陳雪梅，楊 寧（廣安市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，四川 廣安 638000）

機械通氣支持在危重癥患者的急救中起著至關重要的作用，但其?？蓪е潞粑鼨C相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生。VAP是指應用機械通氣治療48 h后或停用機械通氣48 h內發(fā)生的肺實質炎癥，其可增加患者死亡率，延長住院時間、加重患者的經濟負擔等[1]。為掌握我院VAP發(fā)生的危險因素及病原菌分布情況，為今后進一步預防和治療VAP提供理論依據，筆者對2011年1月－2013年9月我院重癥監(jiān)護室（ICU）發(fā)生VAP患者的臨床資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用病例對照研究（Case-control study）方法，選取2011年1月至2013年9月我院ICU進行機械通氣支持（支持時間＞48 h）的患者共190例，其中男性105例，女性85例；平均年齡（52.3±13.1）歲。

1.2 方法

于機械通氣48 h前、后各采集患者一次痰液，以后每3天采集一次。采用一次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物標本，采集后置于無菌容器中，并于2 h內送檢細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，標本接種于血與麥康凱瓊脂培養(yǎng)基，常規(guī)方法分離；采用VITEK-2微生物鑒定系統(tǒng)鑒定細菌。

1.3 VAP診斷標準[2]

（1）使用機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內X線胸片示:新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影。（2）體征:肺部實變、可聞及濕性啰音。（3）同時具備以下條件之一:外周血白細胞總數＞10.0×109L－1或＜4.0×109L－1；體溫－37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.4 藥敏試驗方法

采用紙片擴散法，操作及結果解釋參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）制定的標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，對發(fā)生VAP的危險因素進行Logistic回歸分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 VAP的發(fā)生率

納入的190例患者中，符合VAP診斷標準的患者92例，發(fā)病率為48.4%。

2.2 VAP發(fā)生的危險因素

對相關因素進行Logistic回歸分析顯示:高齡（＞65歲）、機械通氣時間過長（＞5 d）、使用糖皮質激素、使用制酸藥、留置胃管、多種抗生素合用為VAP發(fā)生的危險因素，見表1。

表1 VAP發(fā)生危險因素的分析Tab 1 Analysis of risk factors for VAP

2.3 病原菌分布

92例VAP患者支氣管分泌物中共分離出病原菌162株，其中≥2株菌混合感染43例，占46.74%。162株病原菌中，革蘭陽性菌39株（24.07%），革蘭陰性桿菌102株（62.96%），真菌21株（12.96%）。病原菌中銅綠假單胞菌29株（17.90%），金黃色葡萄球菌20株（12.35%），肺炎克雷伯菌17株（10.49%），鮑曼不動桿菌12株（7.41%），白色念珠菌10株（6.17%），大腸埃希菌7株（4.32%）。

2.4 病原菌藥敏試驗情況

革蘭陰性菌對第一、二代頭孢菌素及氨芐西林基本耐藥，對第三代頭孢菌素的耐藥也較為常見，并且多重耐藥現象非常嚴重，但對亞胺培南較為敏感。革蘭陽性菌對利福平、萬古霉素較敏感，但對環(huán)丙沙星、青霉素G耐藥性較高。主要革蘭陰性菌、革蘭陽性菌耐藥率分別見表2、表3。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥率（%）Tab 2 Resistance rates of major G－bacteria（%）

表3 主要革蘭陽性菌耐藥率（%）Tab 3 Resistance rates of major G+bacteria（%）

3 討論

VAP是接受機械通氣治療患者常見的并發(fā)癥，文獻[3]報道其發(fā)病率為9%～70%，其也是引起患者死亡的重要原因之一。病原菌的分布及其耐藥性因地區(qū)、醫(yī)院、病因等不同而不同，因此明確某區(qū)域VAP發(fā)生的危險因素、病原菌分布及耐藥情況有利于臨床工作者更好地預防和治療VAP。

本研究發(fā)現，VAP的發(fā)病率為48.4%，進一步分析顯示:高齡（＞65歲）、機械通氣時間過長（＞5 d）、使用糖皮質激素、使用制酸藥物、留置胃管及多種抗生素合用為其發(fā)生的高危因素，與其他研究報道相符[3-5]。高齡以及使用糖皮質激素治療的患者免疫功能低下，因而容易發(fā)生VAP。機械通氣時間過長導致VAP發(fā)生的可能原因有:氣管插管越過了鼻腔、咽喉部等重要屏障，削弱了咳嗽等人體保護性反射；持續(xù)機械通氣，導致纖毛運動減弱，局部防御功能下降；同時氣管氣囊上分泌物滯留增加，插管表面及氣囊周圍的微生物脫落，增加了肺部感染機會[6]。ICU患者因無法進食，往往留置鼻胃管并進行腸內營養(yǎng)支持，鼻胃管不僅會抑制患者的吞咽功能，使口咽部分泌物滯留，而且容易導致胃內細菌沿著胃管壁上行感染[7]。腸內營養(yǎng)支持有助于改善患者營養(yǎng)狀況，保護胃黏膜的屏障功能，但營養(yǎng)液的注入也增加了患者胃食管反流、誤吸的風險，同時制酸藥物抑制了胃酸的分泌，胃內pH值升高，胃液殺菌效果下降，導致胃內細菌大量定植。多種抗生素的聯(lián)合使用雖然可以殺滅敏感菌株，但也可能會導致多重耐藥菌株的產生和二重感染的發(fā)生。

病原菌培養(yǎng)結果表明，162株檢出病原菌中，以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性菌，最后為真菌。文獻[8]報道，革蘭陰性菌感染是VAP發(fā)生的高危因素。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等。銅綠假單胞菌為條件致病菌，在人體皮膚、腸道、呼吸道及醫(yī)院環(huán)境（呼吸機、濕化瓶及醫(yī)護人員的手部）中廣泛存在，容易引起外源性醫(yī)院感染的發(fā)生。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，其余依次為表皮葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌。金黃色葡萄球菌在環(huán)境中亦廣泛存在，除引起內源性感染外，更重要的是引起外源性感染。藥敏試驗結果顯示，所有革蘭陰性菌對第三代頭孢菌素的耐藥率均超過75%，銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率為37.93%，更值得引起重視的是其對亞胺培南的耐藥率已高達100%。但除銅綠假單胞菌對其耐藥性較高以外，亞胺培南仍是最敏感的抗菌藥物之一。本研究發(fā)現革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌除對萬古霉素、利福平敏感外，對氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素耐藥性均超過60%。屎腸球菌及糞腸球菌也呈現多重耐藥。文獻[9]報道，革蘭陽性菌多重耐藥菌株的出現與ICU大量使用廣譜抗菌藥物有關。目前較多的研究顯示，萬古霉素仍是革蘭陰性菌感染的首選治療藥物。近年來，真菌感染有上升的趨勢，其感染多是在已有細菌感染的基礎上發(fā)生，以白色念珠菌感染較常見。

如何預防VAP已成為ICU工作中的重點和難點，對高齡患者加強監(jiān)護，提高其免疫力；合理使用激素類藥物；盡量縮短機械通氣支持的時間，做好撤機計劃；留置胃管及進行腸內營養(yǎng)支持的患者，抬高其床頭、做好口腔清潔[10]；醫(yī)護人員在日常操作中嚴格遵循無菌原則，做好手部衛(wèi)生，合理使用抗菌藥物等措施可降低VAP的發(fā)生率。

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