賀焱林，黃永紅，凌 旭，阿旺晉美，謝 剛，宋 俊，李盛輝

西藏地區(qū)高寒缺氧，地域廣闊，基層醫(yī)療條件差。由于高原地區(qū)特殊的地理環(huán)境和自然因素，尤其基層產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對(duì)先天性髖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)，往往錯(cuò)過早期診斷和早期治療最佳時(shí)機(jī)。雖然沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但通過我院與西藏自治區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)聯(lián)合開展西藏地區(qū)先天性髖關(guān)節(jié)脫位篩查活動(dòng)以及我院組織巡診發(fā)現(xiàn)的患者統(tǒng)計(jì)，總體感覺西藏發(fā)病率較全國(guó)平均水平（0.39%）高，而且患兒普遍被確診較晚，畸形較嚴(yán)重，錯(cuò)失保守治療時(shí)機(jī)，治療難度大。我科2011年5月～2014年12月共收治16例先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者，均采用Salter截骨[1]及股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)治療，取得較好的療效，對(duì)于改善患兒的患肢功能、提高生活質(zhì)量、預(yù)防重度殘疾起到一定的積極作用，現(xiàn)將治療中的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組男性5例8髖，女性11例14髖，年齡3～7歲，平均4.3歲；X線片髖臼指數(shù)30～50°，股骨頸前傾角 30～90°，頸干角 135～155°，均為初次入院，入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查、充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、積極術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法 本組16例均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，采用全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部及下肢適當(dāng)墊高，常規(guī)消毒、鋪巾。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)S～P切口，切口遠(yuǎn)端略延伸向大腿外側(cè)，長(zhǎng)約15 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)；沿闊筋膜張肌與縫匠肌肌間隙進(jìn)入，游離縫匠肌，于髂前上棘下約1 cm處切斷縫匠肌，顯露并游離股直??；于髂前下棘下約1 cm處切斷股直肌，顯露關(guān)節(jié)囊，作“U”形瓣切開關(guān)節(jié)囊，切除圓韌帶，尋找真臼；清理真髖臼內(nèi)軟組織，復(fù)位股骨頭。切開髂嵴骨膜，剝離子鈍性分離，顯露髂骨內(nèi)外板至坐骨大切跡，紗布填塞止血。沿股外側(cè)肌及股中間肌間隙進(jìn)入，顯露股骨，剝離子剝除骨膜，于粗隆下約1 cm截?cái)喙晒?，并將股骨短縮約1.5 cm（一般不超過2 cm均可將股骨頭復(fù)位至髖臼內(nèi)），股骨截骨端髓腔用明膠海綿填塞止血。于坐骨大切跡往髂前上下棘之間方向截?cái)圜墓牵瑢Ⅶ墓沁h(yuǎn)端向前外下方向推移，截?cái)嘀晒嵌武彸扇切喂菈K后填塞于髂骨遠(yuǎn)近端之間，鉆入兩枚克氏針固定髂骨及股骨段，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，復(fù)位股骨遠(yuǎn)近端，并將遠(yuǎn)端外旋約15～20°；4孔鈦重建板置于股骨前側(cè)，依次鉆孔、測(cè)深后，擰入長(zhǎng)短合適4枚螺釘固定；C臂X線機(jī)透視下見髖關(guān)節(jié)已復(fù)位，髂骨截骨斷端對(duì)位對(duì)線可，髖臼指數(shù)約30°，沈通線連續(xù)，股骨截骨端對(duì)位對(duì)線可后，屈膝、髖外展、屈曲、內(nèi)旋位重疊縫合，適當(dāng)緊縮關(guān)節(jié)囊。生理鹽水反復(fù)沖洗，見無明顯活動(dòng)性出血后，放置負(fù)壓引流管，依次縫合股直肌及縫匠??；逐層縫合關(guān)閉傷口，無菌敷料包扎，術(shù)后用髖人字石膏固定，患肢 15~20°內(nèi)旋、30°外展、踝關(guān)節(jié)固定于功能位，傷口處石膏予開窗以利后期換藥、拔管。

