肖晗 朱民田

摘要：在新醫(yī)改政策的強(qiáng)力推動下，補(bǔ)償機(jī)制的改革逐漸成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的主要內(nèi)容和方向。醫(yī)療服務(wù)價格偏低，醫(yī)院過分依賴醫(yī)療藥品加成收入，財政補(bǔ)助的相對比重越來越低，這些問題都嚴(yán)重制約著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。本文從補(bǔ)償額度、價格改革、引入社會資本幾個角度探討如何完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的有效模式進(jìn)行積極探索，對利益相關(guān)各方都會產(chǎn)生明顯的多贏效應(yīng)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制； 全成本核算；社會資本引入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2015.31.092

我國目前的醫(yī)院90%以上為公立非營利性，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，在提供基本醫(yī)療服務(wù)、保障廣大人民健康方面具有不可替代的作用。

2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改”）出臺，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式拉開序幕。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是新醫(yī)改中問題和矛盾比較突出之處，在有關(guān)的各種討論中，補(bǔ)償機(jī)制不合理往往被認(rèn)為是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利的根源所在。因此，補(bǔ)償機(jī)制改革是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。多年來，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式基本包括政府財政投入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入三方面。國務(wù)院于2010年2月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革試點指導(dǎo)意見的通知》，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的改革提出了更為明確的要求，指出“逐步將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道”，將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財政補(bǔ)償作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的收入來源。

財政補(bǔ)償是指對醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)、充實的方式和途徑，保證醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)活動中的物化勞動和勞動消耗得到足額的補(bǔ)償，以保證和滿足醫(yī)院簡單再生產(chǎn)和擴(kuò)大再生產(chǎn)的需要。新醫(yī)改將“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)離退休人員經(jīng)費(fèi)、重點學(xué)科發(fā)展、基建、大型設(shè)備購置和政策性虧損補(bǔ)償?shù)取泵鞔_為補(bǔ)償范圍，其中專項補(bǔ)助包括醫(yī)院援外、支農(nóng)和支邊等公共衛(wèi)生服務(wù)。但對于如何進(jìn)行補(bǔ)償，目前尚未形成具有操作性的指導(dǎo)意見。

一、我國公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)收支現(xiàn)狀分析

根據(jù)目前我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支的實際情況，構(gòu)建如下簡易線性模型：

B=ni=1P1i-C1i-C2i-C3iQ1i+0.15mj=1P2jQ2j+D

（1）

上述模型中各變量的含義為：B——收支結(jié)余，P1i——單位醫(yī)療服務(wù)價格，C1i——單位耗材成本，C2i——單位醫(yī)療設(shè)備成本，C3i——單位人力成本，Q1i——醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，P2j——藥品價格，Q2j——藥品數(shù)量，D——財政補(bǔ)助結(jié)余。

基于模型的結(jié)構(gòu)，將其分解為三個部分進(jìn)行分析，即醫(yī)療服務(wù)節(jié)余，以“ni=1（P1i-C1i-C2i-C3i）Q1i”表示，藥品加成收入以“0.15mj=1P2jQ2j”表示，以及財政補(bǔ)助結(jié)余D。

對醫(yī)療服務(wù)結(jié)余進(jìn)行需要從醫(yī)療服務(wù)價格和成本兩方面入手。醫(yī)療服務(wù)價格，即醫(yī)療收費(fèi)補(bǔ)償，自改革開放以來，政府一直實行“兩種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，即對自費(fèi)病人的收費(fèi)價格不變，對公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療病人的部分收費(fèi)項目按不含工資的成本收費(fèi)。1989年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》規(guī)定專家出診，及特殊醫(yī)療服務(wù)，允許在收費(fèi)上適當(dāng)提高。對于利用新技術(shù)、新設(shè)備開展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目，要實行不含工資的成本收費(fèi)。對門診掛號、住院床位、手術(shù)收費(fèi)，政府期望能夠按成本來收費(fèi)。直至目前，醫(yī)療服務(wù)價格仍未能反映其價值。物價不斷上漲，但是醫(yī)療服務(wù)價格卻沒有得到及時調(diào)整，致使反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的掛號費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等項目收費(fèi)至今仍偏離其價值。另外，耗材和醫(yī)療設(shè)備也是以市場價格定價，這些都導(dǎo)致醫(yī)療總成本不斷提高，醫(yī)院支出也在不斷增加。所謂“市場經(jīng)濟(jì)越發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價格背離價值的現(xiàn)象就越明顯，矛盾也就越嚴(yán)重”。對于某些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果醫(yī)療服務(wù)數(shù)量較大，可能還會形成更大的醫(yī)療服務(wù)虧損。

