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岳仁宋教授治療糖尿病用藥經(jīng)驗舉隅

2015-05-30 10:48張靜等
關(guān)鍵詞:糖尿病

張靜等

【摘 要】 通過對岳仁宋教授治療糖尿病臨證使用石膏、大棗、蒼術(shù)經(jīng)驗的舉隅,結(jié)合岳老師相關(guān)論述和現(xiàn)代藥理研究,總結(jié)其對糖尿病診治的中醫(yī)理論的新觀點。

【關(guān)鍵詞】 糖尿??;岳仁宋;用藥經(jīng)驗

【中圖分類號】R255.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517(2015)11-0023-02

岳仁宋為成都中醫(yī)藥大學(xué)教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,從醫(yī)幾十載學(xué)植深厚,善于中醫(yī)治療內(nèi)分泌代謝系疑難雜癥,筆者代診,受益匪淺,現(xiàn)將老師部分用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 石膏

岳老師在長期的臨床觀察中,發(fā)現(xiàn)糖尿病病變早期多因飲食不節(jié)、情志過極和糖毒、脂毒蘊結(jié)導(dǎo)致火熱熾盛,而癥見咽干口苦、心煩畏熱、渴喜冷飲、多食易饑、尿赤便秘等。故而結(jié)合歷代醫(yī)家理論和臨床實踐,提出[1]了“消渴病早期當(dāng)從火斷”之說,并將“截斷糖毒致?lián)p”,“甘寒清熱、瀉火解毒”作為消渴病早期的治療大法。善用白虎湯之流,并重用石膏。石膏功效:解肌清熱,除煩止渴、清熱解毒。善治熱病,口渴咽干,胃火頭痛、牙痛,熱毒壅盛等。其性味辛甘而寒?!侗静菅芰x補遺》:“石膏,本陽明經(jīng)藥,陽明主肌肉,其甘也,能緩脾益氣,止渴去火,其辛也,能解肌出汗,上行至頭,又入手太陰、少陽,而可為三經(jīng)之主者… …以瀉胃火、痰火、食積?!蔽釒煻鄰氖?0克入手,到120克不等。用在白虎湯中時,多用山藥代替粳米,其能平補肺脾腎之陰津,并防石膏寒涼傷脾。二者合用還能有效降低高血糖。

病案實錄:患者何某某,男,49歲,2014年07月22日因體檢發(fā)現(xiàn)“空腹血糖升高”體重下降來求診。體重半年下降約5kg,BMI:27。癥見 :面色晦暗,形體消瘦 ,口氣臭穢,饑餓感強(qiáng),二便正常,舌紅絳,苔黃厚膩,脈洪數(shù)有力。(平素喝水多,故口渴感不甚)檢查: FPG 11.6mmol/L,OGTT1h 22.00mmol/L,OGTT2h 25.11mmol/L,OGTT3h 19.59mmol/L; 糖化血紅蛋白13%,尿常規(guī)示:酮體(+),尿糖(+),尿蛋白(+)。診斷:2型糖尿病,糖尿病酮癥?;颊呔苡靡葝u素,予白虎湯合葛根芩連湯加減:石膏120g,知母 40g,蜜甘草10g,黃連30g ,黃芩 30g,荔枝核30g,山藥15g,大棗60g ,6劑。同時為控制血糖,防止發(fā)生酮癥酸中毒給予患者格列美脲、阿卡波糖、磷酸西格列汀口服。7月28日二診,患者自述服上劑后,諸證均有好轉(zhuǎn),惟胃口仍佳,饑餓感尚強(qiáng),舌紅,苔黃膩,脈數(shù)有力。效不更方,故仍以白虎湯合葛根芩連湯原方加減,6劑。8月4日三診:諸癥均有好轉(zhuǎn),患者自覺無任何不適,現(xiàn)空腹血糖5.0-6.5mmol/L,餐后血糖4.9-9.6mmol/L,同時患者自述因懼怕西藥副作用等因素,沒有按時按量服用。觀其面容神態(tài)俱佳,舌紅,苔黃,脈象仍洪數(shù)有力。仍以白虎湯合葛根芩連湯原方加減,6劑,同時告知患者,定期檢測血糖,如若血糖穩(wěn)定,可在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步撤掉西藥。結(jié)合四診,可見患者為火熱熾盛,暗耗陰液,應(yīng)“甘寒清熱、瀉火解毒”為治法,才能瀉火以存陰。有研究也報道[2]:“石膏知母湯可完全代替阿卡波糖,可部分代替二甲雙胍?!?/p>

