王鳳祥，樂志愛，曾金廣西柳州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545006

地佐辛輔助七氟醚在宮腔鏡手術(shù)麻醉中的臨床探討

王鳳祥，樂志愛，曾金
廣西柳州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545006

[摘要]目的探討地佐辛輔助七氟醚在宮腔鏡手術(shù)麻醉中的安全性及有效性。方法隨機選取該院2013年12月—2014年12月無痛宮腔鏡手術(shù)患者60例，隨機分為試驗組（D組）和對照組（F組）。D組采用地佐辛和七氟醚麻醉，F(xiàn)組采用芬太尼和丙泊酚麻醉。記錄每組患者誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)前(T1)、擴宮時(T 2)、手術(shù)結(jié)束時(T 3)、清醒時(T 4)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)值。呼吸抑制例數(shù)、手術(shù)時間、蘇醒時間、記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛不全、術(shù)后惡心、嘔吐和宮縮痛的發(fā)生情況。結(jié)果二組患者在基本情況之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。D組在T1、T2、T3時點的MAP、HR值比T0均有顯著性降低(P< 0.05)。F組的MAP、SPO2在T1、T2、T3時點比T0時點下降明顯(P<0.05)。D組術(shù)中鎮(zhèn)痛不全、呼吸抑制和術(shù)后宮縮痛的發(fā)生率與F組比較有顯著性減少(P<0.05)。而D組的惡心嘔吐與F組比較有顯著性增加(P<0.05)。結(jié)論地佐辛輔助七氟醚用于宮腔鏡手術(shù)麻醉安全有效。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡；地佐辛；七氟醚；丙泊酚

宮腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)已廣泛用于婦科子宮內(nèi)疾病的診斷和治療。在子宮內(nèi)膜息肉和子宮肌層腺瘤行宮腔鏡下電切術(shù)治療時，由于術(shù)中擴宮、牽拉宮頸及宮內(nèi)操作刺激強烈，常引起迷走神經(jīng)亢進導(dǎo)致心動過緩和肢體扭動，影響手術(shù)進行，甚至影響手術(shù)安全，所以常需行手術(shù)麻醉，但手術(shù)時間較短，要求麻醉藥物具有起效快和蘇醒及時的特點。宮腔鏡手術(shù)目前多采用異丙酚聯(lián)合芬太尼或瑞芬太尼等靜脈復(fù)合麻醉，但麻醉藥劑量難控制，易導(dǎo)致呼吸抑制和術(shù)后宮縮痛等并發(fā)癥。地佐辛是阿片受體激動-拮抗劑，有較強的鎮(zhèn)痛作用，而七氟醚有很好的可控性。該研究隨機選取該院2013年12月—2014年12月收治的需行宮腔鏡手術(shù)患者60例采用地佐辛輔助七氟醚行靜脈復(fù)合麻醉。此麻醉用藥方法國內(nèi)外鮮見報道，現(xiàn)將該研究報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者或患者家屬簽署臨床試驗和麻醉知情同意書。隨機選取該院2013年12月—2014年12月中擬行無痛宮腔鏡手術(shù)患者60例，ASA I或Ⅱ級，年齡20～65歲，體重40～70 kg，排除有心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病及藥物過敏史者。患者隨機分為D試驗組（地佐辛0.2 mg·kg-1+七氟醚）和F對照組(芬太尼+丙泊酚)，每組30例，兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時間（表1）和D組ASA分級(Ⅰ/Ⅱ) 16/14與F組ASA分級(Ⅰ/Ⅱ) 15/15比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性，見表1。

表1　兩組患者基本情況比較（±s)

表1　兩組患者基本情況比較（±s)

DFP組別46.2±6.3 46.3±6.7 0.88年齡（歲）51.3±8.2 52.9±7.8 0.84 36.1±11.8 37.6±10.7 0.94體重（kg）　手術(shù)時間（min）

1.2麻醉方法

麻醉前禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后開放前臂靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液。用BenviewT8監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。10 min后測基礎(chǔ)血壓、心率，取截石位。D組于術(shù)前10 min靜注地佐辛（揚子江藥業(yè)，批號14022841）0.2 mg·kg-1。術(shù)者消毒、鋪無菌單時，調(diào)節(jié)氧流量4 L·min-1.七氟醚（matuishi pharmaceutical Co., Ltd,批號39131）揮發(fā)罐濃度8%進行回路預(yù)充。面罩緊扣于患者面部，囑患者深呼吸，緊閉式吸入?；颊呷胨鬁p小氧流量至2 L/min,七氟醚揮發(fā)罐濃度為2%，如發(fā)現(xiàn)患者體動則增加揮發(fā)罐的濃度，手術(shù)結(jié)束停止吸入。F組于術(shù)者消毒鋪單時靜脈推注0.05 mg芬太尼（批號：1180902）和2 mg/kg丙泊酚（批號：1402161）,繼續(xù)以1 μg·kg-1·h-1芬太尼和5 mg·kg-1·h-1丙泊酚持續(xù)靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束時停止用藥。