0.15是西藥的批零差價幅度，中成藥為0.2。當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品產(chǎn)生依賴，是現(xiàn)階段補(bǔ)償機(jī)制不合理所導(dǎo)致的必然結(jié)果。銷售藥品所獲取的收入在很大程度上解決了醫(yī)院的補(bǔ)償問題，但這并不是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償渠道。根據(jù)新醫(yī)改的精神，藥品加成將逐漸被取消，這意味著模型（1）中的“0.15mj=1P2jQ2j”最終將消失，這部分收入未來會轉(zhuǎn)入“藥事管理費(fèi)”，但具體實施情況如何，還有待進(jìn)一步觀察。

對于財政補(bǔ)助結(jié)余，新醫(yī)改指出：政府應(yīng)負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)?。但隨著人員工資、耗材、設(shè)備價格上漲等醫(yī)療成本的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出逐年加大，財政補(bǔ)助的相對比重卻越來越少。財政投入不足，目前已成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過程中不得不面對的現(xiàn)實問題之一。

綜上，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)娜齻€主渠道都已凸顯出不同程度的問題和矛盾，與其資金短缺和低效運(yùn)作形成了一種惡性循環(huán)的“怪圈”。要改變目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的尷尬局面，就需要從根本上解決我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不健全的問題。

二、完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制

要解決補(bǔ)償機(jī)制不完善的有關(guān)問題，作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有者，政府應(yīng)該擔(dān)負(fù)起自身的責(zé)任，制定相關(guān)的制度安排。這基本要從補(bǔ)償額度、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償渠道等幾個方面入手。

（一）補(bǔ)償額度

根據(jù)模型（1）的描述可知，要解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金嚴(yán)重短缺的問題，無論是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格，以藥事服務(wù)費(fèi)取代藥品加成收入，抑或是加大財政補(bǔ)助的力度，都需要先行確立補(bǔ)償額度，而解決這個問題的關(guān)鍵之一就是如何規(guī)范收入與成本差額的核算。在實際工作中，收入的確定相對清晰，難點在于怎樣準(zhǔn)確計算公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過程中發(fā)生的各種成本。一則，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常經(jīng)營中所提供的醫(yī)療服務(wù)種類繁多，成本較為復(fù)雜。其中合理的成本應(yīng)該得到補(bǔ)償，不合理的成本不應(yīng)該得到補(bǔ)償，但究竟哪些是合理的成本，哪些是不合理的成本，對于外部監(jiān)管人員和廣大患者是無法進(jìn)行判斷、審核的。另外，目前我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算體系很不健全，特別是還沒有建立起單病種成本核算、項目成本核算的制度框架。醫(yī)院成本核算沒有形成自己特有的理論體系，主要借鑒工業(yè)企業(yè)的成本核算理論；而且長期以來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“不以營利為目的的社會公益組織”，更加重視的是提高醫(yī)療技術(shù)，創(chuàng)造社會效益，往往忽視成本核算，管理粗放，費(fèi)用控制機(jī)制薄弱；同時各醫(yī)院開展醫(yī)療成本核算的水平也是參差不齊，尤其缺乏統(tǒng)一的成本核算標(biāo)準(zhǔn)，核算口徑不一，難以進(jìn)行不同個體之間的橫向比較。此外，在本輪醫(yī)改中，藥品加成收入轉(zhuǎn)化為藥事服務(wù)費(fèi)，即通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格來補(bǔ)償藥事服務(wù)成本。在目前的成本核算處理中，藥事成本作為藥品單品成本的一項內(nèi)容，而在調(diào)整制定價格時藥事成本又被考慮在醫(yī)療服務(wù)項目價格中，這種安排顯然有其不合理之處。不僅如此，按照這種思路，現(xiàn)行科室成本分?jǐn)偟暮侠硇砸矔艿劫|(zhì)疑，因為，這種分?jǐn)偟那疤崾羌俣ǜ麽t(yī)療服務(wù)項目間的價格比價關(guān)系與成本比價關(guān)系一一對應(yīng)，而調(diào)價后這種假設(shè)便不再成立。這些問題都給政府確定補(bǔ)助額度帶來了很大的困難，因為很難合理確定成本，就很難核定醫(yī)院提供服務(wù)的收支缺口，也就難以確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

