文/ 本刊記者 劉允海

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的底氣和效應
——以天津市為例

文/ 本刊記者 劉允海

我國已有8個省級地區(qū)全部實現區(qū)域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合（以下簡稱整合），成為“早整合”的楷模！

早與晚，拿什么作界定標準呢？一個是時間標準。8個省級地區(qū)均在2014年及以前就整合了，與未整合的省份相比就是早。但是，時間對誰都是公平的，在同等的時空里，為什么其他省份至今未整合？差別在于第二個標準，也是實質標準，即改革定力——看準了的事，不等不靠，不受干擾，果斷決策，一以貫之地勇往直前。這就是8個省份“早整合”的定力！

天津的整合定力及對區(qū)域整合的助推效用

天津市的整合，首先統一管理體制。2008年6月20日，市委市政府決定，全市新農合工作職能整體劃轉人社部門管理。10個月后的2009年4月17日，以政府令頒布的地方法規(guī)——《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》，其核心要義是整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度，建立城鄉(xiāng)一體、省級統籌的居民基本醫(yī)保制度。這標志著天津健全全民醫(yī)保體系的改革在市委市政府的決策和部署下，走向法治化的正確軌道，從“城鄉(xiāng)人人享有”向更高階段“城鄉(xiāng)人人公平享有”邁出歷史性一步。

值得深思的是上述兩個時間節(jié)點：

一個是2008年6月20日。此前，國家層面尚未對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合作出部署，連說法也沒有；將新農合管理職能整體劃轉人社部門統一管理，當時尚無國家法律依據，社會保險法的頒布是2010年10月的事；2009年4月下發(fā)的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號），提出“探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的行政管理體制”，并未明確歸誰管；就全國而言，當時尚無省級層面的整合經驗可供借鑒。天津市委市政府的決策為何既符合兩年后頒布的社會保險法，又符合四年后黨的十八大和十八屆三中全會《決定》精神？

“沒有法律有基本規(guī)律、沒有文件有基本原則、沒有經驗有底氣?！碧旖虻耐靖嬖V記者，規(guī)律就是城鄉(xiāng)經濟社會統籌協調發(fā)展的大趨勢，社會保險的普遍性、公平正義屬性和制度模式就是應當遵循的基本原則，市委市政府的決策與基本規(guī)律、基本原則高度契合。

據了解，為實現城鄉(xiāng)經濟社會統籌發(fā)展，天津當時不光整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，區(qū)域經濟也在進行整合。2009年，將原塘沽區(qū)、漢沽區(qū)、大港區(qū)和開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、高新區(qū)整合為濱海新區(qū)。此時，城鄉(xiāng)一體、省級統籌的醫(yī)療保險，與濱海新區(qū)經濟開發(fā)、高新技術和高附加值的戰(zhàn)略定位十分吻合，為數以萬計的專業(yè)技術人才、高技能人才和勞動力資源流向新區(qū)開辟了寬闊的體制通道。據統計，從2009年以來，全區(qū)就業(yè)人口平均每年增加10萬左右，到2014年底達138萬，其中流入的人力資源為49萬人，占全區(qū)就業(yè)人口的35%以上。到2014年底，新區(qū)常住人口達到278萬，而戶籍人口僅有118萬，流入的常住人口超過戶籍人口160萬，并按照市里的規(guī)定，在新區(qū)參加了醫(yī)療保險。一項關于“您來新區(qū)的理由”千人問卷調查設計了6個選項：就業(yè)崗位多、收入較高、醫(yī)保報銷多、購房便宜、物價較低、子女入托入學方便。結果顯示，選擇前三項的有848人，占收回問卷932份的91%。其中，“醫(yī)保報銷多”一項，是指多層次的保障體系。新區(qū)參保人員除享受全市統一的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇外，區(qū)里還建立了重特大疾病補充保險。從2015年1月1日起，區(qū)財政按每人每年15元標準全額劃撥資金，建立重特大疾病補充保險基金。參?；颊呖上硎芑踞t(yī)保、“大病保險”、醫(yī)療救助、重特大疾病補充保險四個層次的醫(yī)療保障。其中，重特大疾病補充保險的最高報銷額度20萬元。此舉進一步增強了全民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展后勁和新區(qū)的吸引力，今年春節(jié)過后，近50萬返鄉(xiāng)過年的外來勞動力一個不少地返回工作崗位，沒有出現其他地方發(fā)生的“技工荒”“民工荒”。

