程沛然 邵建華 陳 澍 廖祖達

(復旦大學附屬華山醫(yī)院 上海 200040)

上海職工醫(yī)保與異地醫(yī)保垂體腺瘤患者住院費用對比研究
——基于華山醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析

程沛然 邵建華 陳 澍 廖祖達

(復旦大學附屬華山醫(yī)院 上海 200040)

目的：通過對上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與異地醫(yī)?！按贵w腺瘤”患者住院費用進行統(tǒng)計分析，探討二者之間的差異及影響因素。方法：住院費用比較采用正態(tài)t檢驗，分類資料比較采用χ2檢驗；住院費用、住院天數(shù)的影響因素采用多元線性回歸分析。結果：兩類患者垂體腺瘤費用差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。討論：（1）開展衛(wèi)生技術評估，建立臨床路徑；（2）建立標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范。

垂體腺瘤；支付方式；費用分析

本文對上海市華山醫(yī)院2012年1月-2013年12月出院的“垂體腺瘤”患者，區(qū)分上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者和醫(yī)保（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）異地就醫(yī)人員兩種情況，對其住院費用資料進行統(tǒng)計分析，深入了解該病種住院費用的構成以及影響因素，同時對導致住院醫(yī)療費用不合理增長的主要原因進行分析，提出對醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院費用的控制措施。

1 研究對象

從醫(yī)院病史系統(tǒng)調(diào)取2012年 -2013年“垂體腺瘤”患者住院病歷首頁資料。通過篩選最終確定樣本量：2012年醫(yī)保異地就醫(yī)人員440例，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?65例；2013年醫(yī)保異地就醫(yī)人員441例，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者162例。采集病人的住院費用及社會經(jīng)濟特征、臨床特征、診療質量、醫(yī)療消耗等多個指標，將住院費用分為6大類：藥費（包括西藥費、中藥費、中成藥費、中草藥費）、手術費（包括手術費、麻醉費）、檢查費（包括放射費、化驗費、檢查費）、治療費（包括診療費、輸血費、輸氧費、護理費）、床位費、其他費用（包括伙食費、其他費用）。

根據(jù)疾病分類ICD-10和手術操作分類ICD-9-CM-3編碼，選擇第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3），行經(jīng)蝶、經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術（I C D-9-C M-3：07.61/07.62/07.63）病例。

2 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法，定性研究與定量研究相結合，對收集的所有數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，對計量指標按照數(shù)值型變量賦值，對年齡段、住院天數(shù)組段定性指標按照等級定量。

用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對醫(yī)保異地就醫(yī)人員及上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“垂體腺瘤”病人住院費用構成、住院費用比較采用正態(tài)t檢驗；參保與非參?；颊卟》N的分類資料比較采用χ2檢驗；醫(yī)保異地就醫(yī)人員及上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險病人住院費用、住院天數(shù)的影響因素分析采用多元線性回歸分析。

3 結果與分析

3.1 醫(yī)療費用和住院天數(shù)描述性分析

從上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員和醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院費用頻數(shù)分析看出，住院費用呈現(xiàn)正偏態(tài)分布，離散程度較大。本文用中位數(shù)對其集中趨勢進行描述，同時也列出了算術均數(shù)指標。

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員2012年垂體腺瘤住院費用中位數(shù)為38522.08元，住院天數(shù)中位數(shù)為11天；2013年住院費用中位數(shù)為37693.24元；住院天數(shù)中位數(shù)為10天。醫(yī)保異地就醫(yī)人員：2012年垂體腺瘤住院費用中位數(shù)為36936.44元，住院天數(shù)中位數(shù)為11天；2013年住院費用中位數(shù)為39187.25元，住院天數(shù)中位數(shù)為10天。

3.2 一般住院情況比較

卡方檢驗表明，在年齡分布上，兩類患者有統(tǒng)計學差異（2012年χ2=17.15，P=0.04<0.05，2013年χ2=15.41，P=0.031<0.05），年齡大部分集中在40-70歲，尤其是50-60歲患者人數(shù)最多。在性別構成（χ2=3.78，P=0.75>0.05）、病情入院嚴重程度（χ2=5.19，P=0.26>0.05）、出院轉歸情況（χ2=4.73，P=0.64>0.05）方面無顯著差異。

3.3 住院費用比較

在費用構成上，經(jīng)正態(tài)轉換后（y'=lgy），經(jīng)獨立樣本t檢驗、非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗，醫(yī)保異地就醫(yī)人員的檢查費、手術費、治療費與上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員均有顯著差異（P<0.05），藥品費、床位費及其他費用無顯著差異（P>0.05）（見表1）。

以經(jīng)正態(tài)轉換后（y'=lgy）的住院費用為因變量（Y），以患者的相關社會學經(jīng)濟學特征變量（性別、年齡、上海城鎮(zhèn)職工或醫(yī)保異地就醫(yī)人員）和臨床特征變量（入院情況、轉歸情況、住院天數(shù)）為自變量（x），建立多元線性回歸模型。采用逐步回歸法，入選標準為0.05，剔除標準為0.1。本次回歸分析中，各VIF（方差膨脹因子）值都較小，表示各變量不存在嚴重的共線性問題。