因此，合理計算公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項成本是完善其補(bǔ)償機(jī)制的前提之一，根據(jù)上述分析提出以下建議。

1.牢固樹立全成本核算的管理思想

全成本核算是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算管理的重要觀念之一。這種核算體系能夠形成“自上而下，上下結(jié)合”的成本管理與控制系統(tǒng)，能夠充分發(fā)揮成本核算在醫(yī)院管理中的重要作用，將發(fā)生的成本全部轉(zhuǎn)移進(jìn)核算視野，彌補(bǔ)不完全成本核算的缺陷。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)成本核算的理論體系建設(shè)

要從工業(yè)會計的理論體系中逐漸脫離出來，政府醫(yī)療管理部門應(yīng)盡快協(xié)同財政部門制定符合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身運(yùn)行特點的會計核算體系；尤其要對其成本核算的范圍和項目進(jìn)行明確、清晰統(tǒng)一的界定。

3.科學(xué)合理的分配間接費(fèi)用

根據(jù)全成本核算的思想，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的全部成本費(fèi)用都納入核算范圍，根據(jù)按勞分配的原則，并結(jié)合自身的特點，選擇合理的分配標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療服務(wù)成本在各科室間進(jìn)行分配，達(dá)到既能準(zhǔn)確體現(xiàn)成本核算要求，又能均衡各方利益的目的。

（二）醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整

新醫(yī)改中，醫(yī)藥價格調(diào)整的總體思路是“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，在重點考慮項目成本因素、群眾接受能力和醫(yī)保支付能力的基礎(chǔ)上，通過形成國家宏觀調(diào)控下的醫(yī)療市場補(bǔ)償機(jī)制來改革醫(yī)療收費(fèi)定價機(jī)制，可以開展以下幾點工作。

1.將定價權(quán)限適度下放

在嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長速度的前提下，轉(zhuǎn)變醫(yī)院角色，將其由價格執(zhí)行主體向定價主體和執(zhí)行主體雙重身份轉(zhuǎn)化。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同，可以根據(jù)自身情況，例如技術(shù)設(shè)備條件、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療業(yè)務(wù)量等指標(biāo)，在國家價格調(diào)控范圍內(nèi)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場供求狀況等因素，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己提出價格調(diào)整方案，報物價、主管部門備案后執(zhí)行。

2.統(tǒng)一收費(fèi)項目、定價原則、醫(yī)療成本計算口徑和方法

統(tǒng)一收費(fèi)項目、定價原則、醫(yī)療成本計算口徑和方法，包括總成本、單病種和項目成本的計算方法，以備未來條件成熟時使用。制定統(tǒng)一的收費(fèi)項目，有利于規(guī)范收費(fèi)行為，實施價格監(jiān)管。對具體的收費(fèi)項目，物價部門也可公布指導(dǎo)價，并實施總體收費(fèi)水平監(jiān)控。

3.對藥品實施零差率管理

在給予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的定價自主權(quán)，完善其醫(yī)療服務(wù)價格政策、服務(wù)項目成本能夠在一定程度上得到補(bǔ)償之后，對藥品實行零差率管理，從而取消藥品加成收入形成的不合理補(bǔ)償渠道。

同時，財政補(bǔ)助也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)償范圍以推進(jìn)上述醫(yī)療服務(wù)價格政策的順利實施，例如財政補(bǔ)助應(yīng)當(dāng)增加如下內(nèi)容：定項補(bǔ)償為應(yīng)對突發(fā)救治事件等任務(wù)而提供的某些服務(wù)，因為執(zhí)行國家定價而產(chǎn)生的政策性虧損；為符合國家發(fā)展方向的尖端醫(yī)療技術(shù)研發(fā)以及符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重點項目提供一定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等。同時對于獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的項目，必須嚴(yán)格按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求進(jìn)行有效配置，對沒有落實合理資金來源的建設(shè)項目和未經(jīng)準(zhǔn)入的大型醫(yī)療設(shè)備購置項目，堅決不予以立項。

