王琳娜 許俊華 任青霞

血流感染(bloodstream infection)是感染性疾病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)形式之一[1]。近年來，隨著創(chuàng)傷性醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的廣泛開展與應(yīng)用以及廣譜抗生素和激素在臨床的廣泛應(yīng)用，血流感染在全球的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢[2]。患者發(fā)生血流感染，會導(dǎo)致住院時間的延長以及住院費(fèi)用的增加，且病死率高。患者一旦發(fā)生血流感染，明確血流感染的原發(fā)菌，及時、正確的選擇抗菌藥物，是血流感染臨床治療的關(guān)鍵[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是血清降鈣素的前體，在患者創(chuàng)傷、膿毒癥等嚴(yán)重感染時，血清PCT會顯著升高，本文通過比較血流感染患者血清PCT水平與血培養(yǎng)結(jié)果之間的一致性，研究PCT在血流感染早期診斷中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本院2012-01—2013-12出院診斷為血流感染的住院患者832例。所有患者同時送檢血培養(yǎng)和PCT檢測，或血培養(yǎng)和PCT送檢樣本時間間隔在24 h內(nèi)為有效病例。同一患者超過24 h以上再次送檢血培養(yǎng)和PCT的，視為連續(xù)監(jiān)測病例，共158例。

1.2 儀器與方法 血培養(yǎng)采用BacT/ALERT-3D血培養(yǎng)儀。羅氏Cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑。

1.3 血培養(yǎng) 嚴(yán)格按照無菌操作程序進(jìn)行皮膚消毒和培養(yǎng)瓶消毒，需氧瓶和厭氧瓶均采集患者血樣8～10 mL，輕輕顛倒混勻，室溫條件下2 h內(nèi)及時運(yùn)送至檢驗(yàn)科。血培養(yǎng)結(jié)果陽性的，再進(jìn)一步接種血平板、中國藍(lán)平板和沙氏斜面培養(yǎng)基，完成菌種鑒定，并排除污染菌。

1.4 PCT檢測 采用含有促凝劑的真空采集管采集血樣4 mL，靜置60 min，4 000 rpm離心10 min分離血清，在羅氏Cobas e601采用羅氏配套試劑進(jìn)行檢測。校準(zhǔn)品、質(zhì)控品和清洗液等均采用羅氏配套產(chǎn)品，質(zhì)控結(jié)果均在控制范圍內(nèi)。PCT臨界值為0.5 ng/mL，PCT＞0.5 ng/mL即為陽性結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析?？傮wPCT值用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。各組間PCT值差異比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染患者血清PCT和血培養(yǎng)檢測結(jié)果在確診的832例血流感染患者中，第一次血培養(yǎng)結(jié)果中，209例患者陽性，血培養(yǎng)陽性率為25.12%；158例連續(xù)進(jìn)行2次以上血培養(yǎng)的患者中，陽性率達(dá)到78.48%(124例陽性)。832例血流感染患者的第一次PCT檢測結(jié)果中，PCT的檢測敏感度為60.58%(504/832)；連續(xù)進(jìn)行2次PCT檢測的患者中，總陽性率高達(dá)86.08%(136/158)。

2.2 血流感染患者血培養(yǎng)和PCT檢測結(jié)果(表1)血培養(yǎng)陽性的患者中，分離到致病菌209例，患者的PCT檢測結(jié)果為4.52(0.41～47.6)ng/mL；623例血培養(yǎng)結(jié)果陰性的血流感染患者的PCT檢測結(jié)果為0.54(0.09～15.9)ng/mL。兩組患者PCT濃度經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.000 7)。革蘭氏陽性菌中，以凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌最常見。革蘭氏陰性菌中，以大腸埃菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌最常見。真菌中檢出白色假絲酵母菌15例，熱帶假絲酵母菌4例，近平滑假絲酵母菌3例和光滑假絲酵母菌1例。

表1 血流感染患者血培養(yǎng)和PCT檢測結(jié)果

3 討論

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，是指各種病原微生物及毒素侵入血循環(huán)，引起全身感染、中毒和炎癥反應(yīng)等血液感染癥狀；是菌血癥、敗血癥和膿毒癥的統(tǒng)稱；血流感染的臨床危害大，患者病死率高[3]。全球每年發(fā)生血流感染200萬例以上，病死率約40%；在美國，2011年醫(yī)療保健相關(guān)的感染者達(dá)721 800例，而血流感染相關(guān)病例約71 900例[2-4]。近年來，隨著血流感染的病原菌耐藥性的增加，使血流感染臨床治療面臨的現(xiàn)狀更加嚴(yán)峻，血流感染嚴(yán)重威脅著醫(yī)療安全。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)的細(xì)菌生長、鑒定周期長，且陽性率有限，亟需其他實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)現(xiàn)早期診斷。

PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，分子量約為13 kD，半衰期大約20～24 h，PCT和降鈣素具有一個相同的32個氨基酸的序列(60～91位)，定位于第11號染色體上的單拷貝基因。在非感染的正常代謝狀態(tài)下，PCT僅限制性選擇性表達(dá)于甲狀腺C細(xì)胞和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞上。因此，PCT在健康個體中的濃度非常低(＜0.1 ng/mL)，且血清水平非常穩(wěn)定。在細(xì)菌、真菌感染或創(chuàng)傷發(fā)生后，在細(xì)菌內(nèi)毒素等細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下，血清PCT水平顯著增加，是一種新型有效的可用于感染診斷的生物標(biāo)志物[1，5-8]。

本研究中，832例血流感染患者PCT初次檢測靈敏度顯著高于血培養(yǎng)(60.58%vs 25.12%)。提示PCT在血流感染早期確診中的重要臨床價值。158例患者中動態(tài)連續(xù)監(jiān)測，陽性率可高達(dá)86.08%。與血培養(yǎng)的較長培養(yǎng)周期相比，PCT檢測時間短、檢測所需血樣本量較少且更易得。更能及早的為臨床治療提供準(zhǔn)確信息，為血流感染患者贏得寶貴的搶救診療時間，從而改善血流感染患者的預(yù)后。

在血培養(yǎng)陰性的血流感染患者中，PCT初檢陽性率為53.93%。進(jìn)一步說明血培養(yǎng)初檢陽性率有限，存在較高的假陰性率。臨床可疑為血流感染，而患者血培養(yǎng)結(jié)果為陰性時，臨床醫(yī)生應(yīng)在結(jié)合患者的病情，排除甲狀腺C細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌以及嚴(yán)重外傷、燒傷的情況下，根據(jù)PCT的檢測結(jié)果，特別是動態(tài)升高的PCT檢測結(jié)果，做出血流感染的診斷，而不必等待多次血培養(yǎng)結(jié)果，以免貽誤最佳治療時機(jī)。

血流感染患者病原菌的監(jiān)測及其耐藥性分析，是臨床用藥的指導(dǎo)依據(jù)[3]。本研究結(jié)果顯示，革蘭氏陽性菌超過陰性菌，成為最主要的病原菌；這與衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)近3年的報道數(shù)據(jù)相一致[9-10]。常見致病菌的分布與全國其他相關(guān)研究略有不同，可能與地區(qū)差異有關(guān)。各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)本單位血流感染病原菌的監(jiān)測，掌握流行特點(diǎn)和耐藥菌分布情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)師在第一時間開展經(jīng)驗(yàn)型抗感染治療。

本研究中，血培養(yǎng)共檢出真菌感染23例，因此臨床醫(yī)生在患者PCT血清濃度較高時，除了考慮細(xì)菌性感染，還要充分認(rèn)識到真菌感染的可能性。應(yīng)結(jié)合患者的病程、臨床表現(xiàn)以及其他檢驗(yàn)結(jié)果如血常規(guī)分析和血清C反應(yīng)蛋白，合理應(yīng)用抗生素；在血培養(yǎng)一旦確認(rèn)真菌感染后，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整用藥。

綜上所述，在血流感染的診斷方面，與血培養(yǎng)相比，血清PCT檢測具有檢測靈敏度高、簡便、快捷等優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)檠鞲腥镜脑缙谠\斷提供科學(xué)依據(jù)。

[1]Charles PE，Ladoire S，Snauwaert A，et al.Impact of previous sepsis on the accuracy of procalcitonin for the early diagnosis of blood stream infection in critically ill patients[J].BMC Infect Dis，2008，26(8)：163.

[2]Magill SS，Edwards JR，Bamberg W，et al.Multistate Point-Prevalence Survey of Health Care-Associated Infections[J].N Engl J Med，2014(370)：1198-208.

[3]周庭銀，倪語星，王明貴.血流感染實(shí)驗(yàn)診斷與臨床診治[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011.

[4]Data，Statistics.Healthcare-associated Infections(HAIs)[J].Available at http：//www.cdc.gov/HAI/surveillance/index.htm l.20140509.

[5]Schuetz P1，Christ-Crain M，Thomann R，et al.Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections：the ProHOSP randomized controlled trial[J].JAMA，2009，302(10)：1059-1066.

[6]Charles PE1，Ladoire S，Aho S.Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria[J].BMC Infect Dis，2008，26(8)：38.

[7]Díez-Padrisa N，Bassat Q，Morais L，et al.Procalcitonin and C-reactive protein as predictors of blood culture positivity among hospitalised children with severe pneumonia in Mozambique[J].Tropical Medicine&International Health，2012(17)：1100-1107.

[8]王凱飛，沈定霞，劉朝軍，等.血清降鈣素原定量檢測與血培養(yǎng)結(jié)果的比較[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35(3)：243-246.

[9]呂媛，李耘，薛峰，等.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)2011-2012年度血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2014，30(3)：278-288.

[10]馬序竹，呂媛，薛峰，等.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告：血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24)：5147-5151.