施豪杰 孫詩亮 許龍飛 王雷

摘要：目的 ：探討食管癌合并糖尿病患者的外科手術(shù)圍手術(shù)期血糖的控制。方法 ：回顧30例食管癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期控制血糖的治療經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果 ： 30例全部手術(shù)切除， 頸部吻合口瘺發(fā)生1例，無圍手術(shù)期死亡，無酮癥酸中毒發(fā)生。結(jié)論： 食管癌合并糖尿病患者在圍手術(shù)期控制好血糖問題，可大大地減少并發(fā)癥的發(fā)生率， 此類患者仍應(yīng)首選手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：食管癌? 糖尿病? 血糖? 胰島素

我科自2006年1月 一 2 014年05月共收治食管癌650例，其中合并糖尿病患40例（ 6%） ，治療效果滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 ： 本組40例患者中，男28例 ，女12例 ， 年齡 5 1 — 78歲 ， 平均 64.5歲 。其中食管上段癌9例 ， 食管中段癌23例， 食管下段癌8例 。入院前確診I I 型糖尿病21例 ， I 型糖尿病1例 ，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖高28例 ， 經(jīng)內(nèi)分泌科會診確診。術(shù)前合并高血壓病11例 ， 慢支炎10例 ， 腎功能不全1例 。術(shù)前空腹血糖8.6 — 14.4 m m o l/L ，平均11.5m m o l/L 。

1 .2 方法 ： 患者術(shù)前3天停用口服降糖藥，使用普通胰島素皮下注射，一般三餐前及睡前（睡覺時(shí)間一般為晚間9-10點(diǎn)）半小時(shí)注射4次，根據(jù)血糖高低，每次注射劑量6-16u不等，監(jiān)測七段血糖（三餐前后及睡前共七次）并調(diào)整胰島素用量， 控制血糖在6.0—8.5m m o l/L ;如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)某一時(shí)間段血糖控制不佳，及時(shí)增加或減少胰島素用量。待監(jiān)測血糖平穩(wěn)后，手術(shù)指征明確后可以手術(shù)。本組患者均行食管癌根治術(shù)，其中三切口頸部吻合6例，左胸左頸二切口頸部吻合12例，左胸內(nèi)吻合22例。術(shù)晨禁食后暫停注射胰島素，術(shù)中每半小時(shí)測指尖血糖，血糖高于10mmol/l，皮下注射短效胰島素，術(shù)后使用生理鹽水50ml+胰島素50u微量泵持續(xù)靜脈推注，根據(jù)每次所測血糖，調(diào)整流量，可以調(diào)整流量0.5ml-20ml不等，必須把血糖控制在6.0—8.5m m o l/L。血糖低于4.0mmol/l時(shí)不管有無低血糖癥狀均應(yīng)暫停微量泵。術(shù)后當(dāng)日，一般禁食狀態(tài)，血糖較易控制，術(shù)后約20小時(shí)開放十二指腸營養(yǎng)管，首先滴入含鉀果糖注射液500m l，并且需要營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充葡萄糖150-180g/日，還有脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)液，雖補(bǔ)充的葡萄糖溶液中按糖：胰島素=4：1u短效胰島素，但開始輸營養(yǎng)液時(shí)，血糖會短時(shí)間內(nèi)大幅上升，所以在輸營養(yǎng)液前半小時(shí)調(diào)高微量泵胰島素流量，必要時(shí)可以在輸營養(yǎng)液半小時(shí)或1小時(shí)時(shí)加測指尖血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。術(shù)后第3天開始定時(shí)定量鼻飼滴入要素營養(yǎng)劑（如能全力）， 此時(shí)也會引起血糖明顯的波動(dòng)，所以也應(yīng)提前加大微量泵胰島素流量，監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整，當(dāng)營養(yǎng)液使用結(jié)束后應(yīng)及時(shí)減少胰島素用量，以防止低血糖?；颊叽蠹s1周左右的禁食期結(jié)束后，開始進(jìn)食，營養(yǎng)液輸注逐步減少，仍需通過監(jiān)測指尖血糖，來調(diào)整胰島素用量。待患者術(shù)后恢復(fù)后期，約術(shù)后10天以后，患者進(jìn)食量增加，營養(yǎng)液停用，因患者此時(shí)進(jìn)食量較正常人明顯偏少，也就相當(dāng)于飲食控制，一般血糖漸趨平穩(wěn)，此時(shí)可以改為胰島素皮下注射，方法同術(shù)前，測血糖可以4小時(shí)一次。出院前兩天，停用胰島素，改為口服降糖藥，繼續(xù)4小時(shí)測一次血糖。調(diào)整血糖平穩(wěn)后出院，出院后按此服用降糖藥，定期復(fù)查。

2.結(jié)果：

術(shù)后并發(fā)頸部吻合口漏1例（ 2.5%），肺部感染4例，（1% ）， 切口均愈合。本組無切口感染發(fā)生，無酮癥酸中毒及高滲性昏迷發(fā)生，無住院死亡。

