陳盛利

【摘 要】 目的：觀察采用直接入路治療Pilon骨折的臨床療效。方法：采用延期直接入路內(nèi)固定治療45例Pilon骨折。其中開放性骨折5例，閉合性骨折40例，合并腓骨骨折31例；AO分型：B2型6例，B3型4例，C1型13例，C2型16例，C3型6例。軟組織損傷恢復(fù)后進(jìn)行切開復(fù)位直接入路內(nèi)固定?；颊咝g(shù)前進(jìn)行X線和CT平掃加三維重建檢查，根據(jù)骨折方式和軟組織損傷情況制定直接入路手術(shù)方案。術(shù)后采用Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行臨床評(píng)估。結(jié)果：本組45例患者平均隨訪時(shí)間（14.2±2.2）月，骨折愈合時(shí)間平均（13.7±2.1）周。平均AOFAS評(píng)分（86.5±6.3）分；平均VAS評(píng)分（1.4±0.3）分。4例發(fā)生淺表感染，局部換藥后治愈；2例開放性骨折出現(xiàn)深部感染，去除內(nèi)固定改為外固定支架固定后治愈；3例患者出現(xiàn)輕度的畸形愈合；4例延遲愈合；9例患者X線有不同程度的關(guān)節(jié)退變，其中2例因關(guān)節(jié)炎程度較重伴有長期疼痛進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合，其余患者X線雖有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)但踝關(guān)節(jié)功能良好。根據(jù) Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)本組優(yōu)良率86.67%（39/45）。結(jié)論：直接入路治療Pilon骨折的臨床療效令人滿意。

【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折；骨折方式；直接入路；內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）13-0028-02

根據(jù)Pilon骨折類型應(yīng)用直接入路可以減少軟組織損傷并有利于骨折復(fù)位固定。本文通過對(duì)2000年1月至2012年1月采用延期直接入路內(nèi)固定治療的45例Pilon骨折患者的臨床應(yīng)用進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2012年1月采用延期直接入路內(nèi)固定治療的45例Pilon骨折患者。其中男性33例，女性12例，患者平均年齡（34.5±10.6）歲（19～61歲）；開放性骨折5例，閉合性骨折40例，合并腓骨骨折31例。根據(jù)AO脛骨遠(yuǎn)端骨折分型：B2型6例，B3型4例，C1型13例，C2型16例，C3型6例。根據(jù)患肢腫脹情況一期進(jìn)行跟骨牽引或外固定支架固定，傷后9.6d（7～13d切開復(fù)位）軟組織損傷恢復(fù)后進(jìn)行切開復(fù)位直接入路內(nèi)固定?；颊咝g(shù)前進(jìn)行X線和CT平掃加三維重建檢查，根據(jù)骨折方式和軟組織損傷情況制定直接入路手術(shù)方案。

1.2 直接入路手術(shù)方法 以聯(lián)合使用前入路+后內(nèi)側(cè)入路為例。聯(lián)合使用前入路+后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)時(shí)患者首先俯臥，①切口起自跟腱跟骨止點(diǎn)近端、內(nèi)側(cè)1cm處，向近端延伸約12cm。切開皮下組織顯露跟腱和比目魚肌遠(yuǎn)側(cè)部分。注意保護(hù)跟腱腱鞘，將跟腱牽向外側(cè)。在這個(gè)平面上，比目魚肌肌纖維可能會(huì)與跟腱深面附著在一起，并隨跟腱一同牽開。脛后肌牽向內(nèi)側(cè)。鈍性解剖進(jìn)入橫行的肌間隔，它是后淺肌間隙的底部，將后淺與后深肌間隙分開。在中線處縱行切開肌間隔，顯露足拇長屈肌肌腱及肌腹。在足拇長屈肌內(nèi)側(cè)緣可見脛神經(jīng)。擴(kuò)大足拇長屈肌內(nèi)緣和脛神經(jīng)之間的間隙，將足拇長屈肌牽向外側(cè)，顯露整個(gè)脛后的干骺端部分、后脛腓關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝的后側(cè)。可以直接將鋼板放置于平臺(tái)或柱的后側(cè)以及更近端的脛骨上。如果需要同時(shí)復(fù)位并固定腓骨骨折，可將足拇長屈肌牽向內(nèi)側(cè)、腓骨肌牽向外側(cè)來顯露腓骨。繼續(xù)沿肌間隙解剖以顯露脛骨后側(cè)骨干和更近側(cè)的后柱，此時(shí)通過的是肌肉間隙而不是神經(jīng)間隙。直視下復(fù)位移位及短縮的后方骨塊，目的是重建脛骨后方解剖形態(tài)，更重要的是恢復(fù)正確的長度。固定后柱可以使用長的小節(jié)段鎖定T型鋼板，也可以使用2.7mm的重建鋼板。鋼板應(yīng)足夠長來保證近端正常脛骨上螺釘能夠雙皮質(zhì)打入，遠(yuǎn)端螺釘應(yīng)相對(duì)短一些以免干擾前方骨折的復(fù)位及固定。固定滿意后，使用改良Allgower-Donati技術(shù)縫合皮膚。然后患者仰臥采用前方入路。根據(jù)骨折形態(tài)選擇前內(nèi)、擴(kuò)大前入路或前外入路等。將復(fù)位后的后方骨塊做為依據(jù)從后向前復(fù)位前踝骨折。②術(shù)后使用石膏制動(dòng)，保持足踝中立，并抬高患肢。第一周可以行10kg的有限負(fù)重。3周后拆線，開始被動(dòng)的功能鍛煉。12周后開始完全負(fù)重。