岳師指出《溫病條辨》提出的白虎湯“四禁”,可作為臨床大劑量使用石膏的參考:“若其人脈浮弦而細(xì)者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也;汗不出者,不可與也。”但臨床不可拘泥于此,只要有“火熱熾盛”的病機(jī),都可以石膏為主來進(jìn)行治療,如用在白虎湯、白虎加人參湯、玉女煎、竹葉石膏湯、竹皮大丸中等,多以石膏和知母,石膏和山藥為藥對,適當(dāng)化裁,效果神奇。

2 大棗

消渴又稱“脾癉”,吾師認(rèn)為飲食不節(jié),嗜酒肥甘,恣食辛辣,饑飽無常,宿食停滯均可損傷脾胃;脾主四肢和肌肉,勞逸失度,脾失健運;一些西藥的不當(dāng)運用也會引起藥物傷脾發(fā)為消渴。消渴病人多見胃強(qiáng)脾弱者:多食易饑,并且消瘦。對此類病人,大棗不但能健運脾土,同時脾之健能制約胃之強(qiáng),也就是制約過旺之食欲?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云:“大棗味甘,平。主治心腹邪氣,安中,養(yǎng)脾,助十二經(jīng),平胃氣,通九竅,補少氣少津,身中不足,大驚,四肢重,和百藥?!?大棗常用劑量為10到15克,此等小劑量只起到“和百藥”的作用,而要“安中,養(yǎng)脾,平胃氣”則需30到80克?,F(xiàn)代研究指出[3]:微量營養(yǎng)素大棗 (MCHJ)能明顯地降低糖尿病大鼠血糖、血脂水平 ,改善糖脂代謝。故吾師在用大棗時每每交代患者把大棗掰開來下藥,一方面利于微量營養(yǎng)素大棗的煎出,另一方面因為大棗肉色黃,黃色才能入脾。在臨床運用中不但減低了血糖,因脾之健,進(jìn)而促進(jìn)了脾之副臟膵(胰)(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)的功能好轉(zhuǎn),胃之強(qiáng)得到糾正(此處的“強(qiáng)”為一種病態(tài)的、相對的“強(qiáng)”),多食易饑的癥狀得到改善,血糖也得到一定程度的控制,此乃“一箭雙雕”之妙計。

病案舉例: 雷某某,女,60 歲,門診病歷號1059302。于2014 年7 月14日初診?;颊?年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“2型糖尿病”,服西藥治療。見面黃肌瘦,訴煩躁,口苦,胃脘嘈雜不適且時感饑餓疼痛,其舌淡紅,苔白黃厚,脈微弦。FBG14.12mmol/L,2BG20.4 mmol/L,尿糖3+,HbA1C8.2%。中醫(yī)診斷:脾癉。辨證為胃強(qiáng)脾弱,升降失常。治以寒熱平調(diào),辛開苦降,補瀉兼施之法。處方半夏瀉心湯加減,重用大棗:法半夏15g ,黃芩15g ,黃連15g ,炮姜10g ,黨參15g ,大棗30g ,蜜甘草10g ,隔山撬15g ,百合30g ,烏藥15g,6劑。囑患者飯前服,使藥性容易下達(dá),直接作用于胃腸,從而較好地被吸收而發(fā)揮作用,不致受胃內(nèi)食物稀釋而影響藥效。2014 年7 月21日二診,已無口苦和胃痛,胃脘嘈雜及饑餓感明顯好轉(zhuǎn),偶有煩躁,其舌淡紅,苔白微厚,脈微弦。在上方將大棗加至60g,增強(qiáng)健脾抑胃之功。因胃已不疼痛,去隔山撬、百合和烏藥;時為四川夏季,熱而多濕,患者苔白微厚,故加蒼術(shù)30g,6劑。2014 年8 月11日三診,諸證好轉(zhuǎn),繼以本方調(diào)服,6劑。自2014 年7 月29日至8 月11日FBG在6到7mmol/L之間, 2BG在6到10 mmol/L之間。

3 蒼術(shù)

