郭旭君 王健 朱閔敏

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·論著·

深圳市南山區(qū)流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理六年結(jié)果分析

郭旭君 王健 朱閔敏

結(jié)核, 肺/預(yù)防和控制； 疾病管理； 病人轉(zhuǎn)診； 居住流動性; 深圳市

隨著中國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和綜合實(shí)力的不斷提升，人口從農(nóng)村向城市流動的趨勢也日益明顯。流動人口由于工作和居住環(huán)境不佳、經(jīng)濟(jì)狀況較差、衛(wèi)生意識欠缺等多方面原因，結(jié)核分枝桿菌感染率、結(jié)核病發(fā)病率均較高，易對城市造成輸入性疫情[1-2]；而且流動人口肺結(jié)核患者在治療過程中往往由于工作原因，從一個(gè)城市遷徙至另一個(gè)城市，容易中斷治療而導(dǎo)致治療失敗或耐藥[3]，對治療和管理帶來極大挑戰(zhàn)，成為中國結(jié)核病控制的難點(diǎn)和瓶頸[4]。2006年初，第五輪中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目流動人口子項(xiàng)目首次提出跨區(qū)域管理概念，通過不同地區(qū)之間的配合使療程中變更治療地的肺結(jié)核患者能夠延續(xù)原方案完成治療。深圳市南山區(qū)作為項(xiàng)目首批覆蓋地區(qū)之一，從2007年10月開始實(shí)施流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理工作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善流程，采用多種措施對這部分患者進(jìn)行管理。本研究通過對深圳市南山區(qū)流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理實(shí)施6年的結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)并分析不足，為今后該項(xiàng)工作的順利開展提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

跨區(qū)域肺結(jié)核患者是指已經(jīng)登記的肺結(jié)核患者在治療過程中，由某一個(gè)縣(區(qū))轉(zhuǎn)到另一個(gè)縣(區(qū))，不能在原登記縣(區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)繼續(xù)接受治療管理的肺結(jié)核患者[5]。本研究將深圳市南山區(qū)2007年10月1日至2013年9月30日轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入的流動人口肺結(jié)核患者作為研究對象。此處流動人口是指在本市范圍內(nèi)暫住3個(gè)月以上或者期望居住3個(gè)月以上的非本市戶籍人口，排除旅游、探親、參軍等情形；在本市各鎮(zhèn)之間流動不屬于流動人口[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純的結(jié)核性胸膜炎患者；(2)由深圳市內(nèi)其他區(qū)之間轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入的患者；(3)轉(zhuǎn)出后返回治療的患者；(4)轉(zhuǎn)到本地或外地綜合醫(yī)院治療的患者。2007年10月1日至2013年9月30日深圳市南山區(qū)轉(zhuǎn)出符合上述條件的流動人口肺結(jié)核患者480例，轉(zhuǎn)入患者40例，同期登記流動人口肺結(jié)核患者3173例。

二、資料來源

患者的信息反饋情況、到位情況、轉(zhuǎn)入地管理方式和后續(xù)治療管理結(jié)果通過轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的“肺結(jié)核患者到位情況反饋單”、“肺結(jié)核患者治療信息反饋單”和結(jié)核病管理信息系統(tǒng) “患者轉(zhuǎn)出管理”模塊中的“患者到位反饋單” 及“患者病案管理模塊”及電話追蹤獲知。

三、方法

對轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入患者的管理方法在執(zhí)行《全國跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序(試行)》[5]的規(guī)定基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用以下措施進(jìn)行管理。

(一)專人管理，定期考核

跨區(qū)域管理工作中的專報(bào)系統(tǒng)操作、電話溝通、信息記錄、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等工作由專人負(fù)責(zé)，信息反饋率、到位率等指標(biāo)納入季度和年終考核內(nèi)容。

(二)強(qiáng)化對患者的首診宣傳教育

1. 加強(qiáng)重視：確診后首次宣傳教育(簡稱“宣教”)時(shí)告知患者堅(jiān)持本地連續(xù)治療的重要性，如需要離開本地或變更聯(lián)系方式應(yīng)及時(shí)報(bào)告督導(dǎo)醫(yī)生，宣教時(shí)間不少于10 min。

2. 簽字承諾：將宣教內(nèi)容編輯制作《跨區(qū)域轉(zhuǎn)診溫馨告知書》一式兩份發(fā)給患者并要求患者簽字，一份患者保留，一份轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)保留。

