王 甡，萬 好，徐 濤 (.山東省青島市中心醫(yī)院泌尿外科，山東 青島 66000;.山東省青市精神衛(wèi)生中心，山東 青島

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術(shù)后急性精神障礙(POCD)是創(chuàng)傷后精神障礙的一種，包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂，其中70%以上為老年患者［1］，引起共患疾病的加重，增加死亡率［2］。既往對(duì)有創(chuàng)手術(shù)研究頗多，為進(jìn)一步探討其影響因素，現(xiàn)對(duì)我科60 歲以上的微創(chuàng)術(shù)后急性精神障礙患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:研究組:選取青島市中心醫(yī)院泌尿外科自2009年1 月～2013 年12 月行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后急性精神障礙者78 例。對(duì)照組:從同期同樣手術(shù)患者中隨機(jī)選取無術(shù)后精神障礙者78 例。既往皆無精神異常病史，無精神病家族史。術(shù)前采用艾森克問卷(EPQ)評(píng)定個(gè)性特征。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國精神病學(xué)會(huì)1987 年版診斷標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)環(huán)境的意識(shí)減退且有轉(zhuǎn)移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降;②至少出現(xiàn)下列2 條:知覺障礙，語言不貫，睡眠清醒節(jié)律失調(diào)，精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)減少;③定向失調(diào)和記憶減退;④臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，有時(shí)1 天之內(nèi)晝夜有波動(dòng)。

1.3 臨床表現(xiàn):有晨輕夜重特點(diǎn)，通常持續(xù)1 天。主要表現(xiàn)有睡眠障礙、意識(shí)障礙、幻覺、妄想。其中意識(shí)障礙常見，多為譫妄?；糜X多為形象生動(dòng)的幻視、幻聽，妄想多為被害妄想，大致分為以精神運(yùn)動(dòng)性興奮為主型66 例(84.6%)，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)、無目的行為、言談不切題等;以精神運(yùn)動(dòng)性抑制為主型12例(15.4%)，表現(xiàn)萎靡、木訥、意志活動(dòng)減少、食欲減退等。病理征陰性，頭顱CT 無明顯異常改變。

1.4 治療方法:予吸氧、營養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。所有患者均經(jīng)?？漆t(yī)生會(huì)診，用舍曲林、艾司西酞普蘭、氟哌啶醇、奧氮平、苯二氮卓類藥物等，配合適當(dāng)心理疏導(dǎo)，癥狀控制好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)、Pearson 相關(guān)性分析及多元逐步回歸分析，界定值為α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后精神障礙出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間:發(fā)生急性精神障礙的時(shí)間為術(shù)后第0.5 ～8 天，平均(2.8±1.3) d，癥狀持續(xù)1 ～4 d，平均(2.1±1.4) d，癥狀完全消失后停藥，隨訪1 ～6 個(gè)月未再發(fā)作。

2.2 兩組年齡比較:有精神障礙者平均年齡(80.24±4.38)歲，無精神障礙者平均年齡(75.61±4.22)歲，有精神障礙者平均年齡明顯高于無精神障礙者(P ＜0.01)。將有精神障礙者按年齡分成60 ～69 歲、70 ～79 歲、80 歲及以上三組，結(jié)果顯示，80歲及以上組老人發(fā)生精神障礙比例最高，達(dá)53.8%。見表1。

表1 不同年齡組精神障礙發(fā)生比例

表2 有精神障礙組與無精神障礙組EPQ 因子分比較(

表2 有精神障礙組與無精神障礙組EPQ 因子分比較(

注:兩組比較，①P ＜0.05，①②P ＜0.01

有精神障礙組(n=78) 無精神障礙組(n=78)P(精神質(zhì))5.71±2.17 4.73±2.38 E(內(nèi)外向) 7.82±1.33① 9.48±1.19 N(神經(jīng)質(zhì)) 9.48±1.82② 7.86±1.63 L(掩飾程度)12.52±1.38 11.67±1.56

2.3 圍手術(shù)期合并癥與術(shù)后精神障礙的關(guān)系:相關(guān)分析表明，糖尿病、高血壓、冠心病與術(shù)后精神障礙不相關(guān)，腦梗死與術(shù)后精神障礙發(fā)生相關(guān)，r=0.398、0.274、0.219、0.592(P ＜0.05)。

2.4 兩組個(gè)性特征比較:有精神障礙者性格偏內(nèi)向，神經(jīng)質(zhì)傾向更明顯，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見表2。

3 討論

術(shù)后精神障礙的發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。高齡、糖尿病、長期服藥、酗酒、感官缺陷、營養(yǎng)不良、心理及環(huán)境因素等是其發(fā)生的易感因素［3－4］，手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中出血和輸血、腦血流灌注降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂以及術(shù)后疼痛等是促發(fā)因素。患者存在的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死與術(shù)后精神障礙有關(guān)［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后精神障礙發(fā)生與年齡密切相關(guān)，年齡越大發(fā)病越高，與Rohan 等的研究中年齡≥75 歲的患者術(shù)后精神障礙的發(fā)病率比60 ～75 歲者高3 倍［6］一致。原因是神經(jīng)細(xì)胞隨年齡增長凋亡增多，接受外界信息的數(shù)量和質(zhì)量減少;腦組織自身的退行性變，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素的含量有所改變;邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑等神經(jīng)核團(tuán)衰老，這一系列因素均使大腦功能降低;手術(shù)過程中又因組織創(chuàng)傷、葡萄糖及藥物代謝障礙、酸堿平衡失調(diào)產(chǎn)生大量的毒性物質(zhì)，作用于大腦產(chǎn)生精神障礙。腦血流灌注的減少是術(shù)后精神障礙發(fā)病的重要因素，且平均動(dòng)脈壓＜50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)與認(rèn)知功能的降低有關(guān)［5］。本研究發(fā)現(xiàn)合并腦梗死與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)，主要是由于原有的腦血流灌注不足、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受限，在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激或低血壓的情況下，更易對(duì)大腦造成損害進(jìn)而產(chǎn)生精神癥狀。

此外，患者的心理狀態(tài)也是不可忽視的因素。無論是否微創(chuàng)，手術(shù)都會(huì)帶來強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng):包括術(shù)前對(duì)疾病、意外事故的心理預(yù)期，手術(shù)及意外帶來的軀體損傷或劇烈疼痛［7］，以及對(duì)疾病、手術(shù)、麻醉的認(rèn)識(shí)心理準(zhǔn)備不足等。情緒不穩(wěn)定，多愁善感的患者精神壓力更大，睡眠－覺醒周期紊亂，容易引發(fā)譫妄狀態(tài)。本研究中出現(xiàn)術(shù)后精神障礙者性格更內(nèi)向、有神經(jīng)質(zhì)傾向也證明了這點(diǎn)。

無論是否微創(chuàng)，手術(shù)對(duì)患者的生理、心理均有明顯影響。術(shù)后精神障礙往往增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致康復(fù)延遲，了解其發(fā)病因素可以采取相應(yīng)預(yù)防措施:對(duì)高齡患者嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，謹(jǐn)慎手術(shù);積極防治可能引起精神障礙的各種軀體疾病，改善心肺功能，控制血糖，糾正酸堿平衡失調(diào)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等，減少術(shù)中或術(shù)后血壓波動(dòng)和缺氧，以免對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害;加強(qiáng)與患者的溝通，幫助患者調(diào)整好心理狀態(tài)，消除思想負(fù)擔(dān)，減少心理應(yīng)激導(dǎo)致精神障礙。

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