張忠奎 劉太華 周舟 王駿 王春梅 唐麗君 何思嫻 張桂禎

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的常見炎性皮膚病，特征性臨床表現(xiàn)為單側(cè)分布的群集丘疹、水皰或血皰，伴明顯神經(jīng)痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹皮疹愈合后遺留的頑固性神經(jīng)性疼痛，發(fā)生率隨著年齡增長而上升，＞60歲者，發(fā)生率約為50%，＞70歲者可達(dá)到75%，常遷延數(shù)月至數(shù)年，是一種頑固難治性疾病，嚴(yán)重影響工作和生活。我科于2012年10月至2014年10月對老年P(guān)HN患者采用普瑞巴林聯(lián)合多塞平窄譜中波紫外線治療，取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院皮膚科門診和住院帶狀皰疹患者124例為研究對象，其中男68例，女56例，年齡60～83歲，平均(66.3±4.3)歲，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)明確帶狀皰疹病史;(2)皮疹愈合后仍有明顯疼痛并持續(xù)＞1月;(3)接受過≥2種止痛藥治療無明確效果;(4)疼痛影響患者生活和睡眠;(5)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)＞5分;(6)肝、腎功能基本正常，近期無心肌梗死病史，無明顯排尿障礙者，病程1～14月。其中頭面部30例、腰腹部49例、胸背部32例、手臂部9例、骶尾部4例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組各62例，觀察組男33例，女29例，平均年齡(67.1±3.2)歲;對照組男35例，女27例，平均年齡(65.4±1.2)歲，2組患者性別、年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者給予多塞平(上海信誼九福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31021425)治療，開始劑量25 mg，根據(jù)病人服藥后的反應(yīng)逐漸加量至疼痛緩解，最大量為每日150 mg。同時配合窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療儀(德國Waldman TL01，波長為310～315 nm)照射，照射距離為20 cm，照射時佩帶好專用防護(hù)眼鏡，面部、外生殖器遮蓋避光。初始劑量為0.3 J/cm2，1次/d，以后根據(jù)有無紅斑反應(yīng)，逐漸遞增10%～20%，以照射部位皮膚出現(xiàn)輕微紅斑為宜，單次最大劑量≤0.6 J/cm2，每次照射時間由儀器自動調(diào)整。照射10次為1個療程。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予普瑞巴林(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字 J20100102)75 mg，口服，2次/d，根據(jù)服藥后患者疼痛緩解程度加以調(diào)整，一般每2～4 d加量1次，每次加75 mg，直至疼痛明顯緩解或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)為止，此時劑量為維持用量。普瑞巴林最大劑量為150 mg，2次/d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 后遺神經(jīng)痛的疼痛評分:采用VAS評分，以10 cm為標(biāo)尺，1 cm代表1分，分10級評判?？偡譃?～10分，0分表示完全無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9分為重度疼痛;10分為疼痛難忍。痊愈:神經(jīng)痛癥狀完全緩解，睡眠(觀察持續(xù)睡眠的時間)恢復(fù)正常，VAS評分下降≥75%;顯效:神經(jīng)痛癥狀明顯緩解，睡眠有所改善，偶有痛醒，VAS評分下降50% ～74%;無效:疼痛癥狀無緩解，睡眠無改善，VAS評分下降＜50%［1］。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù) ×100%。記錄病人治療前、治療后的VAS評分。

1.3.2 生活質(zhì)量評判:采用疾病生活質(zhì)量評分表(QOL)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評分［1］，量表共分為3個維度共18個健康領(lǐng)域合計42個問題，每個指標(biāo)分5個等級，按照健康狀況最好至最差分為1、2、3、4、5分，分值范圍為42～210分;

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對資料t檢驗。2組總有效率之間的比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較(n，%，n=62)

2.2 治療前后2組患者VAS評分比較 治療后，2組VAS評分均較治療前明顯降低(P＜0.05)。治療第2周、第4周觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較(±s，分，n=62)

表2 2組患者治療前后VAS評分比較(±s，分，n=62)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

?

2.3 2組止痛時間和疼痛消失時間比較 觀察組的止痛時間和疼痛消失時間均比對照組短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3 2組患者止痛時間和疼痛消失時間(±s，d，n=62)

表3 2組患者止痛時間和疼痛消失時間(±s，d，n=62)

注:與對照組比較，*P＜0.05

?

2.4 2組患者治療前后睡眠情況比較 2組患者治療后持續(xù)睡眠情況均顯著好轉(zhuǎn)，但觀察組好轉(zhuǎn)更明顯(P＜0.05)。見表4。

2.5 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較 治療后，2組患者生活質(zhì)量均明顯改善。與對照組比較，觀察組治療后心理維度、生理維度、社會適應(yīng)性以及生活質(zhì)量總評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表 5。

表4 2組患者持續(xù)睡眠情況變化表(±s，h，n=62)

表4 2組患者持續(xù)睡眠情況變化表(±s，h，n=62)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

?

表5 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較(±s，分，n=62)

表5 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較(±s，分，n=62)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△△P＜0.01

?