3. 留取聯(lián)系方式：留取患者戶籍地詳細(xì)地址和至少2位聯(lián)絡(luò)人的聯(lián)系方式。

(三)提供全程電話跟蹤管理服務(wù)

1. 保障聯(lián)系：轉(zhuǎn)出患者辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)時(shí)再次對患者強(qiáng)調(diào)與轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)督導(dǎo)醫(yī)生保持密切聯(lián)系，勸導(dǎo)患者及時(shí)到轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，并更新患者在轉(zhuǎn)入地時(shí)的聯(lián)系方式。

2. 預(yù)估到位時(shí)間，提供針對性跟蹤管理：根據(jù)患者攜帶藥品數(shù)量估計(jì)到位需花費(fèi)的時(shí)間，對于預(yù)計(jì)時(shí)間內(nèi)未到位就診或到位后不能堅(jiān)持治療的患者及時(shí)電話聯(lián)系了解情況、提供幫助。

(四)多途徑與轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)保持密切溝通

1. 多途徑獲取聯(lián)系方式：通過《全國結(jié)防機(jī)構(gòu)通訊錄》、結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中病案轉(zhuǎn)出時(shí)的內(nèi)置信息、中國結(jié)核網(wǎng)中的“結(jié)防網(wǎng)絡(luò)”版塊和當(dāng)?shù)?14聲訊臺獲取轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的正確聯(lián)系方式，如仍無法取得聯(lián)系則通過以上方式獲得其上級結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式后通過上級聯(lián)系轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)。

2. 保持密切溝通：在轉(zhuǎn)出患者到位前聯(lián)系轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)，提醒其注意患者到位、及時(shí)反饋信息并勸導(dǎo)其對到位患者進(jìn)行代管；對于轉(zhuǎn)出后預(yù)計(jì)時(shí)間內(nèi)未到位就診的患者及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)同追訪；及時(shí)聯(lián)系代管患者的轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)反饋痰涂片檢查、治療轉(zhuǎn)歸等信息。對已到位的轉(zhuǎn)入患者如結(jié)核病管理信息系統(tǒng)尚未接到該患者的轉(zhuǎn)出單，則及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)填寫轉(zhuǎn)出單。

3. 幫助克服專報(bào)系統(tǒng)操作障礙：通過QQ、電子郵件等工具的“截圖”功能幫助克服轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)代管人員的專報(bào)系統(tǒng)操作障礙。

(五)建立轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)代管激勵機(jī)制

對代管患者的轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)按照全球基金結(jié)核病項(xiàng)目流動人口子項(xiàng)目規(guī)定的金額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放管理費(fèi)。

(六)通過上級部門協(xié)調(diào)跨區(qū)域管理事務(wù)

對于拒絕代管到位患者或反饋治療信息的轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)經(jīng)勸說無果后，及時(shí)聯(lián)系該機(jī)構(gòu)上一級結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決并監(jiān)督工作的執(zhí)行。

四、評價(jià)指標(biāo)計(jì)算公式

信息反饋率=轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)反饋到位情況、管理方式、痰檢、治療轉(zhuǎn)歸等信息完整的轉(zhuǎn)出患者數(shù)/轉(zhuǎn)出患者總數(shù)×100%；到位率=到達(dá)轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)繼續(xù)就診治療的轉(zhuǎn)出患者數(shù)/轉(zhuǎn)出患者總數(shù)×100%；代管率=轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)代管的轉(zhuǎn)出患者數(shù)/轉(zhuǎn)出患者總數(shù)×100%；重新登記率=轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)重新登記的轉(zhuǎn)出患者數(shù)/轉(zhuǎn)出患者總數(shù)×100%；成功治療率=(轉(zhuǎn)出到位后被轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)代管并治愈+完成療程的患者數(shù))/轉(zhuǎn)出患者總數(shù)×100%；丟失率=轉(zhuǎn)出后治療轉(zhuǎn)歸判定為丟失的患者數(shù)/轉(zhuǎn)出患者總數(shù)×100%；失敗率=轉(zhuǎn)出后治療轉(zhuǎn)歸判定為失敗的患者數(shù)/轉(zhuǎn)出患者總數(shù)×100%；其他率=轉(zhuǎn)出后治療轉(zhuǎn)歸判定為其他的患者數(shù)/轉(zhuǎn)出患者總數(shù)×100%。代管率+重新登記率=到位率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0、Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢進(jìn)行分析，并對不同年份各指標(biāo)的差異用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

