吳國(guó)華 俞亞?wèn)|

（寧波市人力資源和社會(huì)保障局 寧波 315000）

寧波醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)路徑及初步成效

吳國(guó)華 俞亞?wèn)|

（寧波市人力資源和社會(huì)保障局 寧波 315000）

為提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管更加精確、高效和透明，寧波市努力打造陽(yáng)光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，以醫(yī)?；A(chǔ)信息庫(kù)建設(shè)為基礎(chǔ)，建立智能提醒、實(shí)時(shí)交易、智能審核三大監(jiān)管子系統(tǒng)和實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)，在防范醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)保欺詐方面取得了初步成效。

醫(yī)保監(jiān)管；智能化；建設(shè)成效

近年來(lái)，寧波市全民醫(yī)保范圍不斷擴(kuò)大，待遇水平不斷提高，參保人員就醫(yī)結(jié)算更加便捷，與此同時(shí)，醫(yī)療消費(fèi)水平持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹆魇эL(fēng)險(xiǎn)加大。為提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管更加精確、高效和透明，寧波市努力打造陽(yáng)光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，以醫(yī)?；A(chǔ)信息庫(kù)建設(shè)為基礎(chǔ)，建立智能提醒、實(shí)時(shí)交易、智能審核三大監(jiān)管子系統(tǒng)和實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)，在防范醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)保欺詐方面取得了初步成效。

1 建設(shè)背景

寧波市建立了覆蓋全體從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保體系，但同時(shí)面臨實(shí)施范圍廣、醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)快、醫(yī)保管理服務(wù)跟不上的巨大挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在：一是門(mén)診通道式的制度模式加大醫(yī)保監(jiān)管難度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，寧波市年門(mén)診就醫(yī)人次達(dá)5000萬(wàn)以上，海量醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)給醫(yī)保監(jiān)管帶來(lái)了巨大的壓力。二是市級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)醫(yī)療消費(fèi)釋放。參保人員在全市醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，方便就醫(yī)的同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)療消費(fèi)的釋放。三是老齡化速度加快。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保覆蓋率已近飽和，醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度高于籌資增長(zhǎng)速度。四是醫(yī)療資源配置失衡，到大醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用增長(zhǎng)快。醫(yī)保差別化的報(bào)銷(xiāo)比例難以控制參保人員舍近求遠(yuǎn)到大醫(yī)院就醫(yī)，而大醫(yī)院的過(guò)度檢驗(yàn)、檢查、治療，造成醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)，2010年度至2014年度，市區(qū)職工醫(yī)保年人均醫(yī)療費(fèi)從2047元增長(zhǎng)到3037元，4年增長(zhǎng)近50%。五是醫(yī)保待遇水平的提高，客觀上提升了醫(yī)療消費(fèi)水平。住院大病醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別比5年前提高5個(gè)百分點(diǎn)和10個(gè)百分點(diǎn)。六是經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)有限。在增速放緩、結(jié)構(gòu)調(diào)整的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，企業(yè)繳費(fèi)能力下降。

針對(duì)上述影響因素，為提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，寧波市重點(diǎn)從實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、推進(jìn)付費(fèi)方式改革、實(shí)施陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管三個(gè)方面開(kāi)源節(jié)流，推動(dòng)醫(yī)保制度的穩(wěn)定可持續(xù)運(yùn)行。

2002年，在門(mén)診統(tǒng)籌之際應(yīng)用醫(yī)保即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，保證了海量醫(yī)療費(fèi)的日常交易正常結(jié)算，為智能化監(jiān)管的實(shí)施打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，寧波醫(yī)保各類(lèi)參保人員總數(shù)為716萬(wàn)人，兩定機(jī)構(gòu)1863家，簽約醫(yī)保醫(yī)師近2萬(wàn)名，各類(lèi)聯(lián)網(wǎng)終端3.2萬(wàn)臺(tái)，年就醫(yī)人次達(dá)5000萬(wàn)，年醫(yī)保結(jié)算資金125億元，但現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管手段仍為傳統(tǒng)的人工事后審核，周期長(zhǎng)、監(jiān)管手段弱、滯后查處難，亟需找到一種將醫(yī)保監(jiān)管直接延伸到日常醫(yī)療行為，實(shí)時(shí)監(jiān)控基金使用情況的有效方法。