（三）社會資本的引入

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提供公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)為主，不以營利為目的。但是經(jīng)過長期的積累，某些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、巨大的品牌價值與豐富的人才資源。非營利屬性使其在服務(wù)的多樣化、高端化上難以取得突破與進(jìn)展。若要使其高端技術(shù)和人力資源獲得更高的價值回報，其補(bǔ)償渠道必須拓寬。由此引發(fā)的社會資本引入問題伴隨著新醫(yī)改的頒布、實施再次受到社會各界的廣泛關(guān)注和思考。

社會資本，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度定義，指的是非政府財政投入，按照是否營利，又可分為營利性資本和非營利性資本。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過程中，完全依賴政府財政投入并不現(xiàn)實，鼓勵社會資本進(jìn)入，不失為一種次優(yōu)選擇。以國內(nèi)外經(jīng)驗來看，社會資本進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是對政府財政投入的有力補(bǔ)充，有利于減輕政府負(fù)擔(dān)；社會資本的進(jìn)入能夠提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率，使其能夠更加充分地運(yùn)用市場機(jī)制，也有利于促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展有效的競爭，提高服務(wù)水平。

1.目前常見的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會資本取得方式

目前比較常見的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會資本取得方式主要包括：銀行貸款、融資租賃、慈善捐贈等。

（1）銀行貸款

銀行貸款形式有多種：以收費(fèi)權(quán)作質(zhì)押的質(zhì)押型貸款、無須進(jìn)行抵押的信用貸款，還有第三方擔(dān)保貸款等。其中信用貸款僅適用于規(guī)模大，經(jīng)營狀況好的醫(yī)院；而第三方擔(dān)保貸款，第三方以醫(yī)療器械和藥品供應(yīng)商居多。此外，很多醫(yī)院都有用短期借款進(jìn)行固定資產(chǎn)投資和借新還舊的行為，這是一種激進(jìn)型的籌資策略，易導(dǎo)致較大的財務(wù)風(fēng)險。

銀行作為提供貸款一方，會在整個過程中采取監(jiān)督手段，以保證貸款安全。除事先對投資風(fēng)險進(jìn)行信用評估外，還會監(jiān)控醫(yī)院資金賬戶的活動狀態(tài)，嚴(yán)格監(jiān)督資金用途，對醫(yī)院的大額資金支出進(jìn)行審批。

除此之外，還有國外貸款，這種方式雖然具有周期長、利率低的優(yōu)點，但手續(xù)比較煩瑣，有時還需地方政府擔(dān)保，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以獲得。若為出口信貸，款項則必須購買指定設(shè)備，匯率變動風(fēng)險大，選擇余地比較小。

（2）融資租賃

融資租賃這種方式租期長，租約不可撤銷，能夠達(dá)到融資、融物的雙重目的，有效緩解當(dāng)前資金壓力，但融資成本高于銀行貸款，且手續(xù)繁雜，還需支付保證金、手續(xù)費(fèi)等。

融資租賃在我國發(fā)展歷程較短，行業(yè)發(fā)展也較為緩慢，租賃公司目前還處于多頭監(jiān)管的階段。尤其對于醫(yī)療器械的融資租賃，為規(guī)范租賃公司的租賃行為，國家食品藥品監(jiān)督管理局還專門發(fā)布了《關(guān)于融資租賃醫(yī)療器械監(jiān)管問題的答復(fù)意見》，其中規(guī)定必須按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》辦理《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》后方可從事經(jīng)營活動。這雖然在一定程度上能夠有效規(guī)范醫(yī)療器械的相關(guān)融資租賃行為，但也迫使融資租賃公司為從事醫(yī)療器械的融資租賃行為必須參照醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)管理，這勢必會影響這種以融資為實質(zhì)的租賃行為在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展。