1.3觀察指標

記錄患者誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)前(T1)、擴宮時(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、清醒時(T4)時刻的MAP、HR、SPO2值。呼吸抑制(術(shù)中SPO2降至90%以下需加壓輔助吸氧)例數(shù)、手術(shù)時間、蘇醒時間(關(guān)閉揮發(fā)器至呼之睜眼時間)；記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛不全(操作時肢體扭動)；記錄患者術(shù)后宮縮痛的發(fā)生情況(I級，無痛，術(shù)后患者無任何不適；Ⅱ級，輕度疼痛，輕微下腹部疼痛；Ⅲ級，重度疼痛，明顯下腹部疼痛伴肛門墜脹感)。惡心嘔吐例數(shù)。

1.4統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差（)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1循環(huán)、呼吸的影響

兩組在T0、T1、T2、T3、T4時點MAP、HR、SPO2值見表2。D組在T1、T2、T3時點的MAP、HR值比T0均有顯著性降低(P< 0.05)。F組的MAP、SpO2在T1、T2、T3時點比T0時點下降明顯(P<0.05)，而HR在T1、T2、T3時點加快比T0差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。D、F組在T0時點MAP、HR、SPO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在T1、T2、T3時點的變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組患者各時點MAP、HR、SPO2的變化（±s)

表2　兩組患者各時點MAP、HR、SPO2的變化（±s)

注：與T0比較，aP<0.05。與F組比較，bP<0.05。

D F組別T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4時間83.4±3.7 （70.4±2.1）ab（76.7±2.2）ab（74.5±2.5）ab82.1±2.6 81.6±2.4 （56.2±3.0）a（60.8±2.9）a（63.2±3.2）a82.3±3.9 MAP（mmHg）86.3±3.0 （65.2±2.9）ab（70.3±3.1）ab（70.3±3.3）ab78.4±2.1 84.5±3.1 （99.2±2.9）a（96.6±3.2）a（96.9±2.8）a86.5±2.7 99.0±1.0 （96.2±3.1）b（97.2±2.3）b（97.3±3.1）b98.1±1.0 99.0±1.0 （87.6±4.2）a（91.0±2.0）a（93.0±2.5）a98.0±1.0 HR(次/min)　SPO2

2.2不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)情況見表3。D組術(shù)中鎮(zhèn)痛不全與F組比較無顯著性減少(P>0.05)。D組術(shù)后清醒時間5.5±0.9分，而F組清醒時間(5.6±1.0)分，t=0.30,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。D組呼吸抑制與F組比較有顯著性減少(P<0.05)，而D組的惡心嘔吐與F組比較有顯著性增加(P<0.05)。

表3　兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)情況[n（%）]

2.3對術(shù)后宮縮痛的影響

兩組患者術(shù)后宮縮痛的情況見表4。優(yōu)良率為(Ⅰ+Ⅱ)/Ⅲ，χ2=4.12，D組術(shù)后宮縮痛的發(fā)生率與F組比較明顯減少（P<0.05）。

表4　兩組患者術(shù)后宮縮痛的情況（例）

3　討論

宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡。它利用鏡體的前部進入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應(yīng)，因直觀、準確成為子宮腔內(nèi)病變診斷和治療的首選方法[1-3]。但是，術(shù)前需要進行宮頸管擴張,術(shù)中手術(shù)操作不同程度地牽拉、擴張宮頸,以及手術(shù)切割電燒灼等操作,都會強烈刺激宮頸和宮體的神經(jīng)末梢,使患者產(chǎn)生劇痛、強烈不適感，從而刺激盆腔相關(guān)神經(jīng)末梢,造成患者出現(xiàn)呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)抑制等并發(fā)癥,甚至出現(xiàn)心跳驟停等嚴重并發(fā)癥,不僅影響手術(shù)的順利完成,還會很大程度上增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險。Majholm B等[4]人運用宮旁阻滯聯(lián)合靜脈瑞芬太尼可滿足宮腔鏡手術(shù)麻醉。由于宮腔鏡手術(shù)時間較短，一般都采用靜脈或靜吸復(fù)合麻醉。Ryu[5]等人研究表明用丙泊酚聯(lián)合芬太尼或瑞芬太尼同樣可滿足宮腔鏡手術(shù)麻醉，用量大時或注藥速度快出現(xiàn)呼吸抑制，停藥后鎮(zhèn)痛消失快，術(shù)后宮縮痛的機率增大。地佐辛是阿片受體激動-拮抗劑，對K受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的受體依賴性，兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬颷6]。其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強[7]。劉峰等[8]人研究表明地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于腎移植患者麻醉，可明顯縮短拔管時間，降低蘇醒期惡心、嘔吐的發(fā)生率。地佐辛具有很好的超前鎮(zhèn)痛作用。七氟醚是目前“理想”的揮發(fā)性麻醉藥，具有起效快，體內(nèi)代謝甚微，無氣道刺激，生理干擾小，恢復(fù)快，可控性強等優(yōu)點，廣泛用于住院患者的手術(shù)麻醉[9-10]。由于七氟醚的鎮(zhèn)痛作用弱，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜消失快的特點，全憑吸入不能滿足手術(shù)要求，需輔助一定劑量的鎮(zhèn)痛藥。該研究采用地佐辛輔助七氟醚復(fù)合麻醉，均能完成手術(shù)，地佐辛還可以減輕術(shù)后躁動作用，使患者舒適地清醒。