根據(jù)多元線性回歸分析結果（見表2），醫(yī)保類型、性別、年齡、出院轉歸情況、住院天數(shù)都是垂體腺瘤住院病人醫(yī)療費用的影響因素（P<0.05）。這表明在控制其它因素的影響后，垂體腺瘤住院費用水平醫(yī)保異地就診人員比上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員費用要高；男性比女性高；“入院情況危急者”比“入院情況一般者”高；出院轉歸為“好轉”、“未愈”或“死亡”的病例的費用水平要高于“治愈”患者。

表1 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與醫(yī)保異地就醫(yī)人員垂體腺瘤住院總費用及各項費用比較

表2 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員與醫(yī)保異地就醫(yī)人員垂體腺瘤住院費用的多元線性回歸分析

4 影響住院費用差異的因素分析

4.1 醫(yī)保異地就醫(yī)的費用監(jiān)管措施較薄弱

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險因有完善的醫(yī)保監(jiān)管體制，明確的收費標準及支付比例限制，可以較好地控制費用。醫(yī)保異地就醫(yī)缺乏費用監(jiān)管體系，同時因為醫(yī)?？趶讲灰恢拢t(yī)生對各地醫(yī)保政策了解程度較低，通常會使用自己較為偏好的藥品或材料，導致費用增高。

4.2 住院天數(shù)是影響住院費用的主要因素

異地患者即使病情好轉，但因異地就醫(yī)在門診發(fā)生的費用不能報銷，所以大都要求留在醫(yī)院作進一步觀察，占用了醫(yī)院的衛(wèi)生資源，也導致住院總費用增加。

4.3 治療的難易程度導致費用有別

大部分異地轉外就醫(yī)的患者多為經(jīng)當?shù)刂委煕]有好轉的疑難雜癥，因此治療難度比上海醫(yī)保患者要大，總體費用比上海醫(yī)?；颊哔M用高。

5 政策及建議

5.1 開展衛(wèi)生技術評估，建立臨床路徑和科學的診療標準

臨床路徑作為標準化的診療管理模式，既可以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質量，又能縮短服務療程，節(jié)省資源，降低消耗，并使病人獲得更好的醫(yī)療照顧。通過針對指定病種制定相應的臨床路徑，可以篩選出最優(yōu)的診療方案，從而在住院天數(shù)、檢查項目、用藥規(guī)范等方面達到醫(yī)院硬件設施與服務人員的合理配置，降低醫(yī)療成本。另一方面，由于選用了最佳的系統(tǒng)診療方案，使得診療的各個環(huán)節(jié)更加標準化，醫(yī)療質量能確保達到基本的合格水平，從而有效避免因醫(yī)務人員診療水平參差不齊而給診療效果造成的不良影響，也可避免醫(yī)務人員對上海醫(yī)?；颊呒搬t(yī)保異地患者的差異性治療。

本研究按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑范圍選擇“垂體腺瘤”病種，研究顯示，就2012年和2013年費用比較，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者與醫(yī)保異地就醫(yī)患者間住院費用有差異性，但差異性不大。由此可見，采取臨床路徑，可以較好控制兩類人群住院費用的差異性。

5.2 建立標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構確立雙方代管關系后，應將異地醫(yī)保對象與本地參保人員同等管理，而不能將異地的醫(yī)保對象當作自費病人，任由醫(yī)院隨意上一些名目繁多的檢查項目或用新特藥和高價藥，增加其生理、心理和經(jīng)濟負擔，不利于建立和諧、統(tǒng)一的醫(yī)保新機制。醫(yī)生應參照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險》規(guī)定對醫(yī)保異地就醫(yī)患者進行管理，做好病史記錄、非醫(yī)療保險藥品目錄藥品、檢查、器械治療的告知，同時利用網(wǎng)絡或其它媒介對參保人員進行廣泛的醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員對政策法規(guī)的知曉率，以降低參保人員選擇醫(yī)療服務的盲目性。

[1]黃思桂. 醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)三部門合作的費用控制措施[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2002,21（12）：38-39.

[2] 程雷.牟卿.潘新,等.骨科頸椎病病人住院費用及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2011,28(5):576-577.

[3] Tamminen T,Kaukonen P.Family ward:a new therapeuticapproach[J].Keio J Med.1999,48(3):132-9.

[4]人社部.關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見（人社部發(fā)[2009]190）[Z].2009．

（本欄目責任編輯：張 琳）

Comparative Study on the Expenditure of Inpatients with Pituitary Adenoma under Different Payment in Shanghai Huashan Hospital

Cheng Peiran, Shao Jianhua, Chen Shu, Liao Zuda (Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040)

Objective: To compare the hospitalization expenses of pituitary adenoma patients with urban employee medical insurance or remote medical insurance, and analyze the difference and impact factors. Methods: T-test was conducted to compare the hospitalization expense, chi-square test was used to compare the categorical data, and multiple linear regression analysis was adopted to analyze the impact factors of the hospitalization expense and the length of stay in hospitals. Results: the cost of this disease is statistically signi fi cant (P<0.05). Conclusion: (1) It should develop medical technology assessment, and establish clinical pathways. (2) It should establish management standards for remote medical care.

pituitary adenoma, payment methods, analysis of expenses

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.16

2015-2-3

程沛然，復旦大學附屬華山醫(yī)院醫(yī)保辦科員，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理。