劉春君 徐杰 朱愛華 戴煌 沈翔

人群睡眠障礙發(fā)生率為35% ～40%，隨著年齡增加，其發(fā)生率也不斷增加，老年人高達(dá)50% ～70%，失眠人群中約50%左右為失眠癥。老年人睡眠障礙增加，退行性心臟瓣膜病(DHVD)發(fā)生率也增加，為了解其關(guān)系，作者對(duì)此進(jìn)行臨床研究。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象 2009年1月至2015年1月，選擇有睡眠障礙的老年人276例為睡眠障礙組，男234例，女32例。年齡62～97歲，平均(81±13)歲。另選擇對(duì)照組(無(wú)睡眠障礙老年人)277例，男235例，女32例，年齡63～98歲，平均(81±14)歲。2組中高血壓各有57例，平均收縮壓為(146±16)mmHg和(147±2)mm-Hg;平均舒張壓為(77±9)mmHg和(78±10)mmHg。伴有冠心病者2組各有38例，無(wú)心肌梗死病例。2組均無(wú)風(fēng)濕性心臟瓣膜病、甲亢性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病性心肌病等其他類型的心臟疾病。2組在性別、年齡、血壓水平、基礎(chǔ)疾病方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。睡眠障礙組和對(duì)照組均來(lái)自鎮(zhèn)江、大同、青島等部隊(duì)離休干部休養(yǎng)所，所有研究對(duì)象醫(yī)療體系固定、居住固定。

1.2 方法 本組研究對(duì)象每年均進(jìn)行全面體格檢查，建立病歷檔案，睡眠障礙調(diào)查采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PQSI)量表，由醫(yī)院和干休所衛(wèi)生所醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后發(fā)放和指導(dǎo)填表。心臟彩超檢查由專業(yè)熟練醫(yī)師進(jìn)行，觀察并記錄心臟大小、瓣膜情況等相關(guān)參數(shù)。采用美國(guó)Acuson 128XP/10ART多功能電腦彩色多譜勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 睡眠障礙診斷:參照PQSI量表診斷標(biāo)準(zhǔn)。PQSI量表主要調(diào)查近1月來(lái)的睡眠狀況，包括10個(gè)大項(xiàng)，國(guó)內(nèi)學(xué)者將此精化為7個(gè)項(xiàng)目。總評(píng)分＞7分為睡眠障礙，相關(guān)疾病及分級(jí)參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。

1.3.2 二維多譜勒超聲心動(dòng)圖檢查:檢查項(xiàng)目包括:右室流出道(RVOT)、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑(AO)、左房?jī)?nèi)徑(LA)、室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室后壁厚度(PWT)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVDd);心臟各瓣膜厚度、反射、硬化、鈣化、關(guān)閉、狹窄情況及多譜勒血流變化、心肌收縮力等項(xiàng)目。二維多譜勒超聲心動(dòng)圖診斷DHVD標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)［4-5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用EpiData 3.02軟件包制成的電子問卷及數(shù)據(jù)庫(kù)，將填寫好的紙質(zhì)調(diào)查表錄入數(shù)據(jù)庫(kù)中，采用SAS 8.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組PQSI量表相關(guān)參數(shù)比較 睡眠障礙組各項(xiàng)參數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 2組PQSI量表相關(guān)參數(shù)比較(±s，分)

表1 2組PQSI量表相關(guān)參數(shù)比較(±s，分)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

?

2.2 2組心臟彩超檢查相關(guān)參數(shù)比較 心臟彩超檢查觀察的 RVOT、AO、LA、IVST、LVDd、PWT、RVDd 主要反映DHVD的血液動(dòng)力學(xué)異常對(duì)心臟的影響。睡眠障礙組除了PWT外，其他各指標(biāo)與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 2組心臟彩超檢查相關(guān)參數(shù)比較(±s，mm)

表2 2組心臟彩超檢查相關(guān)參數(shù)比較(±s，mm)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

?

2.3 2組心臟瓣膜超聲改變比較 2組心臟主動(dòng)脈瓣和二尖瓣增厚、反射增強(qiáng)、鈣化、關(guān)閉不全及狹窄的發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或P＜0.01)。DHVD主要改變是在瓣膜上，常以主動(dòng)膜瓣和二尖瓣為主，因此三尖瓣和肺動(dòng)膜瓣常不作為觀察項(xiàng)目。睡眠障礙組符合 DHVD為 197(71.4%)例，對(duì)照組為 101(36.5%)例，睡眠障礙組DHVD發(fā)生率較對(duì)照組顯著增高(P＜0.01)。見表3。

表3 2組心臟瓣膜超聲改變比較(n，%)