該研究采用地佐辛輔助七氟醚用于宮腔鏡手術(shù)麻醉。在術(shù)前兩組年齡、體重、ASA分級和手術(shù)時間都無顯著性差異。具有可比性。因為地佐辛起效時間為10～15 min,只有在術(shù)前10 min靜脈注射地佐辛術(shù)中能充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。D組MAP在T2= (76.7±2.2)mmHg、T3=(74.5±2.5) mmHg時點與F組在T2=(60.8± 2.9)mmHg、T3=(74.5±2.5) mmHg比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且D組HR在T2=(70.3±3.1)次/min、T3=(70.3±3.3)次/min時點與F組在T2=(96.2±2.9)次/min、T3=(96.9±2.8)次/min顯著性減小(P<0.05)，這說明D組對患者的血流動力學(xué)影響比F組小，有利于保持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。D組SPO2在T1=(96.2±3.1)、T2= (97.2±2.3)、T3=(97.3±3.1)時點明顯高于F組T1=(87.6±4.2)、T2= (91.0±2.0)、T3=(93.0±2.5)(P<0.05)，證明D組對呼吸的抑制比F組小，對呼吸的抑制例數(shù)D組為5例，而F組為14例，D組比F組明顯減少(P<0.05)。術(shù)中D組鎮(zhèn)痛不全為3例，F(xiàn)組為8例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，D組術(shù)后宮縮痛的例數(shù)Ⅲ級1例與F組Ⅲ級7例明顯減少(P<0.05)，但D組的惡心、嘔吐人數(shù)10例與F組2例比較明顯增多(P<0.05)。該試驗采用緊閉式吸入，七氟醚外漏相對減少。

綜上所述，地佐辛輔助七氟醚用于無痛宮腔鏡手術(shù)麻醉對血流動力學(xué)影響小，呼吸抑制輕，術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，但惡心、嘔吐的例數(shù)明顯增多，這種麻醉方法是安全可行，可供臨床參考。

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Clinical Observation of Sevoflurane Combined with Dezocine in Hysteroscopy Anesthesia

WANG Feng-xiang, LE Zhi-ai, ZENG Jin
Department of Anesthesiology, Liu Zhou People's Hospital, Liuzhou, Guangxi Province,545006 China

[Abstract]Objective To observe safety and efficacy of sevoflurane combined with dezocine in hysteroscopic. Methods 60 patients were selected to undergo hysteroscopy without pain in my hospital from December 2013 to December 2014. Patients were divided into 2 groups randomly: experiment group (group D) and control group (group F) . anesthesia by dezocine and sevoflurane in group D, while fentanyl and propofol in group F. The HR, SPO2and MAP in two groups were recorded before intubation , before operation, at the expansion of palace, at the end of operation and regained consciousness. The cases of respiratory depression, operation time, time of wake up, analgesic insufficiency in operation，cases of nausea, vomit and pain by uterine contraction after operation were recorded respectively in two groups. Results The basic condition in two groups had no statistical difference (P>0.05). MAP, HR value in group D at T1, T2, T3 point were decreased significantly than those of T0 (P<0.05). MAP, SpO2value in group F at T1, T2, T3 time point decreased significantly than those of T0 (P<0.05). Incomplete analgesia, Respiratory inhibition and the incidence of uterine contraction pain In group D compared with the F group were significantly reduced (P<0.05). The incidence of nausea and vomiting in group D compared with group F were significantly higher (P<0.05). Conclusion Sevoflurane combined with dezocine in hysteroscopy anesthesia were safety and efficiency .

[Key words]Demcine; Propofol; Hysterocopy; Sevoflurane

[中圖分類號]R4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）07（c）－0111-04

[作者簡介]王鳳祥（1974-），男，江西撫州人，碩士，主要從事腦保護方面的研究工作。

收稿日期：（2015-04-01）