2 醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)思路

寧波市以“陽(yáng)光醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行為的事前提示、事中監(jiān)控、事后處理的全過(guò)程管理。

2.1 總體架構(gòu)

醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)涵蓋1個(gè)基礎(chǔ)信息庫(kù)、3個(gè)子系統(tǒng)（智能提醒、實(shí)時(shí)交易、智能審核）、1個(gè)監(jiān)控平臺(tái)，具有“全程、實(shí)時(shí)、智能、精確”的特點(diǎn)。

2.2 三大功能

一是事前預(yù)防（智能提醒）。監(jiān)管平臺(tái)將患者的疾病健康特征、近3個(gè)月的就診信息、剩余藥量、檢查檢驗(yàn)等情況推送到醫(yī)生工作站，提示既往相關(guān)用藥、檢查、治療記錄。二是事中控制（費(fèi)用結(jié)算實(shí)時(shí)管控）。結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí)，對(duì)明確違反醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)判斷并自動(dòng)不予結(jié)算，達(dá)到事中控制目的。三是事后監(jiān)管（醫(yī)療費(fèi)智能審核）。應(yīng)用醫(yī)保目錄和就醫(yī)政策、醫(yī)理藥理知識(shí)，梳理建立醫(yī)保審核規(guī)則庫(kù)，由智能審核系統(tǒng)自動(dòng)審核醫(yī)療費(fèi)明細(xì)數(shù)據(jù)，對(duì)違反規(guī)則的數(shù)據(jù)分為違規(guī)（直接不予支付）、發(fā)醫(yī)院核查（要求提供詳細(xì)情況說(shuō)明）和待核查（由人工進(jìn)行核查）三類(lèi)。

3 成效分析

醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)自2014年9月起開(kāi)始應(yīng)用，已取得了初步成效。一是有效預(yù)防過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)保欺詐。通過(guò)頻繁就醫(yī)、重復(fù)用藥、提前取藥、剩余藥量等信息提醒，有效減少醫(yī)師重復(fù)開(kāi)單，患者重復(fù)配藥、重復(fù)檢查現(xiàn)象，從源頭上控制了多配藥甚至倒賣(mài)藥的違規(guī)行為。二是監(jiān)管效率提高，審核更加精準(zhǔn)。通過(guò)事前提醒、事中控制攔截了大部分不合理醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)挖掘分析功能實(shí)現(xiàn)智能化審核與篩查，2015年1至7月，審核124家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)1348萬(wàn)條39.1億元，其中審核通過(guò)1327.5萬(wàn)條38.9億元，不予支付6.1萬(wàn)條89.1萬(wàn)元，發(fā)醫(yī)院核查12.1萬(wàn)條1532.7萬(wàn)元，人工審核2.3萬(wàn)條316.9萬(wàn)元，審核工作效率和精準(zhǔn)程度明顯提高。三是規(guī)范醫(yī)療，遏制醫(yī)?；鹬С鲞^(guò)快增長(zhǎng)。通過(guò)智能提醒幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為，試點(diǎn)醫(yī)院和一線醫(yī)生普遍認(rèn)為“醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)能幫醫(yī)生把關(guān)，能幫醫(yī)生做好向患者解釋工作”。2015年1至7月，醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)已向361家醫(yī)院的10138個(gè)醫(yī)生工作站發(fā)送提示信息1012.8萬(wàn)條，經(jīng)提示后，醫(yī)生調(diào)整處方39.9萬(wàn)次，遵從率平均為35.4%（遵從的主要內(nèi)容為余藥量提醒），減少醫(yī)保基金支出5127.9萬(wàn)元（見(jiàn)表）。四是個(gè)性化信息服務(wù)方便患者。醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)還提供了個(gè)性化的醫(yī)保信息服務(wù)，管理與服務(wù)相融合，例如通過(guò)社?？ń鹑谫~戶(hù)診間結(jié)算，提供醫(yī)保政策信息推送和提醒服務(wù)等。