1.3 臨床評(píng)估與隨訪 術(shù)后采用Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位情況，采用AOFAS踝后足評(píng)分和VAS評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)估。根據(jù) Baird-Jackson[1]評(píng)分系統(tǒng)（1987）對(duì)患者功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括主觀部分（疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)）和客觀 X 線測量等。96～100 分為優(yōu)，91～95 分為良，81～90 分為可，80 分以下為差。

2 結(jié)果

本組45例患者平均隨訪時(shí)間（14.2±2.2）月（9～44月），骨折愈合時(shí)間平均（13.7±2.1）周（10～25周）。平均AOFAS評(píng)分（86.5±6.3）分（71～97分）；平均VAS評(píng)分（1.4±0.3）分（0～6分）。4例發(fā)生淺表感染，局部換藥后治愈；2例開放性骨折出現(xiàn)深部感染，去除內(nèi)固定改為外固定支架固定后治愈；3例患者出現(xiàn)輕度的畸形愈合；4例延遲愈合；9例患者X線有不同程度的關(guān)節(jié)退變，其中2例因關(guān)節(jié)炎程度較重伴有長期疼痛進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合，其余患者X線雖有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)但踝關(guān)節(jié)功能良好。根據(jù) Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)本組優(yōu) 22 例，良17例，可4例，差2例，優(yōu)良率86.67%（39/45）。

3 討論

Pilon骨折是一種復(fù)雜的脛骨遠(yuǎn)端骨折，累及關(guān)節(jié)面，由垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致，常表現(xiàn)為干骺端的壓縮和關(guān)節(jié)面的粉碎。Pilon骨折多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，這也是影響其預(yù)后的重要因素之一。由于忽視了軟組織損傷對(duì)骨折預(yù)后的影響，一些一期切開復(fù)位內(nèi)固定帶來的不良后果使延期切開復(fù)位內(nèi)固定和外固定結(jié)合有限切開復(fù)位內(nèi)固定成為治療Pilon骨折較為流行的有效方法[2]。后者對(duì)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位有一定的局限性，前者在軟組織損傷恢復(fù)后進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定更容易復(fù)位關(guān)節(jié)及骨塊。Pilon骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定有多種手術(shù)入路可以選擇，需要綜合考慮骨折方式和局部軟組織情況。不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路有可能需要過多的剝離軟組織來暴露骨折端，也可能造成骨折復(fù)位和固定不佳，進(jìn)而影響預(yù)后[3]。

沿脛前肌走行的前入路是最經(jīng)典的入路。切口的走行和腓骨切口保持7cm的距離。7cm原則的重要性目前已經(jīng)因節(jié)段性切口和替代切口而逐漸減弱。改良的前直入路切口是沿脛前肌與足拇長伸肌間隙的改良型入路可以提供更靠前、更容易觸及關(guān)節(jié)外側(cè)的優(yōu)點(diǎn)[4]。兩種切口都可以提供從內(nèi)踝至下脛腓關(guān)節(jié)的良好視野，但對(duì)于處理距骨頂后方的骨塊則顯得困難，為克服這一困難，通常向距骨頸打入斯氏針來牽引距骨，以便于觀察后方骨塊。這個(gè)入路對(duì)于前關(guān)節(jié)損傷的B型骨折最有效[5]。一般使用直的關(guān)節(jié)前方鋼板來固定。如果需要使用內(nèi)或外側(cè)固定，建議經(jīng)皮置入鋼板，以保護(hù)周圍軟組織。

