穆 峰 (淄博市第一醫(yī)院心電圖室，山東 淄博 255200)

近年來，老年急性心肌梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢〔1〕。心電圖是一種最為簡便易行的檢查手段，心電圖QRS時限表示心室除極過程的時間能有效反映心室結(jié)構(gòu)及功能紊亂和心肌急性缺血程度〔2〕。本研究對我院心內(nèi)科收治的老年急性心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在分析心電圖QRS時限與臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年3月至2014年3月我院心內(nèi)科收治的90例老年急性心肌梗死患者，均符合世界心臟病聯(lián)合會及美國心臟病學(xué)會基金會對心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，年齡均在65歲以上，發(fā)病至入院均在3 d以內(nèi)，均知情同意;排除具有紊亂的電解質(zhì)、服用延長QRS時限藥物、肝腎功能不全、心臟瓣膜病及心肌病等患者〔4〕。依據(jù)QRS時限將患者分為研究組(＞110 ms，QRS時限延長，45例)和對照組(≤110 ms，QRS時限正常，45例)。其中研究組男25例，女20例;年齡66～89〔平均(76.3±13.5)〕歲;疾病類型:AT段抬高型26例，非ST段抬高型19例;并發(fā)癥:高血壓11例，糖尿病8例。對照組男28例，女17例;年齡65～87〔平均(74.6±10.5)〕歲;疾病類型:AT段抬高型24例，非ST段抬高型21例;并發(fā)癥:高血壓10例，糖尿病9例。兩組患者一般資料比較差異均不顯著(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均先采用抗凝、抗血小板等治療，再服用硝酸酯類、β受體阻滯劑等藥物。入院后清晨采集兩組患者空腹靜脈血，檢測血清總膽固醇(TC)水平。入院后前3 d定時抽取靜脈血，4次/d，運(yùn)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)定量檢測其肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TnI)水平，并認(rèn)真細(xì)致觀察峰值。病情穩(wěn)定時對患者血常規(guī)檢查。運(yùn)用雙向測流免疫法對兩組患者的N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)進(jìn)行檢測，并詳細(xì)記錄兩組患者住院期間的心功能Killip分級〔5〕，Ⅰ級:沒有心力衰竭，Ⅱ級:有顯著心力衰竭，Ⅲ級:有急性肺水腫，Ⅳ級:有心源性休克。并詳細(xì)記錄兩組患者的惡性心律失常、心源性休克及死亡等主要心血管不良發(fā)生情況。運(yùn)用彩色超聲診斷儀改良的Simpson算法計(jì)算兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。通過收集入院后的第一份心電圖結(jié)果對兩組患者的整體QRS時限平均值進(jìn)行有效測量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析t檢驗(yàn)、Ridit分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組NT-proBNP、TC、CK-MB峰值、TnI峰值及LVEF比較研究組患者 NT-proBNP〔(3.34±0.59)nmol/L〕、CK-MB 峰值〔(62.0±20.5)U/L〕、TnI峰值〔(16.6±8.35)μg/L〕均顯著高于對照組〔(2.91±0.49)nmol/L，(53±10.6)U/L，(7.75±6.46)μg/L〕(P ＜0.05)，LVEF〔(40.2±8.6)%〕顯著低于對照組〔(51.8±8.0)%〕(P＜0.05)，但兩組患者血清 TC水平〔(7.56±0.71)mmol/L vs(7.49±0.78)mmol/L〕無差異(P＞0.05)。

2.2 兩組心功能Killip分級比較 研究組患者心功能Killip分級中，Ⅰ級患者占比顯著低于對照組(P＜0.05)，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者占比均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組主要心血管不良事件發(fā)生率比較 研究組患者急性肺水腫、惡性心律失常、心源性休克、心源性死亡發(fā)生率均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者心功能Killip分級比較〔n(%)，n=45〕