3 討論

睡眠障礙和睡眠呼吸障礙(主要是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)是老年人群一個(gè)重要的健康問題，嚴(yán)重干擾了老年患者的生活和休息，并且可引起多種疾病。有關(guān)睡眠呼吸障礙與多器官疾病的關(guān)系已有報(bào)道，但睡眠障礙對(duì)心臟的影響，尤其是與DHVD的關(guān)系研究不多，而DHVD又是老年人的多發(fā)病、常見病，關(guān)于DHVD的病因?qū)W研究雖有較多報(bào)道，但與睡眠障礙關(guān)系的研究也罕有報(bào)道，本研究為此探索拓展了思路［1-2，6-7］。

本研究結(jié)果提示，睡眠障礙組與對(duì)照組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及疾病嚴(yán)重程度的比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組具有可比性。PQSI調(diào)查量表總評(píng)分＞7分為睡眠障礙。睡眠障礙組和對(duì)照組PQSI量表相關(guān)參數(shù)評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或P＜0.01)。睡眠障礙組心臟彩超檢查相關(guān)參數(shù) RVOT、AO、LA、IVST、LVDd、RVDd較對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或P＜0.01)。主動(dòng)脈瓣增厚、反射增強(qiáng)、鈣化、關(guān)閉不全、狹窄，以及二尖瓣增厚、反射增強(qiáng)、鈣化、關(guān)閉不全、狹窄的發(fā)生率，2組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或P＜0.01)。這些心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)的改變是DHVD的特點(diǎn)，也是DHVD引起心律失常、心力衰竭、心肌病和心臟性猝死的主要病理基礎(chǔ)［8］。

DHVD有人稱為老年心臟病，但它的主要改變是在心臟瓣膜上，以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣病變?yōu)橹?，以瓣膜增厚、鈣化為主要依據(jù)。其他瓣膜或瓣環(huán)也可受累，但較少。由于瓣膜和瓣環(huán)退變，可使瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，引起血液動(dòng)力學(xué)改變。并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)、病變的加重，可引起心力衰竭、心律失常和心臟性猝死［8-9］。

本研究睡眠障礙患者DHVD發(fā)生率較對(duì)照組顯著增多，其確切機(jī)制尚不完全清楚。可能與以下因素有關(guān):睡眠障礙者夜間失眠明顯，因睡不著而焦慮、緊張，使夜間血壓增高，正常的晝夜血壓節(jié)律受影響，加重了夜間心臟的負(fù)擔(dān)，未能有效地減輕壓力負(fù)荷，從而加重瓣膜退變;睡眠障礙患者夜間心率增加，較快的心率也可引起心臟結(jié)構(gòu)改變;睡眠障礙而伴隨的焦慮、緊張等心理因素也可能參與心臟結(jié)構(gòu)和瓣膜的退變;睡眠障礙也可導(dǎo)致全身?yè)p害、內(nèi)分泌紊亂，血管活性物質(zhì)分泌異常、細(xì)胞凋亡加快等因素，促進(jìn)DHVD的發(fā)生和發(fā)展。睡眠障礙和睡眠呼吸障礙都是老年人的常見病、多發(fā)病，二者可單獨(dú)發(fā)生或合并存在。睡眠呼吸障礙也可促發(fā)DHVD，積極診治睡眠障礙和睡眠呼吸障礙有可能會(huì)減少和改善 DHVD 的病情［8，10-11］。

［1］慈書平，張希龍，楊宇，等.睡眠與睡眠疾?。跰］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005:85-407.

［2］劉賢臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度和效度研究［J］.中華精神科雜志，1996，29(2):103.

［3］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:205-1994.

［4］姜欏.老年人心瓣膜病及超聲診斷價(jià)值［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1990，9(1):247.

［5］Seo KW，Kim EY，Kim JE，et al.The impact of mitral annular calcification on left ventricular function in nonagenarians［J］.Korean Circ J，2010，40(6):260-265.

［6］曹永生，戴煌，倪竟全，等.老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與多器官疾病關(guān)系的長(zhǎng)期隨訪［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(2):95-98.

［7］慈書平，徐狀.重視老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28(3):179-180.

［8］戴煌，慈書平.退行性心臟瓣膜病的心血管并發(fā)癥［J］.心臟雜志，2006，18(6):552-554.

［9］余楊，吳瑋，彭波.老年退行性心臟瓣膜病診斷中彩色多普勒超聲的應(yīng)用分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(3):184-185.

［10］黃靜，倪竟全，朱愛華，等.老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷技術(shù)研究進(jìn)展［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28(3):183-188.

［11］慈書平，許圣宣，郭俊武，等.老年睡眠呼吸暫停綜合征與多器官疾病關(guān)系研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2003，17(6):303-305.