羅娟　汪泓　廖曉瑜

摘要：文章基于醫(yī)方供給誘導需求視角，在羅默法則框架下，建立城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費用的多元回歸模型，并在此基礎上分析各影響因素之間的相關關系。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構床位數(shù)、醫(yī)務人員數(shù)量等反映醫(yī)療服務供給的因素，均對城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費用支出產生顯著影響，即存在供給誘導需求現(xiàn)象，導致醫(yī)療保險費用上漲。因此，提出可從改進醫(yī)務人員分配制度、完善藥品采購機制和整合醫(yī)保基金管理機構等方面著手，降低上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用。

關鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；費用控制；誘導需求

醫(yī)療衛(wèi)生市場中，消費者或患者是醫(yī)療服務的需求方，醫(yī)生和醫(yī)院是醫(yī)療服務的供給方。在醫(yī)療服務這一不完全競爭的市場中，供需雙方存在信息嚴重不對稱、供方的自然壟斷和需求缺乏價格彈性等特殊性。醫(yī)患之間的關系表現(xiàn)為委托代理關系，患者將選擇醫(yī)療服務的權力讓渡給醫(yī)生，供方往往可以利用其作為患者的“代理人”和“服務提供者”的雙重身份，對醫(yī)療服務的種類、數(shù)量、方式等作出主導性選擇。因此在缺乏調控和管制的情況下，會出現(xiàn)誘導需求的問題。而醫(yī)方誘導需求將直接導致醫(yī)療保險基金的不合理支出，使醫(yī)療服務質量與醫(yī)保費用支出兩者失衡，因此探尋誘導需求在多大程度上影響到醫(yī)保費用的支出，并采取一定措施避免醫(yī)方道德風險，對有效控制醫(yī)保費用支出具有現(xiàn)實意義。

一、 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金基本現(xiàn)狀

1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支現(xiàn)狀。

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入、支出、累積結余均呈現(xiàn)逐年上升趨勢。從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支角度來看，2002年～2013年，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入和支出均呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，基金收入從90.4億元增加到615.64億元，增長了5.81倍，醫(yī)?；鹗杖肽昶骄鲩L率為17.34%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出從72.4億元增加到409.19億元，12年中醫(yī)保基金支出增加了4.65倍，醫(yī)?；鹬С瞿昶骄鲩L率為15.53%。總體看來，基金收入增幅略大于支出增幅；累積結余在2002年～2013年間有多有少，但自2004年開始呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，尤其在2011到2013年，當年結余和累積結余均達到較高水平，累積結余增長率均在40%以上。

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金2002年～2013年累積結余呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢，年均增長率為22.3%，從60.7億元增加到679.43億元，12年間增長超過10倍。2010年～2013年，相鄰兩年間的醫(yī)療保險基金累積結余增長率均在40%以上，增長幅度顯著。我國基本醫(yī)療保險基金由兩部分組成，分別是實行現(xiàn)收現(xiàn)付制的統(tǒng)籌基金和實行積累制的個人賬戶基金，其中個人賬戶基金隨著時間推移和參保對象范圍的不斷擴大，積累持續(xù)增多，這也是累積結余快速增長的原因所在。根據公共行政與人力資源科學研究所上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)計數(shù)據反映，2012年和2013年里，統(tǒng)籌基金和地方附加醫(yī)保基金支出占醫(yī)?；鹂傊С龅谋壤鶠?5%左右，累積結余中大部分為個人賬戶資金，比例占80%以上。

（2）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金人均支出年增長率高于人均可支配收入年增長率。對城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險基金支出和人均可支配收入進行比較分析，根據中國統(tǒng)計年鑒計算得出2009年～2013年人均醫(yī)療保險基金支出與人均可支配收入的增長率?？梢园l(fā)現(xiàn)，近五年人均醫(yī)療保險基金支出增長率平均增速為11.11%，人均可支配收入平均增速為8.74%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出誘導需求現(xiàn)狀?；颊咴卺t(yī)院門診或住院中發(fā)生的費用中，藥品費用占據了很大的比重。根據中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據，2003年～2012年，藥品費用占人次均門診費用的五成以上；住院費用中有四成左右是藥品支出，可見藥品費用是構成醫(yī)療費用總支出的主要部分。困擾我國醫(yī)療保障體系多年的“看病難、看病貴”的問題，其主要原因也是藥品費用的居高不下，而藥品費用支出在很大程度上導致了醫(yī)?；鹬С龅脑黾?。