內(nèi)側(cè)入路是利用了大多數(shù)骨折時(shí)出現(xiàn)的內(nèi)踝骨折塊這一特點(diǎn)而發(fā)展起來的。通過這一切口可以進(jìn)入后內(nèi)方向并解決偶爾出現(xiàn)的脛后肌腱的嵌壓。除非通過骨折處，這一切口不能看到穹窿的外側(cè)部分。切口在踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端是直行的，朝向足舟骨結(jié)節(jié)，脛骨段切口可以按照醫(yī)生在術(shù)中的需要沿脛骨軸向前或向后偏移[6]。此入路要注意保護(hù)隱靜脈和神經(jīng)。切斷前關(guān)節(jié)囊和脛后支持帶，將內(nèi)踝翻向內(nèi)側(cè)，可以直接觀察脛骨穹窿的前后部分。使用關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鋼板進(jìn)入固定。

外側(cè)入路是為了解決兩個(gè)問題而發(fā)展出的[7]：①直接觀察脛骨遠(yuǎn)端的外側(cè)部分；②內(nèi)固定腓骨。切口近端沿腓骨的前界下行，在前距腓韌帶處轉(zhuǎn)向，注意保護(hù)腓神經(jīng)。這個(gè)切口主要用于外側(cè)穹窿及腓骨的復(fù)位及固定，如果伴有腓骨骨折，還可以進(jìn)入穹窿的后外角。如果伴有Chaput或脛骨前外側(cè)的關(guān)節(jié)骨折塊時(shí)，可以直視下復(fù)位后方骨折塊。Chaput骨折塊在保留其在脛腓關(guān)節(jié)附著的情況下向外翻轉(zhuǎn)，以利于術(shù)中操作。使用關(guān)節(jié)前外側(cè)鋼板固定脛骨，腓骨鋼板或直的管形鋼板固定腓骨。這個(gè)切口可以和內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合使用。

后側(cè)入路在處理C型骨折的后方骨塊或相對(duì)較少的后方壓縮的B型骨折中，近年來逐漸流行起來[8]。后側(cè)入路是腓骨后外側(cè)入路的演化。后切口是腓骨肌腱后方的垂直切口。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。除非要固定腓骨，否則不要打開腓骨腱鞘，翻起屈拇長肌顯露脛骨遠(yuǎn)端后方，切口可向近端延伸以助于獲得更大視野，屈拇長肌可以部分切斷以利于手術(shù)操作。這個(gè)入路的缺點(diǎn)是需要患者俯臥或側(cè)臥位。目前沒有特制的后側(cè)鋼板，意味著處理后方骨折時(shí)醫(yī)生需要發(fā)揮創(chuàng)造力，來選擇合適的內(nèi)植物。

在手術(shù)時(shí)機(jī)上，一般來說，術(shù)前6～14d以等待水腫消退可以大大的降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。前或后踝處出現(xiàn)皮膚皺紋提示軟組織恢復(fù)。

術(shù)后處理方面，筆者體會(huì)術(shù)后首先要注意踝關(guān)節(jié)的位置。馬蹄畸形會(huì)嚴(yán)重影響肢體的功能。術(shù)中保持踝關(guān)節(jié)完全的背屈是保護(hù)以后足背伸能力最有效的方法。術(shù)后可以通過兩種方法來保持踝關(guān)節(jié)的背屈。①如果骨折足夠穩(wěn)定，打一個(gè)簡單牢靠的石膏前托，來保持背屈位；②如果想經(jīng)常檢查切口，可以使用外固定架來保護(hù)踝關(guān)節(jié)背屈位。使用外固定架還可以防止在恢復(fù)期的患者發(fā)生意外而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的外傷。無論哪種方法，使踝關(guān)節(jié)處于可靠的背屈位直至其可以負(fù)重是防止術(shù)后馬蹄足的有效方法。