表 2015年1-7月寧波市部分醫(yī)院的醫(yī)保智能提醒情況分析

4 幾點(diǎn)體會(huì)4.1 夯實(shí)基礎(chǔ)是前提。一是建設(shè)包括藥品商品名庫(kù)、參保人員信息庫(kù)、醫(yī)保醫(yī)師檔案庫(kù)、就醫(yī)信息電子檔案庫(kù)、醫(yī)保規(guī)則庫(kù)等10余個(gè)基礎(chǔ)信息庫(kù)。二是完善政策制度，修訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，制定醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理辦法，實(shí)行總額控制下復(fù)合式付費(fèi)辦法，制定醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)技術(shù)方案及接口規(guī)范，推行新版疾病分類(lèi)與代碼應(yīng)用。三是以人社部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)、浙江省醫(yī)保智能監(jiān)管業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，建設(shè)實(shí)時(shí)智能提醒系統(tǒng)，與醫(yī)生工作站通過(guò)接口對(duì)接；提升原有醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，增加實(shí)時(shí)攔截功能；升級(jí)醫(yī)保審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)海量醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)的智能化審核功能。四是實(shí)現(xiàn)縣（市）醫(yī)保支付系統(tǒng)市級(jí)集中，發(fā)揮全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、集中建設(shè)的優(yōu)勢(shì)。

4.2 分步實(shí)施是關(guān)鍵。監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)涉及“兩定”機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)改造、醫(yī)生診療習(xí)慣改變，須周密設(shè)計(jì)、穩(wěn)步推進(jìn)。寧波市分成“試點(diǎn)、推廣、提升”三個(gè)階段實(shí)施。一是試點(diǎn)先行。確定首批試點(diǎn)醫(yī)院12家，培訓(xùn)先行，成熟一個(gè)應(yīng)用一個(gè)。二是推廣應(yīng)用。2015年市區(qū)“兩定”機(jī)構(gòu)全覆蓋，縣（市）覆蓋50%以上，同時(shí)完善監(jiān)控分析平臺(tái)功能，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度和利用率。三是全面提升。2016年將實(shí)現(xiàn) “兩定”機(jī)構(gòu)全覆蓋，系統(tǒng)功能進(jìn)一步完善，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系更加健全。

4.3 合力推進(jìn)是保障。醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)過(guò)程中，寧波市與浙江省人社廳保持密切聯(lián)系，通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)，確保方向不偏，并積極爭(zhēng)取財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改等部門(mén)支持，形成合力。在系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和醫(yī)保規(guī)則應(yīng)用等方面，廣泛聽(tīng)取醫(yī)院、醫(yī)生意見(jiàn)，充分借助專(zhuān)家力量。在輿論導(dǎo)向上，加強(qiáng)與新聞媒體溝通，取得較好社會(huì)效應(yīng)。

寧波的醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)在借鑒了上海、杭州、天津等地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新融合，為醫(yī)保基金安全和醫(yī)保制度可持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，起到了保駕護(hù)航作用。

[1]人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)（人社部發(fā)[2014]54號(hào)）[Z].2014.

[2]人力資源和社會(huì)保障部信息中心.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知（人社信息函[2013]26號(hào)）[Z].2013.

[3]宋京燕.醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)和要素[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，66（3）31-33.

[4]陳勵(lì)陽(yáng).江蘇醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，82（7）27-29.

[5]于瑞均.天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，66（3）38-40.

[6]李林.完善醫(yī)保監(jiān)管措施強(qiáng)化醫(yī)保違規(guī)事前防范[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（6）.

Promote the Construction of Intelligent Supervision Platform for Medical Insurance in Ningbo

Wu Guohua, Yu Yadong (Ningbo Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Ningbo, 315000)

In order to improve the performance of medical insurance fund, promote health insurance supervision to be more accurate, ef fi cient and transparent, the “Sunshine Health Insurance Intelligent Monitoring System” is built in Ningbo. Based on the construction of database for basic insurance information, three subsystems, i.e., “smart reminder”, “real time settlement” and “intelligent audit”, and a real-time monitoring platform have been established, and a preliminary achievement have been made in the prevention of medical resource from wasting and medical insurance from defrauding.

health insurance supervision, intelligent, construction effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.13

2015-7-29

吳國(guó)華，寧波市人力資源和社會(huì)保障局黨委委員、副巡視員，分管醫(yī)療保險(xiǎn)處、醫(yī)療保險(xiǎn)中心、社?？ㄖ行模饕芯糠较颍横t(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)。