陳建國，施 煒，張 宇，蘇 星，李 劍，周 海，倪蘭春，周 非，陳 建

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226001）

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)高壓（increased in tracranial pressure）是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征[1]，持續(xù)顱內(nèi)壓增高可引起腦血流量降低，腦組織缺血缺氧及繼發(fā)性腦損害，導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能障礙甚至死亡。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可動(dòng)態(tài)了解患者的顱內(nèi)壓的變化，具有重要的臨床意義。本研究回顧性對(duì)我院2013年1月—2015年3月收治的顱腦手術(shù)55例患者的ICP監(jiān)測及其臨床意義進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 顱腦手術(shù)患者55例，男34例，女21例；年齡17～76歲，平均38±4歲。重型顱腦外傷36例，自發(fā)性腦出血15例，腦腫瘤4例。

1.2 方法

1.2.1 ICP監(jiān)測：采用ICP監(jiān)護(hù)儀（美國強(qiáng)生公司），行有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測，即患者手術(shù)時(shí)行右額前角側(cè)腦室或行腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管，或予硬膜下置管，置管后動(dòng)態(tài)監(jiān)測 ICP。

1.2.2 ICP 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常：ICP＜15mmHg；（2）輕度升高：15mmHg≤ICP＜20mmHg；（3） 中度升高：20mmHg≤ICP≤40mmHg；（4） 重 度 升 高 ：ICP＞40mmHg[1-2]。

1.2.3 治療方法：所有顱腦手術(shù)疾病臨床常規(guī)處理后，行包括心電、血壓監(jiān)測，GCS評(píng)分與生命體征觀察，對(duì) ICP＞20mmHg者，予脫水、利尿劑等治療，若ICP仍繼續(xù)上升且GCS評(píng)分下降者，需及時(shí)復(fù)查頭顱 CT，依據(jù) ICP、GCS評(píng)分、頭顱 CT情況等綜合分析判斷，必要時(shí)手術(shù)。ICP平均監(jiān)測時(shí)間為（7±2）d，病情穩(wěn)定后拔除。

2 結(jié) 果

2.1 ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果 見表1，顱內(nèi)壓中、重增高在第3天的病例較多，經(jīng)采取有關(guān)措施后顱內(nèi)壓增高的病例數(shù)漸少。

表1 依ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果 例

2.2 ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果及處理情況 本組中腦腫瘤切除術(shù)4例，腫瘤切除術(shù)后6h內(nèi)，ICP均波動(dòng)在＜5mmHg，24h后在 5～15mmHg波動(dòng) 3例，1例術(shù)后24h ICP達(dá)28mmHg，患者出現(xiàn)昏迷，術(shù)側(cè)瞳孔散大，即刻查頭顱CT為瘤腔內(nèi)滲血并有輕度水腫，經(jīng)手術(shù)干預(yù)后病情好轉(zhuǎn)。高血壓腦出血15例，均行手術(shù)治療，10例開顱去骨瓣減壓，5例予腦室外引流并行ICP監(jiān)測，ICP波動(dòng)在5～25mmHg，并依ICP的大小調(diào)整脫水劑的劑量。重型顱腦外傷（GCS<8分）手術(shù)36例，術(shù)后31例患者的ICP波動(dòng)在10～30mmHg，術(shù)后復(fù)查頭顱CT未見術(shù)區(qū)及其它部位出血；3例因術(shù)區(qū)再次出血或其它部位出血并經(jīng)復(fù)查頭顱CT證實(shí)，術(shù)后ICP在5h內(nèi)由7mmHg進(jìn)行性增加至40mmHg，經(jīng)及時(shí)再次開顱進(jìn)行血腫清除后好轉(zhuǎn)；2例持續(xù)40mmHg以上，復(fù)查頭顱CT示彌漫性腦腫脹，雖經(jīng)加強(qiáng)脫水等措施仍未見好轉(zhuǎn)而死亡。所有患者的脫水劑的使用依據(jù)ICP的高低，正常顱內(nèi)壓不使用脫水劑，未發(fā)現(xiàn)因過度使用脫水劑而產(chǎn)生腎功能不全的患者。

3 討 論

腦組織、腦脊液和血液3種成份構(gòu)成顱腔內(nèi)容物，其對(duì)顱腔壁上產(chǎn)生的壓力就是顱內(nèi)壓。隨著醫(yī)學(xué)及工程學(xué)等的發(fā)展，ICP監(jiān)測成為神經(jīng)外科臨床觀察的重要指標(biāo)。同時(shí)ICP監(jiān)測方法取得巨大的進(jìn)步，從單一病種向多病種發(fā)展，從間斷監(jiān)測向連續(xù)性監(jiān)測發(fā)展，為早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等提供了重要的方法。過去臨床觀察顱內(nèi)出血的方法有：患者意識(shí)的觀察，經(jīng)驗(yàn)判斷不夠準(zhǔn)確；影像學(xué)檢查：復(fù)查頭顱CT。但I(xiàn)CP較為直接且能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，是較為敏感的指標(biāo)，比一般生命體征和意識(shí)狀態(tài)能更早地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)情況變化為患者的病情變化如顱內(nèi)出血提供早期預(yù)警[3-5]。

成人平臥位時(shí)正常顱內(nèi)壓為7~15mmHg，通常認(rèn)為大于15mmHg為異常，當(dāng)顱內(nèi)壓大于20mmHg時(shí)需采取相應(yīng)的干預(yù)措施來降低。本文根據(jù)患者ICP監(jiān)測結(jié)果，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)的處理。1例腦腫瘤術(shù)后24小時(shí)ICP達(dá)28mmHg，即刻復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)瘤腔內(nèi)滲血并有輕度水腫，經(jīng)再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)。3例重型顱腦外傷患者術(shù)后的顱內(nèi)壓進(jìn)行性增加至40mmHg以上，立即復(fù)查頭顱CT，證實(shí)術(shù)區(qū)再次出血或水腫或其它部位出血，經(jīng)及時(shí)再次開顱進(jìn)行血腫清除后好轉(zhuǎn)2例持續(xù)40mmHg以上，雖經(jīng)加強(qiáng)脫水、再次手術(shù)等措施仍未見好轉(zhuǎn)而死亡。ICP監(jiān)測可避免脫水劑的盲目使用，對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)壓正常的患者可以不用或少用，ICP輕、中度升高的患者依據(jù)脫水劑等干預(yù)措施使用后的變化而調(diào)整，盡可能減少甘露醇的使用。由于ICP監(jiān)測，本組患者未發(fā)現(xiàn)因甘露醇使用導(dǎo)致腎功能不全。

由于臨床癥狀、體征的出現(xiàn)往往遲于顱內(nèi)壓的增高，兩者有一定的時(shí)間差。通過對(duì)顱腦術(shù)后患者的ICP的監(jiān)測，結(jié)合病情的嚴(yán)密觀察，如GCS評(píng)分逐漸下降，雖加強(qiáng)脫水等措施仍未見好轉(zhuǎn)者，需盡快復(fù)查頭顱CT，做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備，及早地對(duì)患者進(jìn)行救治，防止病情進(jìn)一步惡化，盡可能減少繼發(fā)性腦損傷，降低致殘率，提高生存率[2-4]。

[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：188-193.

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