蒼術(shù)味辛,苦;性溫,歸脾、胃、肝經(jīng),能燥濕健脾、祛風(fēng)濕、明目。蘇玉田等[4]通過臨床驗證,證明了蒼術(shù)對非胰島素依賴型糖尿病病人有較好的降糖效果。藥理研究也證實[5]:茅蒼術(shù)多糖對小鼠高血糖有良好的預(yù)防、治療作用,可顯著降低模型血糖值和提高模型小鼠胰島素水平。

岳師發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在患者以三多癥狀為主的并不多,臨床上大多數(shù)糖尿病患者卻以疲乏身軟,納呆,頭暈頭重,大便時干時稀,或大便不爽,口中粘膩等脾虛不調(diào),運化散精功能減退之癥狀為常見[6]。糖尿病患者脾胃多受損,功能虛衰, 陽氣不能上行, 濁陰過盛,水谷不能化生精微反而滋生濕濁,并與外濕相合為害;糖毒、脂毒也是體內(nèi)未能正常排出的一種水濕邪毒,加之四川多濕。若糖尿病患者癥見舌苔厚膩、口中甜膩、便次多、水樣便、溏便等濕邪之證,加蒼術(shù)30克到60克以增強(qiáng)燥濕健脾,助脾散精之功,該法取自李東垣治療內(nèi)傷脾胃病之升陽除濕法,勝濕而升散,能發(fā)越脾土之郁遏而達(dá)到調(diào)整胃腸功能,達(dá)到控制血糖的作用。正如張錫純所言:“消渴一證,古有上、中、下之分,皆起于中焦而及于上下也?!?/p>

病案舉例:唐某,性別:男,39歲,門診病歷號1213081,2014年11月2日初診,發(fā)現(xiàn)血糖升高3年+,注射胰島素3個月后停藥至今,血糖控制理想。近日空腹血糖8~9mmol/L左右,感工作壓力大,情緒差,肢體困重。無口干渴,二便正常,淡紅舌,白厚膩苔,脈滑。中醫(yī)診斷:脾癉。辨證為濕困脾胃,升降失常。治以寒熱平調(diào),燥濕運脾,行氣和胃,補瀉兼施之法。方藥半夏瀉心湯合平胃散加減化裁,重用蒼術(shù)50g,法半夏15g,黃芩15g,黃連9g,干姜10g,黨參15g,大棗15g,炙甘草5g,厚樸15g,陳皮15g,荔枝核30g,香附15g,蠶沙20g,6劑。11月9日復(fù)診,訴:服前方后,空腹血糖6~7mmol/L左右。情緒差和肢體困重感好轉(zhuǎn)。其紅舌,黃厚膩苔,脈滑。在原方基礎(chǔ)上加大黃連和蒼術(shù)用量以清熱燥濕,運脾和胃,去掉蠶沙:法半夏15g,黃芩15g,黃連15g,干姜10g,黨參15g,大棗15g,炙甘草5g,蒼術(shù)60g,厚樸15g,陳皮15g,荔枝核30g,香附15g,6劑。

《晉書·裴頠傳》: “藥物輕重,分兩乖互,所可傷夭,為害尤深。古壽考而今短折者,未必不由此也?!?中醫(yī)療效與量效息息相關(guān),劑量變化會致療效和主治方向變化。夕仲景用藥少而精,力專而宏。此僅拋磚引玉,與同道共鳴,弘揚我中華醫(yī)學(xué)之精髓。

參考文獻(xiàn)

[1]岳仁宋,王帥,陳源,等.2型糖尿病早期從火熱論治的思考[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(9)1691-1692

[2]李晨,胡少敏.石膏知母湯降糖的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2012,25(07):790-791

[3]常紅,車素萍,劉莉,等.微量營養(yǎng)素大棗對糖尿病大鼠糖脂代謝的調(diào)節(jié)作用[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)2002,9(3):211-213

[4]蘇玉田,牛彤洲.對蒼術(shù)治療糖尿病的驗證[J].中醫(yī)雜志,1998年09期:62

[5]段國峰,歐陽臻,樊一橋,等.茅蒼術(shù)多糖防治小鼠高血糖的實驗研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,26(06):1211-1212

[6] 岳仁宋,黃俊莉.淺談脾散精功能在糖尿病及其并發(fā)癥中的重要意義[J].新中醫(yī),2011,43(2):156-156

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