政府撥付給醫(yī)療衛(wèi)生體系的財政補貼比例較小，并且將醫(yī)療服務規(guī)制在較低的價格水平，導致醫(yī)療服務收費不足以維持醫(yī)院運營和醫(yī)生收入，使其不得不通過藥品利潤來維持運營，從而產生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)生利用其信息和專業(yè)優(yōu)勢，在藥品市場發(fā)揮其壟斷定價的能力，通過誘導患者“多吃藥、吃貴藥”，從而獲得自身利益。因此職工醫(yī)保支出的增多，與供給方誘導需求緊密相關。

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的收入與支出都保持著增長態(tài)勢，近年來基金收入增速甚至超過基金支出的增速，表明上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制已經取得一定效果，但不應忽略，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入快速增長的原因在于：近年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員得到大量擴充。同時，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出增長速度較快，已經超過了人均可支配收入的平均增長率，將會對人們消費結構產生影響，醫(yī)保費用支出的增長在一定程度上有失合理性。因此不能輕易放松對醫(yī)保基金支出進行長期的有效監(jiān)控，而應該在加強醫(yī)?；饋碓吹耐獠靠刂苹A上，進一步對影響醫(yī)?；鹬С龅膬仍谝蛩亍t(yī)方誘導需求——采取有效對策措施，同時從內部調整與外部控制兩方面著手，實現(xiàn)對醫(yī)保基金的有效控制。下面將基于羅默法則，對上海城鎮(zhèn)職工的人均醫(yī)保費用支出受到醫(yī)方誘導需求進行驗證。

二、 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金誘導支出實證研究

在很大程度上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的快速增長是由于醫(yī)療服務提供方存在誘導需求的行為。羅默法則通過驗證每千人病床數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的正向相關關系，認為“只要有病床，就有人使用病床”，指出醫(yī)療服務提供方存在誘導需求的行為。下面將利用省級面板數(shù)據，遵循羅默分析框架，考察醫(yī)療設施、醫(yī)護人員、住院天數(shù)等對醫(yī)保基金費用支出的影響，從而對上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療機構誘導需求現(xiàn)狀進行初步判斷。

考慮到人均收入水平、地方經濟發(fā)展水平和高齡參保職工都對醫(yī)療需求有刺激作用，因此建立如下實證分析模型：

expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old （1）

其中expd為城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險費用支出（元），day為出院者平均住院日（日），doct為每萬人口醫(yī)生數(shù)（人），bed為每萬人口床位數(shù)（張），old為參保退休職工占總參保職工人數(shù)的百分比（%），gdp為上海市人均GDP（元/人），income為上海人均可支配收入（元）。

本文利用Eviews7.0基于以上數(shù)據進行回歸分析，最終得到如下回歸模型：

expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old （2）

根據Eviews7.0分析結果，人均醫(yī)療保險基金支出的多元回歸方程中，可決系數(shù)R2=0.949，擬合優(yōu)度較好，可認為所構建的回歸模型是顯著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通過檢驗。如表1所示。

對以上構建模型殘差進行拉格朗日乘數(shù)檢驗（LM檢驗），選擇5%為顯著性水平，得到F統(tǒng)計量的P值為0.111 6>0.05，接受原假設，模型不存在二階序列相關。

進一步分析顯示人均醫(yī)療保險基金支出與人均GDP、人均可支配收入之間存在正相關關系。隨著人均GDP和人均可支配收入的增長，人均醫(yī)療保險基金呈現(xiàn)支出不斷增長的態(tài)勢；人均住院日與床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)之間的正向相關趨勢明顯，人均住院天數(shù)隨著醫(yī)生人數(shù)和醫(yī)院病床張數(shù)的增多而呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)護人員數(shù)目增多會增大誘導需求動機，延長住院天數(shù)，病床數(shù)量增多供給了更多醫(yī)療資源，住院天數(shù)增加，由此可以判斷“只要有病床，就有人來使用病床”現(xiàn)象存在，即醫(yī)方存在誘導患者多接受醫(yī)療服務、延長住院天數(shù)的傾向。

運用SPSS12.0軟件對各變量做Pearson檢驗，分析各變量兩兩之間的相關性，得到表2。

根據表2所顯示的顯著性數(shù)值，可以看出城鎮(zhèn)職工中退休群體的比重與住院天數(shù)、醫(yī)務人員數(shù)量之間存在較強的相關性，但從社會現(xiàn)實角度分析，老年人口身體健康狀況相對年輕人口要差，相應地，老年人口對醫(yī)療服務的需求較大，因此這些因素之間存在較強關聯(lián)也是情理所在。同時，每萬人醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)之間的顯著性數(shù)值為0.063大于0.05，說明兩者之間存在一定相關性，但顯著性不強，因此所建模型具有統(tǒng)計意義。