（3）慈善捐贈

慈善捐贈相對于其他方式更能體現(xiàn)醫(yī)院的“公益性”，但在我國由于受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和相關(guān)法律政策的制約，這種方式實施較少，而且捐贈物品的價值評估也是一個目前難以解決的問題。另外，我國目前稅法的有關(guān)規(guī)定也不利于慈善捐贈的廣泛實施，例如，稅法只規(guī)定企業(yè)公益性捐贈支出在年度利潤總額12%以內(nèi)的部分，個人捐贈額未超過納稅義務(wù)人申報的應(yīng)納稅所得額30%的部分，可以從其當(dāng)年應(yīng)納稅所得額中扣除。而對于超額捐贈部分，沒有做出相關(guān)優(yōu)惠規(guī)定，這顯然不利于提高企業(yè)、個人的公益性捐贈積極性，在一定程度上限制了我國公益事業(yè)的發(fā)展。

這幾種方式都是長期以來公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直在使用的較為常用的籌資方式，它們各具優(yōu)點，但局限性也不容小覷。例如，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公益性事業(yè)單位，在其獲取銀行貸款的過程中最大的制約就是難以提供有效擔(dān)保，因此多數(shù)均為信用貸款。而銀行等金融機(jī)構(gòu)在對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評級時，將其視為普通借款企業(yè)，即目前政府有關(guān)部門還沒有專門制定關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)融通社會資本的有關(guān)法律、法規(guī)與政策。銀行根據(jù)《中國人民銀行信用評級管理指導(dǎo)意見》的要求，從經(jīng)營能力、獲利能力、償債能力、發(fā)展前景等幾個方面對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，忽視了其特殊性質(zhì)，結(jié)果導(dǎo)致大醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和貸款行為難以控制，而中小型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻難以取得自身發(fā)展必需的資金，使其在利用社會資本方面障礙重重。建議在新醫(yī)改相關(guān)配套政策中應(yīng)明確相關(guān)規(guī)定，制定政策法規(guī)，將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貸款行為同其他普通企業(yè)區(qū)分開，而且政府可以從金融機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，專門出臺一些有針對性的優(yōu)惠政策，鼓勵社會資本進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是中小型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會資本取得方式發(fā)展方向

在本輪醫(yī)改中，政府明確提出“降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例，鼓勵社會資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”。幾年來，國內(nèi)多地都嘗試了以多種不同方式引入社會資本，取得了不同程度的進(jìn)展。其合作方式主要包括非產(chǎn)權(quán)模式、間接投資等幾種。

（1）非產(chǎn)權(quán)模式

非產(chǎn)權(quán)模式是指保持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變，醫(yī)療管理經(jīng)驗豐富的社會資本以加盟、托管等形式進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以技術(shù)、品牌、管理以及少量的資金投入獲得了一定時期內(nèi)對醫(yī)院的運(yùn)營管理權(quán)限。這是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較少投入拓展醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的較優(yōu)模式。根據(jù)合作的緊密程度，非產(chǎn)權(quán)模式主要分為托管和加盟兩種。

在托管模式下，醫(yī)院性質(zhì)、資產(chǎn)權(quán)屬、行政隸屬關(guān)系、財政撥款渠道和標(biāo)準(zhǔn)，職工編制均不發(fā)生變化。托管方、目標(biāo)醫(yī)院和受托方各方應(yīng)享有的利益和彼此間的制約關(guān)系等都通過締結(jié)合同來形成。受托方要具有豐富的醫(yī)療管理經(jīng)驗，加入后能夠形成一套系統(tǒng)可行的醫(yī)院運(yùn)營及管理體系，從而提高醫(yī)院整體效益。由于醫(yī)院產(chǎn)權(quán)未發(fā)生變化，受托方初期資金投入量不大，所以進(jìn)入目標(biāo)醫(yī)院成本較低，同時受托方有可能在未來時機(jī)成熟時，選擇收購目標(biāo)醫(yī)院，此時各方之間的合作關(guān)系由托管變?yōu)橹亟M。

加盟模式是以具有強(qiáng)大品牌號召力的大型綜合醫(yī)院牽頭，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院、?？漆t(yī)院和基層醫(yī)院等通過實行患者互轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)程診療等模式，建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)盟體系，這種模式能夠在聯(lián)盟內(nèi)迅速實現(xiàn)資源優(yōu)化配置、病源擴(kuò)大以及醫(yī)院運(yùn)營效率的大幅度提升；而且這種模式并不會改變加盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)，只是通過聯(lián)盟章程進(jìn)行合作，較為松散，各醫(yī)院的資本、管理體制等都不會被觸及到，各加盟醫(yī)院還可借助牽頭醫(yī)院強(qiáng)大的品牌優(yōu)勢，實現(xiàn)快速擴(kuò)張?？梢?，加盟模式具有運(yùn)作體系化、合作松散化、以品牌為紐帶和能夠迅速擴(kuò)張規(guī)模等突出特點。