Pilon骨折治療的高感染發(fā)生率可能與試圖通過腫脹受損的軟組織進(jìn)行即刻切開復(fù)位內(nèi)固定有關(guān)[9]，一旦軟組織恢復(fù)再進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定可以帶來較少的傷口問題。延期切開復(fù)位內(nèi)固定是力求軟組織損傷與關(guān)節(jié)骨塊解剖復(fù)位之間平衡的措施之一，而另一種措施便是合適的手術(shù)入路選擇。手術(shù)入路的選擇決定了是否能直視骨折端和能否進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。根據(jù)骨折方式選擇直接入路可以避免過多軟組織剝離。然而一些病例中，常需使用聯(lián)合切口，通常認(rèn)為2個(gè)切口間的皮橋要大于7cm。但對(duì)此也有異議。Howard[10]的一組46例106個(gè)切口，60個(gè)皮橋，平均皮橋?qū)挾?.9cm，只有17%超過7cm，結(jié)果只有4例（9%）發(fā)生了軟組織并發(fā)癥。本組資料盡量做到精細(xì)的軟組織處理，因而軟組織并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，程度較輕。

跟腱內(nèi)側(cè)的切口可以直達(dá)Pilon骨折中央，是位于跟腱外側(cè)被稱為后外側(cè)的切口，將直達(dá)足拇長屈肌肌腱或肌腹的外1/3，這里通常位于脛骨背側(cè)較遠(yuǎn)的部位，可以充分顯露脛骨后外側(cè)及腓骨，但對(duì)后內(nèi)側(cè)顯露有困難[11]。筆者體會(huì)為將跟腱和足拇長屈肌牽向外側(cè)能得到更好的術(shù)中視野，但與其它后側(cè)入路一樣，后內(nèi)入路也不能提供對(duì)關(guān)節(jié)面的直接顯露。本組資料證實(shí)同時(shí)使用前后入路精確固定整個(gè)Pilon骨折的效果很滿意，當(dāng)然早期使用跨踝關(guān)節(jié)外固定架固定等待軟組織條件改善是精確固定的基礎(chǔ)。

筆者體會(huì)跟腱內(nèi)側(cè)的切口手術(shù)時(shí)要注意，手術(shù)時(shí)患者俯臥時(shí)，在脛前放置足夠大小的墊子以允許踝關(guān)節(jié)可能充分的屈伸活動(dòng)。注意切口靠近跟腱內(nèi)側(cè)而不是在跟腱中線。跟腱上的切口可能會(huì)引起愈合困難而出現(xiàn)跟腱外露。打開肌間隙時(shí)需精確操作，避免損傷脛神經(jīng)，脛神經(jīng)走行有時(shí)會(huì)比預(yù)想的更為傾斜。如需向近端延長切口，注意脛神經(jīng)可能更靠中線走行。如需顯露腓骨，足拇長屈肌向內(nèi)側(cè)牽開。

參考文獻(xiàn)

[1] Baird RA，Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament[J]. J Bon Joint Surg Am，1987，69（9）：1346-1352.

[2] 陳玉宏，高 翔. 前側(cè)和后外側(cè)入路治療 Rüedi Ⅲ型Pilon 骨折的療效分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（31）：92-95.

[3] 俞高峰，馬江濤，潘立群，等. 漂浮體位前后聯(lián)合入路治療 C 型 Pilon 骨折[J]. 中醫(yī)正骨，2014 ，26（7）：52-54.

[4] 張俊，沈燕國，尹偉忠，等. 不同手術(shù)入路與體位在三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（6）： 565-567.

[5] 吳祖耀， 曾偉鋒， 王長濤， 等. 改良后外側(cè)入路治療三踝骨折臨床療效分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（1）： 197-198，203.

[6] 魏世雋， 蔡賢華， 劉曦明等. 后內(nèi)側(cè)入路低切跡多向鎖定接骨板內(nèi)固定治療累及內(nèi)踝的脛骨后 Pilon 骨折[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（5）：558-561.

[7] 陳超，區(qū)杏枝，關(guān)宏剛. 后外側(cè)入路與后內(nèi)側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度損傷療效對(duì)比[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2014，21（7）：907-909.

[8] 張占豐， 夏增兵， 王丹，等. 后外側(cè)入路T型鋼板治療三踝骨折33例臨床報(bào)告[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（2）：270-271.

[9] 解禮偉，東靖明，田旭，等. 經(jīng)后外側(cè)入路抗滑鋼板治療Danis-Weber B型三踝骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22（10）：874-879.

[10] Howard JL， Agel J， Barei DP， et al. A prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures[J]. J Orthop Trauma， 2008， 22（5）： 299-305.

[11] 楊健，徐大偉，崔道然，等. 前后聯(lián)合入路治療波及后外柱的復(fù)雜Pilon骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014， 29（6 ）：618-619.

（收稿日期：2015.03.20）