表2 兩組主要心血管不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)，n=45〕

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見的缺血性心臟事件，具有極高的病死率，因此，有效評估急性心肌梗死患者的預(yù)后顯得尤為重要〔6〕。早期急性心肌梗死患者應(yīng)盡量避免較為復(fù)雜的臨床檢查，以盡快判斷患者病情及預(yù)后情況。急性心肌梗死發(fā)生時，K+會從缺血心肌細(xì)胞中溢出，使心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)速度減慢，進(jìn)而延長心肌除極時間〔7〕。由于QRS波能夠有效反映心肌除極過程，因此應(yīng)該密切檢測心電圖上的QRS時間，若QRS發(fā)生異常變化，則提示心肌可能發(fā)生功能不良或缺血癥狀，因此QRS能夠有效反映急性心肌缺血患者的預(yù)后。正常QRS時限范圍為60 ～110 ms，QRS時限 ＞110 ms則定義 QRS時限延長〔8〕，心肌缺血程度能夠在QRS時限延長的程度中得到有效的反映，心室肌結(jié)構(gòu)及功能紊亂也能夠在QRS時限延長的程度中得到一定程度的反映。顧曉龍等〔9〕研究表明，心力衰竭的惡化可能受到心電圖QRS延長的一定程度的影響。更有研究表明，LVEF水平的下降也可能受到心電圖QRS延長的影響〔10〕。本研究結(jié)果與相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致〔8，10〕，提示NT-proBNP濃度變化及LVEF值降低受到QRS時限延長的直接影響。

當(dāng)前，大量臨床研究認(rèn)為長期慢性功能不全與QRS時限延長有一定的關(guān)系，也少量有學(xué)者認(rèn)為急性心肌缺血的心力衰竭與QRS時限延長有關(guān)〔11〕。本研究結(jié)果提示與QRS時限正常者相比，QRS時限延長的急性心肌梗死患者具有較高的主要心血管不良事件的發(fā)生率。主要是因?yàn)镼RS時限延長時，急性心肌梗死患者心功能會降低，從而很大程度上增大患者惡性心律失常、心源性休克及死亡等主要心血管不良事件的發(fā)生率。因此臨床在評估急性心肌梗死患者的預(yù)后的過程中，應(yīng)該密切關(guān)注QRS時限長，對急性心肌梗死預(yù)后的可能影響因素進(jìn)行全面綜合考慮。

1 楊 琛，孫 蕾，吳貴軍，等.老年急性心肌梗死并心源性休克冠狀動脈介入治療的臨床效果分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012;12(11):2070-3.

2 林春榮.CRT對慢性心衰合并窄QRS時限患者的療效及對細(xì)胞因子的影響〔D〕.昆明:昆明醫(yī)科大學(xué)碩士論文，2013.

3 汪學(xué)付.817例急性心肌梗死患者發(fā)病的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)〔D〕.合肥:安徽醫(yī)科大學(xué)碩士論文，2013.

4 李文文.急性心肌梗死患者院內(nèi)及隨訪資料的回顧性分析〔D〕.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)碩士論文，2013.

5 郭風(fēng)華.急性心肌梗死的心電圖診斷分析〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013;36(6):90-1.

6 王 剛，鄭先菊.體表ECG QRS時限延長伴激動延遲波患者42例臨床追蹤分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2014;30(3):17-9.

7 楊 靈.不典型急性心肌梗死心電圖分析〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013;21(8):234-5.

8 張 旭，王燕玲.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷價值的探討〔J〕.中國地方病學(xué)雜志，2006;25(2):219.

9 顧曉龍，黃 軍，董正華，等.五指山小型豬急性心肌梗死合并急性心力衰竭模型的建立及評價〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(23):5932-4.

10 孫全林.術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)對老年急性心肌梗死患者預(yù)后的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(21):5451-2.

11 Sheng QH，Hsu CC，Li JP，et al.Correlation between fragmented QRS and the short-term prognosis of patients with acute myocardial infarction〔J〕.JZhejiang Univ Sci B，2014;15(1):67-74.