黃強(qiáng)

【摘 要】 《臨證指南醫(yī)案》是記載葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)的一本重要著作，其中《泄瀉》篇對(duì)泄瀉有較為詳細(xì)的論述。從葉氏經(jīng)驗(yàn)看，泄瀉四季皆可發(fā)病，濕邪是主要致病因素，病位主要在脾胃，與其他臟腑密切相關(guān)。其論治宗仲景東垣經(jīng)驗(yàn)，注意四時(shí)、體質(zhì)因素，重視預(yù)防調(diào)護(hù)，治法方藥記載頗有特色。

【關(guān)鍵詞】 泄瀉；葉天士《臨證指南醫(yī)案泄瀉》；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）11-0025-02

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主要癥狀的病證[1]。首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，有鶩溏、飧泄、濡泄、洞泄、注下、后泄等病名。清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案泄瀉》（以下簡(jiǎn)稱《泄瀉》）中載有75則醫(yī)案，94首方劑，有著較為系統(tǒng)的論治方法，現(xiàn)將葉氏論治泄瀉經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 四時(shí)皆可發(fā)病，夏多見(jiàn)

《泄瀉》中每個(gè)季節(jié)皆有發(fā)病，如王案“自春徂冬瀉白積，至今腹痛，小水不利”；溫案“長(zhǎng)夏濕勝為瀉，腹鳴溺少”；高案“經(jīng)來(lái)腹膨，臍脊酸垂，自秋季泄瀉不已，脘痞妨食”；陶案“病由春木正旺，中焦受克，先泄瀉，繼以腹痛，小便不利，食不思納”等論述了一年四季的發(fā)病情況。然縱觀醫(yī)案，長(zhǎng)夏最為多見(jiàn)，皆因長(zhǎng)夏為脾主濕，《內(nèi)經(jīng)》云：“濕多成五泄也”。

2 濕邪是主因

在《泄瀉》中有超過(guò)一半的病案都是濕邪（或兼濕邪）引起的。風(fēng)雨霧露、瓜果水寒之濕，易傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，飲食留滯生濕，所成之濕又易反傷脾胃，使清陽(yáng)不升，而致泄瀉，《內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄”是也。如某案“雨濕涼氣，乘于脾胃，泄瀉之后，腹膨減食”；薛案“水谷濕邪內(nèi)著，脾氣不和，腹膨不饑，便溏，四肢酸痹”。又濕邪每易與其他病邪相兼為病，葉氏認(rèn)為有寒濕，濕熱，暑濕之分，具體表現(xiàn)如下：寒濕型：王案“自春徂冬，瀉白積，至今腹痛，小水不利，想食物非宜，脾胃水寒偏注大腸”。濕熱型：可見(jiàn)腹痛泄瀉，瀉下不爽，黏膩滯下，小便不利，脈緩大。暑濕型：某案“秋暑穢濁，氣從吸入，寒熱如瘧，上咳痰，下洞泄，三焦蔓延，小水短赤”。

3 病位首失在脾胃，與其他臟腑密切相關(guān)