人才和勞動力的無障礙流入，為經濟快速發(fā)展提供了源源不斷的人力資源支撐。新區(qū)成立以來，GDP由2009年的9200億元增加到2014年的1.6萬億元，增長73.9%，平均每年增長12.3%。GDP總量已占到全市的40%。

另一個時間節(jié)點是2009年4月17日。天津市人民政府令這天頒布。在當時國家沒有醫(yī)保立法的情況下，出臺地方法規(guī)，依法實施整合和建設城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在省級是頭一家；將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制劃歸主管社會保險的人社部門，天津市最早；從決策到實施，一直在市委市政府的決策和部署下運行，體現了黨的領導。綜合分析這幾個關鍵因素，與我們正在踐行的“四個全面”高度契合。

整合對醫(yī)保可持續(xù)的根基效應

公平可持續(xù)的全民醫(yī)保，首先是參保機會即權利公平，其次是公共服務均等化，最后是待遇公平。整合是實現這三個要義的必由之路和基礎。整合后的天津城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行政策統一制定、經辦統一管理、信息系統統一運行、基金統一核算?！八膫€統一”對制度的公平可持續(xù)發(fā)揮了根基作用。

首先是困難群體應保盡保有了統一的體制保障。將5類群體界定為必保對象：（1）城鄉(xiāng)低保戶和特困救助人員中的重度殘疾人；（2）單親家庭；（3）失獨家庭；（4）農村五保戶；（5）城市“三無”人員。對5類群體的個人繳費，政府給予全額補助，且按最高檔次參保，發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費用按最高檔次報銷。2014-2015年，全市5類群體共有7.43萬人享受政府全額參保補助，支出的補助資金為1.64億元。全市城鄉(xiāng)居民參保率一直穩(wěn)定在96%以上，其中5類困難群體年年實現應保盡保。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中一并實現的基本醫(yī)保與醫(yī)療救助一體化，增強了保障功能。僅2014年享受醫(yī)療救助的參保困難群體就達79.54萬人次，支付醫(yī)療救助金1.63億元，使他們實現了“看得起病”。

其次是籌資和待遇水平穩(wěn)步提升。設計學生兒童檔、成年高檔、成年中檔和成年低檔四個籌資和待遇檔次?；I資標準由2009年的100元、560元、350元、220元，增加到2015年的740元、1290元、990元和760元。待遇水平方面，以成年三個檔次為例，政策范圍內的住院費用報銷比例由2009年新農合時的平均30%，提高到2014年城鄉(xiāng)居民66%，其中在社區(qū)醫(yī)療機構的報銷水平最高達到76%。2014年，共有44.82萬人次成年居民享受住院待遇，統籌基金共支付17.15億元；有831.67萬人次享受門診待遇，其中13種門診特殊病待遇人數達到306.56萬人次，統籌基金共支付3.72億元。城鄉(xiāng)居民按照權利義務相對等的原則共享一體化帶來的實惠，公平感油然而生。

第三是實現醫(yī)保公共服務城鄉(xiāng)均等化。城鄉(xiāng)不均等，其實是農村不如城市，對農民不公平。整合為實現城鄉(xiāng)公共服務均等化奠定了根基。目前已建成從市到18個區(qū)（縣）、243個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），并延伸到行政村、城市社區(qū)的四級社保經辦服務體系，包括組織體系、信息系統。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障服務中心由政府統一規(guī)劃、財政出資建設，農民與市民一樣享受均等的社保公共服務。

整合倒逼醫(yī)改的連鎖效應

在健全全民醫(yī)保體系的進程中，天津有兩項體制機制改革成為全國的范例。一項是前面所述的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，另一項是“三位一體”的醫(yī)保監(jiān)管體系和機制創(chuàng)新。成立專職化、專業(yè)化的醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，是“三位一體”中的組織體系創(chuàng)新，市委市政府對此高度重視和大力支持，擁有編制50個，是醫(yī)保系統實力最強的監(jiān)督檢查機構；智能化“電子眼”監(jiān)控系統是“三位一體”中的科技創(chuàng)新，該系統對城鄉(xiāng)2000多家定點機構、3.5萬名醫(yī)保醫(yī)師和藥師、1000多萬城鄉(xiāng)參保人員實現全覆蓋，可對39大類、245小項的醫(yī)療保險醫(yī)療醫(yī)藥服務行為實施全過程、全方位的實時監(jiān)控；建立健全包括行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、司法監(jiān)督在內的監(jiān)管制度，是“三位一體”中的制度創(chuàng)新。

“三位一體”監(jiān)管體系和機制，是醫(yī)保治理體系和治理能力現代化的集中體現，對于保護醫(yī)?；鸢踩⒊浞职l(fā)揮基金的使用效率起到事半功倍的作用。