在城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系數(shù)為正，表明隨著經濟水平的提升，職工健康意識得到加強，相應的醫(yī)療需求也在增強；退休職工所占比例的系數(shù)顯著為正，表明醫(yī)保基金的支出與參保職工健康狀況密切相關；每萬人床位數(shù)、住院天數(shù)的系數(shù)顯著為正，每萬人醫(yī)生數(shù)量的系數(shù)顯著為負，說明床位數(shù)量的增加和住院天數(shù)的延長導致醫(yī)?；鸬娘@著提高?？傮w看來，實證分析在一定程度上驗證了醫(yī)療服務供給方誘導需求導致參保職工延長住院天數(shù)，進一步導致醫(yī)?；鹬С龅脑黾印?/p>

三、 完善上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度政策建議

1. 逐步推行公立醫(yī)院醫(yī)生年薪制。目前我國某些省市已有醫(yī)生年薪制的制度實踐，由職責或目標任務、權力或資源、利益和風險這四種要素共同構成的年薪制薪酬方式，在公立醫(yī)院的實踐中主要通過切斷醫(yī)院和藥品生產企業(yè)之間的利益關系，積壓藥價虛高的水分，達到有效控制職工醫(yī)療保險基金支出的目的，說明實行醫(yī)生年薪制是一項控制醫(yī)保費用支出的有效對策。

上?？蓞⒄粘晒嵤┐隧椪叩氖∈薪涷?，充分結合上海實際情況，根據在不同崗位上醫(yī)生的實際工作負載，按照需要付出的診療時間、技術難度和體力腦力消耗、救治過程中承受的潛在風險與壓力大小、工作資質級別等一系列綜合因素，制定針對主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等不同職稱醫(yī)生的年薪標準；同時建立一套明確嚴格的薪資考評體系，對平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用占比等制定明確標準。為了發(fā)揮激勵作用，應針對不同職稱的醫(yī)生分別制定相應考評標準，制定各自的目標量化細則。

2. 建立大病必需的高價藥品醫(yī)保報銷機制。首先要根據醫(yī)院臨床數(shù)據和專家經驗，制定一套大病必需高價藥品的遴選標準，整理可進入醫(yī)保報銷范圍的藥品目錄；其次由醫(yī)保部門、醫(yī)院和藥品生產廠家進行價格談判，就大病必需藥品的采購價格進行協(xié)商，協(xié)商過程應體現(xiàn)“惠民”原則，令大病必需藥品以較低價格進入醫(yī)保報銷目錄。對于肯主動降低價格的制藥公司，政府應給予一定比例的資金補貼或政策優(yōu)惠。同時要對整個高價藥品納入醫(yī)保報銷的流程進行有效監(jiān)督，公開藥品遴選目錄，開辟社會意見反饋渠道，并對進入醫(yī)保報銷機制的大病必需藥品進行持續(xù)觀察，加強藥品的準入和退出監(jiān)管，做到“能進能出”。

3. 整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理機構。醫(yī)療保險改革方案中明確要求逐步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，以實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，對于增強制度的公平性、提高醫(yī)保基金的抗風險能力、提升醫(yī)保經辦機構服務能力等突出問題，均具有積極作用，并可避免形成醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次與醫(yī)療資源集中方向的相逆態(tài)勢。

整合上海各區(qū)縣現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理機構，建立市級統(tǒng)一管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理中心，由市財政局負責管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理中心的職責為統(tǒng)一管理醫(yī)?；穑撠熉毠めt(yī)療保險基金的收繳、支付以及運營，此外，還將取代各家醫(yī)院向醫(yī)藥公司直接采購的做法，通過統(tǒng)計各家醫(yī)院需要采購的藥品種類和數(shù)量，使用醫(yī)保基金墊付與結算每月藥品的采購費用。同時建立《藥品集中采購目錄》，篩選出可能涉及回扣以及非臨床必需的藥品，并對其進行限制，切斷醫(yī)院和藥品的利益鏈條、建立起醫(yī)生的激勵機制，促進流通企業(yè)和藥品生產企業(yè)的改革，形成良性有序的醫(yī)藥市場競爭環(huán)境。

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基金項目：上海市哲學社會科學規(guī)劃青年課題（項目號：2013EJB003）；曙光跟蹤項目（項目號：10GG22）；上海工程技術大學研究生科研創(chuàng)新項目（項目號：E1-0903-14-01045）。

作者簡介：汪泓（1961-），女，漢族，上海市人，上海交通大學教授、博士生導師，上海工程技術大學管理學院教授，研究方向為社會保障；羅娟（1984-），女，漢族，湖北省武漢市人，上海交通大學工商管理專業(yè)博士生，上海工程技術大學管理學院講師，研究方向為醫(yī)療保險；廖曉瑜（1991-），女，漢族，黑龍江省佳木斯市人，上海工程技術大學管理學院碩士生，研究方向為醫(yī)療保險。

收稿日期：2015-03-21。