李長玉　楊國柱?于松明

經(jīng)常有病友會(huì)問：注射了胰島素后自身的胰島細(xì)胞就不再繼續(xù)工作了，時(shí)間長了，胰島細(xì)胞是否會(huì)萎縮，胰島功能是否會(huì)退化呢？針對這一問題筆者談些看法，供病友們參考。

正常人的胰島素是如何分泌的

正常人的胰島β細(xì)胞每小時(shí)分泌胰島素1單位，24小時(shí)分泌24單位，以滿足機(jī)體組織臟器新陳代謝的需要，這種分泌叫“基礎(chǔ)分泌”；進(jìn)食后，由于腸道吸收了大量的營養(yǎng)物質(zhì)，血糖濃度迅速升高，刺激胰島β細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)分泌大量胰島素，用于降低增高的餐后血糖，使血糖在2～3小時(shí)左右恢復(fù)到正常水平，這種分泌叫“餐時(shí)分泌”。基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌構(gòu)成了正常人胰島素分泌模式，保證了血糖濃度在很小的范圍內(nèi)波動(dòng)。

2型糖尿病的胰島素分泌有何變化

2型糖尿病的胰島β細(xì)胞功能（胰功）主要變化有三點(diǎn)：一是基礎(chǔ)胰島素分泌不足；二是胰島素質(zhì)量下降，即一些不合格的胰島素增多，數(shù)量不少但質(zhì)量下降；三是餐后胰島素分泌高峰延遲和峰值下降。當(dāng)糖尿病病情發(fā)展到基礎(chǔ)胰島素分泌量不足時(shí)，空腹和餐后血糖就會(huì)升高。早期可單用口服降糖藥治療，若經(jīng)過3個(gè)月的治療血糖仍不能達(dá)標(biāo)，就需要在口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用胰島素來彌補(bǔ)體內(nèi)胰島素的不足，叫作“補(bǔ)充治療”。經(jīng)過口服藥與胰島素的聯(lián)合治療，每天的胰島素用量超過40單位，表明口服降糖藥已無用，必須單純使用胰島素了，這叫“替代治療”。

殘存胰島細(xì)胞的自身調(diào)節(jié)作用

由于每天注射的胰島素劑量是基本固定的，不可能完全模擬正常的胰島按照血糖高低隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的分泌量；即便用胰島素泵按小時(shí)補(bǔ)充，也難以做到與正常胰島素那樣按需要分泌，難免有補(bǔ)充過多或補(bǔ)充不足的時(shí)刻發(fā)生，此時(shí)殘留的胰島細(xì)胞就可以起到“拾零補(bǔ)缺”的自我調(diào)節(jié)，胰島素注射多了不分泌，胰島素注射少了多分泌。這種自我調(diào)節(jié)對維持血糖平穩(wěn)，減少低血糖發(fā)生，是非常有意義的。

由此看出，注射了胰島素，自身的胰島素分泌并未完全停止。這樣就保證了殘存胰島細(xì)胞既能得到休息，又能適當(dāng)?shù)貐⑴c工作，不僅不會(huì)使胰功退化，反而可使患者的部分胰功得到恢復(fù)。

胰島功能退化的原因

北京協(xié)和醫(yī)院池芝盛教授用空腹血糖來評估胰功，當(dāng)空腹血糖>6.7毫摩爾/升，胰功僅有正常的25%；空腹血糖>8.0毫摩爾/升，胰功尚有10%；空腹血糖>10毫摩爾/升，胰功僅有4%；空腹血糖>12.2毫摩爾/升，胰功基本喪失。隨著病情發(fā)展，血糖會(huì)越來越高，導(dǎo)致胰功的逐漸退化。就目前使用的糖尿病藥物而言，包括胰島素在內(nèi)，都只能不同程度地延緩這種惡化趨勢，使胰功不至于迅速下降，還沒有哪一種藥物可以完全阻斷胰功的繼續(xù)減退。再說，血糖的持續(xù)增高還有一些其他原因，如胰島素抗體、飲食控制不當(dāng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉不夠等，都可能造成胰島素使用劑量的不斷增加。

磺脲類藥物會(huì)造成胰功衰減嗎

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人從血糖增高到糖尿病確診，一般需要5年時(shí)間，此時(shí)的胰功已經(jīng)降低至25%以下了。在這5年期間沒有藥物治療，這種降低完全是自然病情發(fā)展的過程。此時(shí)若開始用磺脲藥治療，大約可以維持6～10年的血糖達(dá)標(biāo)；之后大部分病人會(huì)出現(xiàn)磺脲藥失效，血糖持續(xù)增高，不得不改用胰島素治療。這段時(shí)間的胰功衰減，一是自然病情的發(fā)展，二與磺脲藥有關(guān)。我們知道，磺脲藥是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素以降低血糖的，但長期刺激帶病工作的胰島細(xì)胞，使其得不到充分休息，會(huì)導(dǎo)致胰功的過早衰竭。

不刺激胰島素分泌的增敏藥為何也會(huì)衰減胰功

長期使用二甲雙胍或胰島素增敏藥，隨著時(shí)間的推移胰功也會(huì)逐漸衰退，等到血糖高于10毫摩爾/升，胰功已降低至8%以下，就必須使用胰島素了。這段時(shí)間沒有用胰島素，胰功的衰竭可以說與胰島素沒有絲毫關(guān)系，完全是病情發(fā)展的結(jié)果。

大量實(shí)踐證明，用了胰島素之后，不但不會(huì)導(dǎo)致胰功衰減，反而可以降低高血糖對胰島細(xì)胞的毒性作用，改善內(nèi)源性胰島素的分泌，降血糖，提高周圍組織對胰島素的敏感性，使已經(jīng)受損的胰島細(xì)胞得到休息，殘存胰島功能得到恢復(fù)，延緩疾病的進(jìn)展。