如表1所示，2007年10月1日至2013年9月30日共轉(zhuǎn)出流動人口肺結(jié)核患者480例，轉(zhuǎn)入40例，分別占總登記流動人口肺結(jié)核患者數(shù)的15.13%(480/3173)和1.26%(40/3173)。如表2所示，南山區(qū)轉(zhuǎn)出患者分別轉(zhuǎn)入全國27個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，其中轉(zhuǎn)入湖北、湖南、廣東的患者最多，分別為73例(15.21%)、73例(15.21%)和71例(14.79%)；南山區(qū)轉(zhuǎn)入患者分別來自全國14個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，其中轉(zhuǎn)出地為湖北、廣東、湖南的患者最多，分別為10例(25.00%)、6例(15.00%)和5例(12.50%)。

二、信息反饋情況

表1 2007年10月至2013年9月深圳市南山區(qū)流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理基本情況

注 “-”代表此處無意義

表2 2007年10月至2013年9月深圳市南山區(qū)流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入情況

圖1 2007年10月至2013年9月深圳市南山區(qū)轉(zhuǎn)出流動人口肺結(jié)核患者信息反饋和到位情況

三、到位情況

四、轉(zhuǎn)入地管理方式

五、治療轉(zhuǎn)歸情況

2008年10月1日至2013年9月30日轉(zhuǎn)入患者成功治療率為90.00%(36/40)，丟失率和失敗率均為5.00%(2/40)，無其他的治療轉(zhuǎn)歸判定。

討 論

從2006年初第五輪中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目流動人口子項(xiàng)目首次提出跨區(qū)域管理概念，到2009年中國疾病預(yù)防控制中心頒布《全國跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序(試行)》[5]，流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理工作已在國內(nèi)絕大部分地區(qū)先后開展并逐漸規(guī)范，對肺結(jié)核疫情的控制起到重要作用[7]。深圳市南山區(qū)作為全球基金項(xiàng)目地區(qū)之一，迄今已開展該項(xiàng)工作6年有余，與全國27個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)相互合作，為500余例變更治療地點(diǎn)的肺結(jié)核患者落實(shí)后續(xù)治療管理。

表3 2007年10月至2013年9月深圳市南山區(qū)轉(zhuǎn)出流動人口肺結(jié)核患者代管率與重新登記率

表4 2007年10月至2013年9月深圳市南山區(qū)轉(zhuǎn)出流動人口肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

注 轉(zhuǎn)出后停止治療時(shí)間不足2個(gè)月而被轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)重新登記，治療轉(zhuǎn)歸判定為“其他”

肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理工作是將患者從轉(zhuǎn)出地轉(zhuǎn)診到轉(zhuǎn)入地繼續(xù)治療的過程，因而工作質(zhì)量與轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)、患者和轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)三方密切相關(guān)。其中，轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)人員是否有足夠的責(zé)任心是首要因素。南山區(qū)由專人負(fù)責(zé)跨區(qū)域管理工作，對工作職責(zé)進(jìn)行清晰設(shè)定，并對信息反饋率、到位率等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行定期考核，該項(xiàng)措施對工作方式的創(chuàng)新、工作質(zhì)量的提升起到?jīng)Q定性的作用。

患者作為跨區(qū)域管理工作的對象可直接影響管理的成敗。因而，強(qiáng)化首診宣教、全程電話跟蹤服務(wù)兩項(xiàng)措施對患者依從性的提高、就診過程中各種困難的解決起到實(shí)質(zhì)性的作用。

在跨區(qū)域管理工作開展早期，由于國內(nèi)部分地區(qū)流動人口比例較少，相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)和意識缺乏，配套資金和人力短缺，再加之結(jié)核病管理信息系統(tǒng)相關(guān)功能設(shè)計(jì)尚不完善，在跨區(qū)域管理工作中常常面臨著“人難找、話難聽、事難辦”的尷尬局面，相互之間難以建立穩(wěn)定的合作機(jī)制，轉(zhuǎn)出患者信息反饋率、到位率、代管率和后續(xù)治療完成率均較為低下。有些轉(zhuǎn)入地為了完成初治涂陽登記任務(wù)，甚至違反《全國跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序》[5]的規(guī)定，將中斷治療不滿2個(gè)月的轉(zhuǎn)出患者重新登記治療，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源、加重了患者負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率上升，而且造成國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真，影響相關(guān)政策的制定[8]。南山區(qū)積極擴(kuò)寬與轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的溝通渠道，解決“人難找”的問題，給予經(jīng)濟(jì)激勵解決轉(zhuǎn)入地資金缺乏的問題并提高其代管積極性，通過尋求上級介入?yún)f(xié)調(diào)并監(jiān)督工作執(zhí)行的措施針對性地提高轉(zhuǎn)入地的配合度[9-11]，使得轉(zhuǎn)出患者的信息反饋率、到位率、代管率和完成治療率逐年遞增，這同時(shí)也與隨著工作的深入開展，轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)自身工作能力的增加有一定關(guān)系[12]。

