唐海波 謝勇 楊萬(wàn)里 周建平 張良 陳小龍

【摘要】目的：探討人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后假體松動(dòng)的原因，以提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果。方法：回顧性分析自2009年5月—2014年1月診治由于THA術(shù)后假體松動(dòng)而行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)19例，探討THA術(shù)后假體松動(dòng)的診斷、原因和翻修注意事項(xiàng)。結(jié)果假體取出后19例中15例關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)灰黑色顆粒樣物質(zhì)。19例經(jīng)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后18例疼痛消失，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意;1例翻修術(shù)后1周出現(xiàn)脫位，經(jīng)制動(dòng)6周后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：THA術(shù)后假體松動(dòng)與患者自身原因、假體的選擇和手術(shù)技術(shù)操作有密切關(guān)系，早期翻修手術(shù)要有針對(duì)性。

1資料與方法

1.1? 一般資料本組19例中，男11例，女8例，年齡61歲-85歲。THA手術(shù)原因：股骨頭壞死5例，股骨頸骨折9例，轉(zhuǎn)子間骨折3例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位1例，類風(fēng)濕1例。置換關(guān)節(jié)類型：骨水泥型9例，生物型8例，混合型2例（骨水泥臼生物柄1例、生物臼骨水泥柄1例）;假體松動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間為THA術(shù)后1-4年，假體柄松動(dòng)10例，假體柄斷裂1例，假體臼松動(dòng)8例?；颊呔霈F(xiàn)髖部或大腿疼痛。X線片顯示11例髖臼假體角度欠佳，8例股骨假體內(nèi)翻，假體周圍均出現(xiàn)透亮帶或蟲(chóng)蝕空洞樣改變，ECT骨顯像無(wú)感染跡象。19例均行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法采取硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉，側(cè)臥體位。從原手術(shù)切口進(jìn)入，試探性取出松動(dòng)的股骨假體和髖臼假體。必要時(shí)可以劈開(kāi)股骨上段，切忌暴力拔出，以免進(jìn)一步破壞股骨及髖臼殘留的骨質(zhì)。假體或其周圍連帶的骨水泥取出后，徹底清理髓腔和髖臼內(nèi)殘留骨水泥、纖維界膜和肉芽組織等，沖洗干凈。重新擴(kuò)髓和磨銼髖臼，根據(jù)骨質(zhì)殘留的情況置入不同類型的翻修假體，必要時(shí)植骨處理。

2結(jié)果

假體取出后19例中15例關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)灰黑色顆粒樣物質(zhì)。3例骨水泥型髖臼假體中，骨水泥與骨質(zhì)間形成2-5 mm的界膜，2例骨水泥碎裂，13例髖臼假體內(nèi)壁磨損嚴(yán)重（1-11 mm）。12例假體周圍未與骨結(jié)合，與骨質(zhì)間形成1-3 mm的界膜，3例髖臼螺釘斷裂，內(nèi)襯磨損1-5 mm。9例骨水泥型股骨假體中8例骨水泥與髖臼假體結(jié)合牢固，3例骨水泥碎裂，骨水泥與骨質(zhì)問(wèn)形成2-10 mm的界膜：股骨皮質(zhì)出現(xiàn)破損16例。8例生物型股骨假體周圍均未與骨結(jié)合，取出相對(duì)順利.1例單純HA涂層壓配柄，7例單純磨砂樣噴鈦壓配柄，假體與骨質(zhì)間形成1.6 mm的界膜，骨皮質(zhì)破損6例。19例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后18例疼痛消失，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。1例翻修術(shù)后1周脫位，經(jīng)制動(dòng)6周后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3討論

3.1 THA術(shù)后假體松動(dòng)的診斷THA術(shù)后假體松動(dòng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的髖部或大腿部疼痛，除去感染因素，單純髖部疼痛可能是髖臼假體松動(dòng)所致。x線片顯示假體周圍早期會(huì)出現(xiàn)透亮帶，后來(lái)則出現(xiàn)蟲(chóng)蝕空洞樣改變，骨質(zhì)大量破壞。因此，人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)宜在早期進(jìn)行，早診斷、早治療手術(shù)效果好，難度相對(duì)較小[1]。

3.2 THA術(shù)后假體松動(dòng)的原因分析

3.2.1患者自身原因? 除了患者年齡、性別和合并疾病的原因外，術(shù)后活動(dòng)過(guò)多或過(guò)少也是一個(gè)重要原因。因此THA術(shù)后要正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉及工作、生活。另外，不斷增加的體重加劇了假體周圍的襯性骨溶解，降低了假體在骨內(nèi)的穩(wěn)定性，增加了假體的微動(dòng) [2]。對(duì)于更年期或鈣流失嚴(yán)重患者，鈣的補(bǔ)充尤為必要。

3.2.2假體的選擇髖關(guān)節(jié)假體日新月異，骨水泥斷裂界面化，但對(duì)于高齡患者仍然是應(yīng)用的主流，骨水泥型假體能使患者早期負(fù)重活動(dòng)，并能減少許多老年并發(fā)癥。生物型假體無(wú)論是骨長(zhǎng)上還是骨長(zhǎng)入，都是現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換的趨勢(shì)，當(dāng)然附帶HA的假體骨長(zhǎng)入最優(yōu)。假體與骨穩(wěn)定的壓配可以減少假體一骨界面移動(dòng)，防止界膜形成和骨吸收，避免假體松動(dòng)[3].單純磨砂樣噴鈦假體松動(dòng)率較高，在骨與假體未相容時(shí)，鈦金屬磨損和腐蝕易導(dǎo)致假體松動(dòng)。本組生物型假體松動(dòng)者中8例髖臼假體和6例股骨假體單純磨砂樣噴鈦假體出現(xiàn)不同程度的松動(dòng)。

3.2.3? 手術(shù)技術(shù)? 初次THA除了嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)外，假體與髖關(guān)節(jié)假體的壓配技術(shù)與手感很關(guān)鍵。準(zhǔn)確的髖臼及股骨假體安放角度是保證恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生物力線、降低擴(kuò)張性應(yīng)力、減少假體磨損及假體松動(dòng)的關(guān)鍵技術(shù)。假體準(zhǔn)確地放置能減少術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、假體撞擊和聚乙烯磨損，減少中遠(yuǎn)期THA術(shù)后假體的松動(dòng)[4]。

3.3人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)注意事項(xiàng)? 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的操作必須細(xì)致入微。翻修患者骨質(zhì)往往丟失嚴(yán)重，采用生物型假體使得再次翻修更容易，同時(shí)還可以對(duì)骨缺損進(jìn)行較好地骨重建，增加宿主骨與假體的貼合度[5].假體的穩(wěn)定性將會(huì)持久和堅(jiān)強(qiáng)，翻修術(shù)中嚴(yán)重的骨缺損必須進(jìn)行植骨。THA術(shù)后假體松動(dòng)問(wèn)題會(huì)得到有效地解決。筆者所在科室團(tuán)隊(duì)對(duì)髖關(guān)節(jié)假體的松動(dòng)原因進(jìn)行了總結(jié)研究，但在如何預(yù)防假體的松動(dòng)經(jīng)驗(yàn)不足，翻修技術(shù)方面還有待進(jìn)一步提高和探討。

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