3.討論：

近年來糖尿病發(fā)病率逐漸升高，加上人口老齡化的影響，合并糖尿病的食管癌患者也逐年增多。由于手術(shù)仍是食管癌的首選治療方案，如何在圍手術(shù)期處理好輸液、營養(yǎng)支持和控制血糖問題，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床醫(yī)生的必須面對的問題。

3.1圍手術(shù)期的代謝變化：食管癌患者術(shù)前多為負(fù)氮平衡，主要是因?yàn)樘悄虿』颊叩墓?jié)食行為， 腫瘤引起的進(jìn)食困難及腫瘤的消耗性生長，表現(xiàn)為低蛋白血癥、白球比例減少甚至倒置。手術(shù)期間因?yàn)閼?yīng)激，引起體內(nèi)兒茶酚胺和皮質(zhì)激素分泌增加，并且抑制胰島素分泌和拮抗胰島素的作用，胰高血糖素和生長激素也會隨之增高，血糖隨之升高明顯。雖然術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)會逐步降低，但手術(shù)疼痛、低氧、睡眠不足等均可再次加重應(yīng)激反應(yīng)，使血糖水平波動(dòng)。手術(shù)巨大創(chuàng)面在術(shù)后的修復(fù)過程中將消耗大量的蛋白質(zhì)， 進(jìn)一步加重低蛋白血癥，由于糖尿病患者的分解代謝亢進(jìn)，蛋白質(zhì)合成代謝障礙，嚴(yán)重的低蛋白血癥造成組織水腫及微循環(huán)障礙，影響肺氧氣交換及組織修復(fù)。持續(xù)的高血糖狀態(tài)造成患者的細(xì)胞免疫功能減退，巨噬細(xì)胞的趨化性、吞噬和殺菌力降低，易形成感染;體內(nèi)膠原蛋白合成減少，肉芽組織生長減慢，降低吻合口及切口愈合能力，增加吻合口漏、傷口愈合不良的概率。

3.2圍手術(shù)期血糖控制：合理控制血糖是減少糖尿病患者手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。 血糖控制不佳， 對于食管癌術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口瘺，其次糖尿病酮癥酸中毒和低血糖癥。由于患者在圍手術(shù)期要經(jīng)歷營養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、禁食、營養(yǎng)支持、飲食恢復(fù)的過程，血糖波動(dòng)很大，每個(gè)時(shí)期控制血糖的方法也不盡相同，我們總結(jié)為：① 圍手術(shù)期應(yīng)采用胰島素為控制血糖的唯一選擇，優(yōu)點(diǎn)在于降血糖及時(shí)、方便調(diào)整。除了在滴注的葡萄糖液中按1 單位 R I ：4克葡萄糖的比例加入外，余均微量泵持續(xù)靜脈注射。②術(shù)前采用短效胰島素，三餐前及睡前皮下注射;術(shù)后使用短效胰島素，微量泵持續(xù)靜脈注射;在患者恢復(fù)進(jìn)食含淀粉固態(tài)食物后再改用短效胰島素，三餐前及睡前皮下注射。③術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)劑應(yīng)定時(shí)定量2 4小時(shí)連續(xù)滴人，胰島素采用微量泵24小時(shí)持續(xù)給予小劑量短效胰島素，用生理鹽水50ml加短效胰島素50IU標(biāo)準(zhǔn)濃度配制，方便調(diào)整胰島素。④監(jiān)測血糖水平是控制好血糖的前提，術(shù)前使用短效胰島素皮下注射時(shí)監(jiān)測清晨空腹及早餐后2小時(shí)、午餐前及餐后2小時(shí)、晚餐前及餐后2小時(shí)及夜間10時(shí)血糖;胰島素的量則遵循從小開始，每2 單位為一間隔逐步增加，防止發(fā)生低血糖癥。必要時(shí)可以增加胰島素注射次數(shù)。⑤ 術(shù)后一般每1-2小時(shí)監(jiān)測一次指尖血糖，及時(shí)調(diào)整微量泵胰島素用量。⑥一般術(shù)后10天后再改成術(shù)前方法，皮下注射胰島素2天，再改成口服降糖藥，由于食管癌患者術(shù)后進(jìn)食偏少，并且嚴(yán)格糖尿病飲食，一般普遍血糖較術(shù)前降低，此時(shí)口服藥一般控制血糖能達(dá)到理想水平。⑦短效普通胰島素價(jià)格便宜，使用方便，便于儲存。持續(xù)小劑量靜脈注射更易吸收，控制血糖效果好，血糖波動(dòng)小，不易發(fā)生低血糖。由于采用以上方法很好的控制血糖，本組患者有1例發(fā)生頸部吻合口瘺，治療后愈合，無切口感染、酮癥酸中毒及高滲性昏迷，均順利康復(fù)出院。

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