彭 盼 楊曉文

1.山西省人民醫(yī)院信息管理處，太原 030012；2.山西省人民醫(yī)院感染管理科，太原 030012

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的逐步完善，電子病歷正悄然取代著紙質(zhì)病歷[1]，這一舉措在有效地提高醫(yī)務(wù)工作人員工作效率的同時也帶來了一些弊端，如一些醫(yī)院將更多精力放在如何縮短平均住院天數(shù)和加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)的問題上，而忽視病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，有的未認真落實病歷書寫的規(guī)章制度、有的對病案質(zhì)量的管理措施不力[2]、更有甚者一些醫(yī)師對患者個體化病情不加思考，濫用病例模板，嚴重拷貝，有時甚至張冠李戴，導(dǎo)致多天病程記錄雷同等嚴重質(zhì)量問題，為病案質(zhì)量安全留下了諸多隱患，因此，采用科學(xué)有效的質(zhì)控方法保證病案質(zhì)量越來越受到關(guān)注[3]，本研究通過比較不同質(zhì)控方法對病案質(zhì)量效果的影響，為病案質(zhì)量提供一種切實有效的質(zhì)控方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于調(diào)查醫(yī)院于2013年2月病歷質(zhì)控方法由原來的終末質(zhì)控改為聯(lián)合質(zhì)控，因此本研究采用單純隨機抽樣的方法，按時間順序從病案室隨機抽取了2013年2月之前歸檔的病歷100份納入終末質(zhì)控組，抽取2013年2月至2014年4月歸檔的病歷100份納入聯(lián)合質(zhì)控組，抽取2014年4月間未歸檔的運行病歷100份納入環(huán)節(jié)質(zhì)控組。

1.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

比較各組病歷缺陷發(fā)生率及甲級病案率。按照評分標(biāo)準，對病案書寫質(zhì)量判定，總分為100分，90分以上為甲級病案[4]，甲級病案占所有病案的百分比為甲級病案率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各質(zhì)控組病歷缺陷發(fā)生率的比較

在“病案首頁填寫不完整或有誤”方面，3組的歷缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.886，P=0.032），其中聯(lián)合質(zhì)控組的病歷缺陷發(fā)生率低于環(huán)節(jié)質(zhì)控組（χ2=6.945，P=0.008），其余各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在“病程記錄大量復(fù)制粘貼”方面，3 組的歷缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.432，P=0.002），其中聯(lián)合質(zhì)控組的病歷缺陷發(fā)生率低于終末質(zhì)控組（χ2=10.976，P=0.001），其余各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在“簽字未簽”方面，3 組的病歷缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.143，P=0.028），其中聯(lián)合質(zhì)控組的病歷缺陷發(fā)生率低于終末質(zhì)控組（χ2=5.128，P=0.024），其余各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 各質(zhì)控組病歷缺陷發(fā)生率的比較

2.2 各質(zhì)控組甲級病案率的比較

3組的甲級病案率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.447，P=0.024），其中聯(lián)合質(zhì)控組的甲級病案率高于終末質(zhì)控組（χ2=7.792，P=0.005）、環(huán)節(jié)質(zhì)控組（χ2=4.688，P=0.03），其余各組間的甲級病案率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表2 各質(zhì)控組甲級病案率的比較

3 討論

由表1結(jié)果可知，在質(zhì)控過程中發(fā)生的“病案首頁填寫不完整或有誤”“病程記錄大量復(fù)制粘貼”“簽字未簽”等病案缺陷問題，采用聯(lián)合質(zhì)控可以明顯降低病案質(zhì)量缺陷的發(fā)生率。

聯(lián)合質(zhì)量控制（全程質(zhì)量控制）是指將環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與終末質(zhì)量控制兩種方法結(jié)合起來，由臨床醫(yī)師與病案專職質(zhì)控人員在病案書寫過程中進行獨立審核、相互糾錯，從而保證病案質(zhì)量的方法。

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是指患者從入院后就納入動態(tài)管理，病案信息生成環(huán)節(jié)[5]。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制即對每個環(huán)節(jié)的監(jiān)控，其主要由臨床醫(yī)師和醫(yī)務(wù)處病案專職人員完成。對于“病案首頁填寫不完整或有誤”問題，聯(lián)合質(zhì)控組優(yōu)于環(huán)節(jié)質(zhì)控組，這是因為首頁中一些項目如患者出院轉(zhuǎn)歸情況，是否發(fā)生院內(nèi)感染等項目只能在患者出院當(dāng)天記錄并打印，而環(huán)節(jié)質(zhì)控由于其過程性監(jiān)測的特點不能及時審核，即使依靠科室人員對歸檔病歷進行二次復(fù)審，仍難以較好地保證病案質(zhì)量，因此，采用單純的環(huán)節(jié)質(zhì)控難以較好地提高臨床科室對于病案質(zhì)量的整體性把握能力[6]。

終末質(zhì)量控制是指在病歷歸檔后（回到病案室），由專職質(zhì)控人員對病案進行質(zhì)量控制。對于“病程記錄大量復(fù)制粘貼”“簽字未簽”問題，聯(lián)合質(zhì)控組優(yōu)于終末質(zhì)控組，究其原因主要是上述兩種問題主要發(fā)生在病歷書寫過程中，若放到終末進行質(zhì)控?zé)o疑會延長病案歸檔時間、增加醫(yī)生工作負擔(dān)，不利于病案質(zhì)量的持續(xù)性改進。對于“各種主觀記錄的時限未達標(biāo)”問題，由于終末質(zhì)控僅在病案歸檔后審核，因而不能對各種記錄時限進行監(jiān)控，督促醫(yī)生及時完成。

甲級病案率是醫(yī)院等級評審中病案質(zhì)量考核的重要指標(biāo)。表2結(jié)果顯示，聯(lián)合質(zhì)控組的甲級病案率高于環(huán)節(jié)質(zhì)控組、終末質(zhì)控組。

綜上所述，聯(lián)合質(zhì)量控制不但降低了病案相關(guān)缺陷問題的發(fā)生率，而且提高了病案的甲級病案率，它將病案專職人員與臨床醫(yī)師結(jié)合起來，綜合兩者優(yōu)勢，使病案處于實時監(jiān)控中，為緩解醫(yī)患矛盾，保障醫(yī)療環(huán)境安全奠定了堅實的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)。

那么，如何才能更好地實施聯(lián)合質(zhì)量控制，作者認為可以從如下幾方面做起：①完善病案制度，規(guī)范病案管理；②落實獎懲制度[7]；③狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)控，終末質(zhì)控減少病案返修；④舉辦崗前培訓(xùn)講座及病案展評活動，提高病案質(zhì)量；⑤不斷改進電子病案質(zhì)量控制系統(tǒng)[8]，加大篩查力度。

病案質(zhì)量內(nèi)容涵蓋大部分醫(yī)院質(zhì)量和管理，如診療水平、合理用藥、規(guī)范化管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、合理收費、醫(yī)療安全、醫(yī)療隱患、醫(yī)療保險等，抓好病案質(zhì)量成為了保障醫(yī)療活動和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[9]，而且其質(zhì)量的好壞，也間接反映了醫(yī)院的管理水平，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，責(zé)任心和工作態(tài)度[10]，因此，要提高病案質(zhì)量，應(yīng)建立起一個長期、科學(xué)、有效的實時監(jiān)控機制[11]，只有這樣，才能保證醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高，而加強病歷質(zhì)量控制全程管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分[12]。

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