本研究中僅經(jīng)濟(jì)激勵措施管理費(fèi)金額發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)參照《第五輪中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目(二期)流動人口結(jié)核病防治實(shí)施方案》[13]，現(xiàn)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目流動人口子項(xiàng)目已結(jié)束，代管患者的轉(zhuǎn)入地管理費(fèi)按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[14]規(guī)定的金額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。因而，除轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)所得管理費(fèi)有小幅下降之外，其他措施的執(zhí)行不受項(xiàng)目結(jié)束的影響。

本研究中轉(zhuǎn)入患者僅占總登記流動人口肺結(jié)核患者例數(shù)的1.26%，與轉(zhuǎn)出患者所占比例15.13%相差懸殊。原因有兩方面：一是深圳市是高勞動力輸入城市，流動人口往往在健康狀態(tài)時(shí)來深務(wù)工，患病后則離開深圳返鄉(xiāng)治療；二是南山區(qū)所接收到的轉(zhuǎn)入患者中，90%以上的情況是患者先到南山區(qū)慢性病防治院就診，在問診中得知患者已處于外地結(jié)防機(jī)構(gòu)登記治療中，再由防治人員打電話給這些轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)，要求在結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中轉(zhuǎn)出電子病案，因而轉(zhuǎn)入程序逆向開展，這樣患者如果未明確交代就診史則轉(zhuǎn)入程序無從進(jìn)行，轉(zhuǎn)入患者數(shù)量就遠(yuǎn)不及轉(zhuǎn)出患者。后者同時(shí)可以解釋研究中轉(zhuǎn)入患者到位率每年均為100.00%的原因；從一個(gè)側(cè)面可以反映出許多外地結(jié)防機(jī)構(gòu)中斷治療追蹤工作的執(zhí)行有較大疏漏，流動人口肺結(jié)核患者管理意識缺乏，無法按照規(guī)定程序?qū)嵤┛鐓^(qū)域管理工作。目前各地自行擬定考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，國家應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定將跨區(qū)域管理工作納入結(jié)防機(jī)構(gòu)工作考核評價(jià)體系以保障該項(xiàng)工作的落實(shí)[15]。

南山區(qū)利用轄區(qū)流動人口比例高、管理經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)勢，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善流程，建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在跨區(qū)域管理早期轉(zhuǎn)出患者信息反饋率、到位率等指標(biāo)即優(yōu)于其他縣(區(qū))[12]，隨著工作開展的深入，通過多項(xiàng)措施的綜合運(yùn)用，工作成效取得了顯著的進(jìn)步。歷年轉(zhuǎn)入患者信息反饋率、代管率的雙滿分更加說明了南山區(qū)該項(xiàng)工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和穩(wěn)定性。本研究中轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入地區(qū)涉及全國多個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，具有一定普遍性和代表性，對其他地區(qū)流動人口結(jié)核病控制工作具有借鑒意義。在實(shí)際工作中，縣區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)宜根據(jù)本地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況等特點(diǎn)，因地制宜有所側(cè)重地采取結(jié)核病控制措施[16]。

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[14] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局, 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司, 中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版). 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2009.

[15] 陳松華, 王曉萌, 鐘節(jié)鳴, 等. 流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理狀況調(diào)查. 中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 15(3):230-234.

[16] 郭婉如, 周琳, 何超文, 等. 廣州市番禺區(qū)2008—2012年本地和流動人口結(jié)核病患者臨床特征比較. 結(jié)核病與肺部健康雜志, 2013,2(1):25-29.

(本文編輯：郭萌)

Effect evaluation on 6 years trans-regional management in pulmonary tuberculosis patients among floating population in Nanshan district of Shenzhen

GUOXu-jun,WANGJian,ZHUMin-min.

DepartmentofTuberculosisControlandPrevention,ShenzhenNanshanCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen518054,China

Correspondingauthor:WANGJian,Email:jfk@sznsmby.com

Tuberculosis, pulmonary/prevention & control； Disease management； Patient transfer； Residential mobility； Shenzhen city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.010

518054 深圳市南山區(qū)慢性病防治院結(jié)核病防治科

王健，Email：jfk@sznsmby.com

2014-12-16)