1.3 圍手術(shù)期處理 入院后完善術(shù)前檢查、請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，積極術(shù)前備血，根據(jù)術(shù)中情況決定術(shù)后是否使用抗生素。術(shù)后24~48 h拔除引流管，8~12 w后視復(fù)查結(jié)果決定是否拆除石膏及指導(dǎo)患肢功能鍛煉；以后定期復(fù)查，了解股骨頭及髖臼發(fā)育情況，視截骨骨折端愈合情況取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組16例均手術(shù)順利，術(shù)后傷口一期愈合，術(shù)后X線片提示髂骨及股骨截骨端骨折對(duì)位對(duì)線可，髖臼指數(shù)約30°，Perkin方格喙?fàn)钔黄鹪趦?nèi)下象限，Shenton線連續(xù)。16例均獲隨訪，隨訪2~36個(gè)月，平均18個(gè)月，按周永德等[2]先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后療效評(píng)定：優(yōu)12例18髖，良1例1髖，差3例3髖。典型病例術(shù)前及術(shù)后X線表現(xiàn)見圖1。

3 討論

3.1 高原先天性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率較高原因分析

先天性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病原因尚未完全闡明，研究表明它可能與遺傳因素、原發(fā)性髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、機(jī)械牽拉等因素有關(guān)。高原地區(qū)先天性髖關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為常見，因高原地區(qū)高寒缺氧，尤其在牧區(qū)，年平均氣溫低，患兒在學(xué)步前，長(zhǎng)期襁褓包裹極為普遍，因機(jī)械外力作用致雙側(cè)髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于過度內(nèi)收位，加之牧區(qū)醫(yī)療條件較差，患兒出生時(shí)機(jī)械牽拉等因素，高原地區(qū)先天性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率較平原地區(qū)高或更多與此相關(guān)。同時(shí)許多先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒早期學(xué)步時(shí)，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)后未能引起重視，對(duì)于此病難以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，使得許多患兒錯(cuò)過早期手法復(fù)位及蛙式石膏外固定等保守治療時(shí)機(jī)。

3.2 高原開展先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)的難點(diǎn)及需注意的問題 高原地區(qū)高寒缺氧，先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)過程中需全身麻醉，對(duì)手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師都是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。同時(shí)我院在高原地區(qū)率先開展先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)，對(duì)于高原地區(qū)開展此類手術(shù)可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)有限，種種因素都無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。因此，我們?cè)谛g(shù)前均進(jìn)行充分術(shù)前評(píng)估，包括積極術(shù)前備血、請(qǐng)麻醉科有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、必要時(shí)全院會(huì)診，同時(shí)在手術(shù)過程中盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血等措施，盡可能確保手術(shù)安全。