脾者，后天之本，運(yùn)化水谷津液；胃者，水谷之海，腐熟受盛化物。脾胃和則大便正常，脾胃失職泄瀉由生?！缎篂a》中絕大多數(shù)泄瀉與脾胃有關(guān)，脾胃失其所司，雖原因不同，表現(xiàn)各異，然結(jié)果皆可致泄瀉。葉氏論述到的與脾胃相關(guān)的泄瀉，有10種證型。即脾胃虛弱型：郁案“經(jīng)營(yíng)勞心，納食違時(shí)，饑飽勞傷，脾胃受病，脾失運(yùn)化，夜屬陰晦，至天明洞瀉粘膩，食物不喜，脾弱，惡食柔濁之味”談到飲食不調(diào)、勞倦過(guò)度導(dǎo)致脾胃虛弱引發(fā)的泄瀉；脾胃陽(yáng)虛型：吳案“陽(yáng)虛惡寒，惡心吞酸，泄瀉，乃年力已衰，更飲酒中虛，治法必以脾胃扶陽(yáng)”說(shuō)到了脾胃陽(yáng)虛導(dǎo)致的泄瀉；脾胃不和型：趙案“晨泄難忍，臨晚稍可寧耐，易饑善食，仍不易消磨，其故在乎脾胃陰陽(yáng)不和也”是脾胃不和之泄瀉；濕郁脾陽(yáng)型：程案“濕郁脾陽(yáng)，腹?jié)M，肢冷泄瀉”述及濕邪郁遏脾陽(yáng)造成的泄瀉；肝犯脾胃型：徐案“自春季胸脅肌腠，以及腹中疼痛，從治肝小愈，腹鳴泄瀉不止，久風(fēng)飧泄”介紹了肝犯脾胃之泄瀉；脾氣不和型：薛案“水谷濕邪內(nèi)著，脾氣不和，腹膨不饑，便溏，四肢酸痹”討論了水谷濕邪內(nèi)著導(dǎo)致脾氣不和所引發(fā)的泄瀉；膽郁傷脾型：某案“脈右弦，腹膨鳴響痛瀉，半年不痊，此少陽(yáng)木火郁傷脾土，久則浮腫脹滿”記錄了膽郁傷脾之泄瀉；脾腎陽(yáng)虛型：僧案“瘕泄一年，食減腹鳴屬脾腎陽(yáng)衰，近腹中微痛”論述了脾腎陽(yáng)衰型泄瀉；濕郁胃腸型：陳案“脈緩大，腹痛泄瀉，小溲不利，此水谷內(nèi)因之濕，郁蒸腸胃，致清濁不分”談到了水谷之濕郁蒸腸胃導(dǎo)致的泄瀉；寒凝胃陽(yáng)型：吳案“寒凝胃陽(yáng)。腹痛泄瀉”記述了寒凝胃陽(yáng)所致泄瀉。

從上述證型不難看出，無(wú)論哪種證型都直接或間接地影響到脾胃的功能病機(jī)，從而出現(xiàn)泄瀉的表現(xiàn)，因此脾失健胃失和是非常重要的病機(jī)。

4 論治顯功力

4.1 承仲景東垣經(jīng)驗(yàn) 《泄瀉》中2次明確提到運(yùn)用仲景經(jīng)驗(yàn)，如李案“脈沉，形寒，腰髀?tīng)繌?qiáng)，腹鳴，有形上下攻觸，每晨必瀉，經(jīng)水百日一至，仿仲景意，茯苓、炮淡干姜、生于術(shù)、肉桂 ”。本案中脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失職，則濕滯而為痰為飲，痰飲隨氣升降，無(wú)處不到，停于腹部，則見(jiàn)腹鳴，有形之邪上下攻觸。形寒，腰髀?tīng)繌?qiáng)，泄瀉脈沉皆為中陽(yáng)不足痰飲內(nèi)停之征。 葉氏使用張仲景苓桂術(shù)甘湯治療本案諸證，辨證準(zhǔn)確。

《泄瀉》中5處提到運(yùn)用東垣經(jīng)驗(yàn)，如黃案“久瀉兼發(fā)瘡痍，是濕勝熱郁，苦寒必佐風(fēng)藥，合乎東垣脾宜升，胃宜降之旨”。葉氏本案遵照東垣脾宜升，胃宜降經(jīng)驗(yàn)處方，藥用人參、川連、黃柏、廣皮、炙草、生于術(shù)、羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、神曲、麥芽，其中川連、黃柏、廣皮主降，升麻、柴胡主升，升降并用，相得益彰。