（2）間接持股

間接持股最普遍的方式就是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈資產(chǎn)出資，與社會資本進(jìn)行資本性合作，雙方以出資額為依據(jù)，確定各自持股比例。這種形式合作需要設(shè)立投資管理公司，出資雙方以此作為平臺，對存量醫(yī)院進(jìn)行管理或依托原存量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)、品牌和人才優(yōu)勢等設(shè)立新的醫(yī)院。

間接持股這種形式在合作的初始階段并不觸及存量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，而且借助當(dāng)?shù)卣耐苿?，還可以化解很多阻力；但隨著合作加深，就會產(chǎn)生一些問題，例如事業(yè)單位與企業(yè)在管理體制上的矛盾，新設(shè)的增量醫(yī)院由于使用存量醫(yī)院的品牌、技術(shù)等資源而引起的權(quán)屬不清等，這些沖突都需要持股雙方妥善予以解決。

另外，這種合作模式由于是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈資產(chǎn)出資，并且依托其原有的技術(shù)、品牌等優(yōu)勢，如何合理量化存量醫(yī)院的品牌、技術(shù)等無形資產(chǎn)的價值是工作中的重點和難點，需要出資雙方對政策精確地把握并取得政策支持：一要明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否以品牌、非專利技術(shù)等資產(chǎn)與社會資本進(jìn)行合作；二要明確相應(yīng)的資產(chǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估辦法；三要確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否將其品牌注冊為商標(biāo)。此外，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常核算中資產(chǎn)價值的確定是按照《醫(yī)院會計制度》進(jìn)行的，在進(jìn)行合作時，資產(chǎn)的核算與《企業(yè)會計制度》中的規(guī)定差異很大，如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)是不要求提取折舊的，既不入費(fèi)用也不入成本，這點就與企業(yè)的相關(guān)處理完全不同。

三、結(jié) 論

綜上，新一輪的醫(yī)療體制改革為社會資本辦醫(yī)迎來了“準(zhǔn)入的春天”，社會資本正由原來的邊緣地位向醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部縱深發(fā)展。國內(nèi)若干地區(qū)的嘗試與探索，例如云南城投進(jìn)入昆明市醫(yī)院、鳳凰醫(yī)療集團(tuán)托管京煤醫(yī)院等都取得了很多有益的經(jīng)驗：目前為避免較大的矛盾和沖突應(yīng)保持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工身份不變，引入社會資本緩解其資金不足、管理體制落后的問題；而依托存量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才、品牌、技術(shù)優(yōu)勢發(fā)展增量醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，積極推動多元化辦醫(yī)，通過創(chuàng)建新型管理體制來提高醫(yī)院運(yùn)營效率。與社會資本的有效合作必然可以有效解決區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源不足的困局，提供更加多樣化的醫(yī)療服務(wù)來滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。雖然社會資本不同的加入方式對于破解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展困局有一定成效，但我們?nèi)砸吹絻烧咴诤献鬟^程中，無論在經(jīng)營模式、還是未來發(fā)展方向都有太多的不確定性，都缺乏具有可操作性的政策指導(dǎo)。因此公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會資本合作的實際操作過程，無論在轉(zhuǎn)換觀念、資格審批還是未來戰(zhàn)略的把握等諸多方面都需要進(jìn)行長期不斷地探索和磨合。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊慶松.對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的幾點認(rèn)識[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009（9）.

[2]賁慧，唐曉東.論公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在問題與對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（5）.

[3]任玉嶺.中國醫(yī)療改革回顧與展望[J].中國市場，2014（36）.

[4]林臨霖.現(xiàn)代醫(yī)院管理中成本核算的意義和創(chuàng)新路徑探析[J].中國管理信息化，2015（3）.

[5]田惠敏，李怡.我國高端醫(yī)療第三方管理模式問題研究[J].中國市場，2015（18）.

（編輯：韋京）