以“電子眼”實時監(jiān)控系統為例。僅2012-2014年就篩查出可疑線索50余萬條。為充分利用這一海量信息資源提升治理體系和治理能力現代化，醫(yī)保一直抓住兩個著力點：首先針對可疑線索，依法實施醫(yī)保稽查，共追回違規(guī)基金1400余萬元，并處罰金660萬元，避免基金損失近4億元。其次創(chuàng)新監(jiān)管機制，讓醫(yī)保與醫(yī)療互動起來，共同規(guī)范醫(yī)療保險醫(yī)療服務行為，提升治理能力?；拥膶崿F路徑在實踐中不斷拓展。

一是，創(chuàng)新醫(yī)保與醫(yī)療機構的“約談制”，促進互動。對于“電子眼”發(fā)現的可疑線索，醫(yī)保監(jiān)督檢查所對有關醫(yī)療機構負責人實行“約談”。它的特點在于“三個轉化”：一是能及時將“電子眼”實時監(jiān)控所產生的海量信息轉化為醫(yī)保管理和治理的實際措施；二是能及時抓住“電子眼”發(fā)現的違規(guī)苗頭進行整改，將違規(guī)苗頭轉變?yōu)橐?guī)范化服務，避免“苗頭”演變?yōu)檫`規(guī)違法案件；三是體現提醒與警示、誡免與規(guī)勸，而不是處罰，讓醫(yī)方自我糾錯，實現由被監(jiān)管對象向自我管控的轉變。3年間共約談定點機構892家，其中有732家以醫(yī)保規(guī)定為準繩建立起相關制度，其余160家也以院長督查、內部通報等方式落實約談措施，使違規(guī)苗頭得以及時整改。同時，依托現代通信技術開發(fā)建立的醫(yī)保監(jiān)管服務平臺，為全市2000多家定點機構和萬名醫(yī)保醫(yī)師提供直通式和零距離的網絡化通信服務。通過群發(fā)、為某一特定對象發(fā)送、專題性發(fā)送等形式向醫(yī)師和藥師發(fā)送信息，第一時間提醒和警示他們規(guī)范診療行為，提高服務質量。2014年，市監(jiān)督檢查所集中發(fā)送短信38次，涉及醫(yī)師和藥師18萬人次。

二是，創(chuàng)新行政執(zhí)法與刑事司法的“銜接制”，促進互動。通過“電子眼”提供的線索，3年間共立案查處違規(guī)定點機構309家，處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師和藥師815人次；分析核查疑似虛假門診特殊病鑒定登記11483人；先行保存違規(guī)的藥品證據150余種共計1600余盒藥品，全部移交藥監(jiān)執(zhí)法部門集中銷毀。行政執(zhí)法和刑事司法的銜接產生兩方面效應：一方面，通過依法追究責任，強制被查處單位執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)；另一方面，對其他醫(yī)療機構和醫(yī)務人員起到警示和威懾作用。

三是，創(chuàng)新網絡化監(jiān)控與社會化監(jiān)督的“結合制”，促進互動。電腦網絡舉報與電話舉報、信箱舉報、來訪舉報等，構成四通八達的舉報網絡，促進法治觀念、利益共同體觀念不斷增強，使社會監(jiān)督漸成公民責任和社會風尚。2012-2014年，共接待投訴舉報1200余件，來電來訪舉報14500人次。社會監(jiān)督使醫(yī)療服務提供方產生“監(jiān)督就在我身旁”的畏懼，迫使其不敢違規(guī)。

“三位一體”監(jiān)管體系和機制，集提醒與警示、誡免與處罰、管理與治理相結合，人性化與法治化相統一，是一套既有本地特色又具普遍借鑒意義的創(chuàng)新之舉。受到李克強總理的充分肯定，要求在全國推廣。

值得一提的是，“三位一體”監(jiān)管體系是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、基本醫(yī)保實現統一管理的基礎上建立起來的，具有覆蓋城鄉(xiāng)的功能和效力。

7月16日，《中國醫(yī)療保險》雜志社組織專家對本刊開展的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合成效系列報道”進行了中期評估。大家指出，在國家沒有明確管理體制歸屬的情況下，8個省不等不靠不觀望，按照基本規(guī)律、社會保險的基本原則果斷推進整合，充分體現了堅定的政治信念和敢于擔當精神，尚未整合地區(qū)缺的正是擔當精神。增強改革定力就是要胸懷全局，敢于擔當！