2.6 2組不良反應(yīng)情況比較 觀察組有4例出現(xiàn)輕度頭暈、嗜睡，無明顯的乏力、惡心等不適;對照組有5例出現(xiàn)明顯頭暈、嗜睡。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.4%，對照組為8.0%，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

帶狀皰疹的特征為沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰，在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后均可伴有神經(jīng)痛。如果皮損消退后(通常4周后)神經(jīng)痛持續(xù)存在，則稱為PHN。PHN的發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚。其治療是皮膚科一個棘手的問題，年齡越大，疼痛程度越劇烈，疼痛發(fā)生率越高，持續(xù)時間越長［2-4］，導(dǎo)致病人疼痛難忍，常出現(xiàn)失眠、煩躁不安等精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前治療PHN的方法，主要分為全身療法和局部療法。全身療法主要包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲禶藥及抗驚厥藥、阿片類、非甾體類抗炎藥、NMDA受體拮抗劑，心理療法等［5］;局部療法包括麻醉藥外用，神經(jīng)封閉療法，外科手術(shù)療法，物理療法等。已有應(yīng)用這些方法治療PHN的成功經(jīng)驗［6-8］。我們采用普瑞巴林聯(lián)合多塞平和NB-UVB對老年P(guān)HN進(jìn)行了治療。

普瑞巴林(pregabalin，商品名Lyrica)是抗癲禶藥的一種，但它對神經(jīng)病理性疼痛具有明顯的治療作用，現(xiàn)國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于PHN的治療，獲得較好療效。普瑞巴林治療神經(jīng)病理性疼痛主要是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的I型位α2-δ亞基，減少鈣離子內(nèi)流，從而減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而控制神經(jīng)性疼痛，并有效治療神經(jīng)損傷后的自發(fā)性痛、痛覺過敏和痛覺超敏。

多塞平(doxepin)，又名多慮平，是一種傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants，TCAs)，臨床上主要用于抗抑郁及神經(jīng)官能癥的治療。近年來人們亦用于治療慢性疼痛，如多發(fā)性神經(jīng)炎、頭痛、關(guān)節(jié)痛及神經(jīng)病理性疼痛其治療慢性疼痛的劑量明顯低于發(fā)揮抗抑郁療效所需劑量［9］。黃東祥等［10］應(yīng)用多塞平治療42例PHN，疼痛完全緩解者占90%，主要不良反應(yīng)為口干、口苦。

NB-UVB治療是一種物理療法，NB-UVB可發(fā)出波長為310～315 nm的中波紫外線。該波長的紫外線可部分被表皮組織吸收，因而對皮膚等組織具有顯著的生物學(xué)效應(yīng)?？墒菇M織排除致痛物質(zhì)，痛閾上升，皮膚感覺神經(jīng)的興奮性降低，起到止痛的作用;紫外線能下調(diào)白介素-8(IL-8)、IL-10等細(xì)胞因子，從而發(fā)揮抗病毒、抗感染、改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛和加快組織修復(fù)作用;同時可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，殺滅細(xì)菌或病毒、消炎止痛、促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，從而起到良好的治療和止痛作用［11-12］。

本研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合多塞平和NB-UVB治療老年P(guān)HN取得了明顯療效，疼痛評分，疼痛消失時間，持續(xù)睡眠改善，生活質(zhì)量等方面均有顯著改善，2組治療后的 VAS評分均比治療前明顯降低(P＜0.05)，但觀察組降低更顯著(P＜0.01)。PHN患者由于疼痛難忍而無法入睡，而睡眠質(zhì)量直接影響病情恢復(fù)，多塞平和普瑞巴林有抗焦慮、抗抑郁作用，通過降低疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量，能最大程度減輕患者痛苦。該療法可充分利用各自的治療原理，產(chǎn)生協(xié)同作用，療效顯著、作用迅速、疼痛緩解率明顯提高，大大縮短了PHN的病程，顯著改善了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，安全可靠，具有良好的臨床應(yīng)用價值，是目前治療PHN的有效方法。

總之，PHN發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，對其治療仍有相當(dāng)難度，單一藥物或單一療法能夠獲得一定程度的疼痛緩解甚至完全緩解，但多數(shù)情況下仍然效果不佳，不同藥物和不同治療方式之間的聯(lián)合應(yīng)用，有助于提高療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］朱兆珍，董振航，李金玉，等.積極的護(hù)理干預(yù)對帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者療效及生活質(zhì)量的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(22):2650-2653.

［2］Johnson RW，Dworkin RH.Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia［J］.BMJ，2003，326(7329):748-750.

［3］Johnson RW，Bouassira D，Kassianos G，et al.The impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on quality of life［J］.BMC Med，2010，21(8):37-50.

［4］葛逸平，韓寶義.老年帶狀皰疹69例臨床分析［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，1999，13(6):304-305.

［5］尹婕，田農(nóng)，黃振平.眼部帶狀皰疹的臨床特點及診治探討［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(3):253-256.

［6］趙克洪，譚暢，李揚(yáng).普瑞巴林治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛3例并文獻(xiàn)分析［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2013，27(9):785-787.

［7］汪靜.窄譜中波紫外線光療聯(lián)合泛昔洛韋、胸腺肽治療帶狀皰疹的療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(35):7804-7805.

［8］陳小華，莊志清，葉興榮，等.加巴噴丁聯(lián)合阿米替林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2013，27(12):1018-1022.

［9］姜林凱，楚云超，劉敬平，等.多塞平鎮(zhèn)痛機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9(6):250-251.

［10］黃東祥，李艷.多塞平治療帶狀皰疹后頑固性神經(jīng)痛［J］.中國新藥與臨床雜志，2002，21(12):731-732.

［11］Sigmundsdottir H，Johnston A，Gudjonsson JE，et al.Narrow band-UVB irradiation decreases the production of pro-inflammatory cytokinesby stimulated T cells［J］.Arch Dermatol Res，2005，297(1):39-42.

［12］Nabarawy EE.The use of narrow band ultraviolet light b in the prevention and treatment of postherpetic neuralgia(a pilot study)［J］.Indian J Dermatol，2011，56(1):44-47.