4.2 順?biāo)臅r(shí)施治 《泄瀉》用藥注意四時(shí)氣候的不同，如溫案“是夏秋調(diào)攝最宜加意，擬夏秋應(yīng)用方備采”。葉案“正當(dāng)土旺入夏，脾胃主氣，此濕熱內(nèi)淫，由乎脾腎日傷……若再延綿月余，夏至陰生，便難力挽矣”。葉案“久病入夏，正脾胃司令時(shí)候，脾臟宜補(bǔ)則健，胃腑宜疏自清，扶正氣，驅(qū)濕熱，乃消補(bǔ)兼施治去”。王案“夏三月脾胃主候，宜從中治”。席案“夏季脾胃主令，尤宜淡薄，藥以通陽(yáng)為先，平時(shí)脾腎兩治”。

4.3 重體質(zhì)因素 《泄瀉》多案中強(qiáng)調(diào)體質(zhì)情況，根據(jù)體質(zhì)施以適當(dāng)?shù)闹畏?，如金案“沖年遺恙，先天最薄，夏秋瘧傷，食少不運(yùn)，痞脹溏瀉，都是脾胃因病致虛，當(dāng)薄味調(diào)和，進(jìn)治中法”。對(duì)于先天稟賦不足的患者，予以治中法補(bǔ)后天之本。某案“脈沉緩，肌肉豐盛，是水土稟質(zhì)，陽(yáng)氣少于營(yíng)運(yùn)，水谷聚濕，布及經(jīng)絡(luò)，下焦每有重著筋痛，食稍不運(yùn)，便易泄瀉，經(jīng)水色淡，水濕交混，總以太陰脾臟調(diào)理”對(duì)于水土體質(zhì)的患者，以調(diào)理脾臟為主。

4.4 注意預(yù)防調(diào)護(hù) 《泄瀉》溫案“是夏秋調(diào)攝最宜加意，擬夏秋應(yīng)用方備采。天暖氣蒸，南方最有中痧痞脹諸恙，未受病前，心懷疑慮，即飲芳香正氣之屬。毋令邪入為第一義”。在未受病前，服用芳香正氣之藥，體現(xiàn)了預(yù)防調(diào)護(hù)的思想。蔡案“氣短少續(xù)為虛，近日腹中不和，泄瀉暑傷，先以清暑和脾，預(yù)防滯下”。暑傷泄瀉之后，清暑和脾，預(yù)防滯下，內(nèi)含已病防變之意。

4.5 治法新穎獨(dú)到 《泄瀉》中濕邪為泄瀉主要致病因素，脾胃既可生濕，亦可化濕，故葉氏重視脾胃功能，提出“脾臟宜補(bǔ)則健，胃腑宜疏自清”的觀點(diǎn)；肝、腎對(duì)泄瀉的影響亦不可忽視，葉氏提出“甘以理脾，酸以制肝”，“久瀉無(wú)不傷腎，久瀉必從脾腎”的治法原則，對(duì)指導(dǎo)臨床診療很有啟迪。

4.6 用藥?kù)`活多變 《泄瀉》案中，葉氏用藥匠心獨(dú)運(yùn)，具體體現(xiàn)在劑型的運(yùn)用與藥物的選用和炮制上。劑型選擇上，有丸劑、散劑，有丸散合用；藥物選擇上，同一味藥物不同情況下選用不同部位，如茯苓、茯苓皮、藿香、藿香梗；炮制選擇上，同一味藥不同情形下使用不同的炮制方法，僅姜就有炮姜、生姜、干姜、淡干姜、炮姜灰、煨姜、姜灰、炮淡干姜、姜汁、炒黃干姜等十余種，心思之精細(xì)，辨證之準(zhǔn)確，境界之高深，可見(jiàn)一斑。

葉天士對(duì)于泄瀉的臨床診治經(jīng)驗(yàn)豐富，涉及面廣，代表性強(qiáng)，基本涵蓋了臨床常見(jiàn)泄瀉類型。藝治法、方藥完備，見(jiàn)解獨(dú)到，對(duì)其認(rèn)真研究，仔細(xì)推敲，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐意義頗大。

參考文獻(xiàn)

[1]張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：179.

[2]葉天士.中醫(yī)臨床必讀叢書 臨證指南醫(yī)案[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：298-309.