3.3 Salter截骨聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)治療方法的優(yōu)點(diǎn) （1）先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，大部分髖臼及股骨頭發(fā)育不良，且合并髖臼方向異常，髖臼不能完好包納股骨頭。Salter截骨術(shù)中截?cái)圜墓呛螅瑢Ⅲy臼向前外下方推移，使得髖臼能更好地包納股骨頭，恢復(fù)股骨頭、髖臼的同心圓結(jié)構(gòu)，減輕復(fù)位后股骨頭壓力，減少股骨頭壞死及術(shù)后再脫位發(fā)生率。同時(shí)通過股骨頭與髖臼之間的應(yīng)力，可以進(jìn)一步刺激髖臼及股骨頭發(fā)育。解放軍總醫(yī)院對(duì)1975~2001年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)表明，Salter截骨手術(shù)占全部髖脫位手術(shù)的44.2%，為第1位選擇的手術(shù)方法[3]。（2）從我科16例手術(shù)中體會(huì)，Salter截骨聯(lián)合股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)于糾正前傾角、頸干角，防止術(shù)后再脫位至關(guān)重要。前傾角的大小與術(shù)后再脫位有密切關(guān)系，前傾角較大時(shí)，下肢必須極度內(nèi)旋，才能使股骨頭保持在髖臼內(nèi)，否則有脫位危險(xiǎn)[4-5]。在術(shù)中如果復(fù)位髖關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)張力過大，在充分進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍軟組織松解的同時(shí)，需進(jìn)行股骨短縮截骨，以減少?gòu)?fù)位后股骨頭受壓，防止股骨頭壞死，同時(shí)將股骨遠(yuǎn)端適度外旋。我科經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是：根據(jù)術(shù)前測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度，一般截骨長(zhǎng)度<2 cm，通常1.5 cm即可，外旋15~20°，便可達(dá)到減少?gòu)?fù)位后股骨頭壓力過高以及下肢過度外旋或者內(nèi)旋，同時(shí)股骨頭可以較易復(fù)入髖臼內(nèi)，也可避免術(shù)后患肢出現(xiàn)嚴(yán)重短縮的問題。（3）在股骨粗隆下截?cái)喙晒呛?，先從股骨干上截?.5～2 cm柱狀骨段，股骨截骨端髓腔用明膠海綿填塞止血，然后用小擺鋸將柱狀骨段鋸成三角形，將三角形骨段填塞于髂骨截骨斷端之間，此方法優(yōu)點(diǎn)在術(shù)中先行處理股骨時(shí)，明膠海綿填塞截骨端骨髓腔能避免增加髓腔出血量，同時(shí)能避免取髂骨。依據(jù)本組16例隨訪結(jié)果，取股骨截骨段植入髂骨截骨面之間，同樣能起到取髂骨植骨的效果。

圖1 先天性關(guān)節(jié)脫位典型病例手術(shù)前及術(shù)后X線表現(xiàn)

3.4 治療中需注意的問題 （1）Salter截骨通常適用于18個(gè)月～6歲，髖臼指數(shù)較大需要行Salter截骨患兒[3]。我科患兒年齡放寬到7歲，從結(jié)果看，7歲仍能達(dá)到預(yù)期效果。但年齡再大由于髖臼發(fā)育不好，頭臼匹配度低，需做更復(fù)雜的髖臼截骨 （成人保髖手術(shù)）。小于此年齡段可以采取其他更簡(jiǎn)單治療方法（如保守治療、單純股骨截骨+復(fù)位手術(shù)等），大于此年齡段可采用髖臼內(nèi)移截骨、骨盆三骨聯(lián)合截骨等手術(shù)，但治療效果較差。（2）術(shù)中截?cái)圜墓呛?，將截骨遠(yuǎn)端向前、外、下方推移過程中，應(yīng)避免截骨端后方張開，因?yàn)榻毓嵌撕蠓綇堥_后，截骨端近端會(huì)整體上移，髖臼指數(shù)會(huì)被抵消一部分，在截骨斷端張開后截骨面之間應(yīng)呈“＜”形狀，在截骨斷面之間植入三角形骨塊后，鉆入克氏針固定過程中，截骨端后方極易張開。術(shù)中進(jìn)針同時(shí)，應(yīng)密切觀察髂骨截骨斷端后方是否保持嚴(yán)密接觸，才能保證糾正髖臼指數(shù)確切，改變髖臼指數(shù)明顯。（3）適當(dāng)緊縮及嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，對(duì)于預(yù)防術(shù)后再次脫位十分重要。關(guān)節(jié)囊切口的設(shè)計(jì)與緊縮方法會(huì)直接影響股骨頭血運(yùn)以及術(shù)后是否會(huì)發(fā)生再次脫位可能。我科均采用以髖臼前上緣為基底，作“U”形切開，作“U”形加強(qiáng)瓣，縫合關(guān)節(jié)囊后將瓣加強(qiáng)縫合于關(guān)節(jié)囊前上方，使關(guān)節(jié)囊緊縮且較牢固。

總之，在高原地區(qū)開展先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度較平原地區(qū)更大。應(yīng)用Salter截骨聯(lián)合股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、術(shù)后輔助應(yīng)用髖人字石膏固定8～12 w等方法治療7歲以下患兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位，可有效改善患肢功能，提高患兒生活質(zhì)量，預(yù)防重度殘疾，取得較為滿意的效果。

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