齊文蓉 劉英

【摘要】目的：總結(jié)劉英教授治療口腔扁平苔癬的經(jīng)驗(yàn)。方法：以醫(yī)案形式舉例并說明封髓丹在口腔扁平苔癬中的運(yùn)用，闡述該病的病因病機(jī)、治則與方藥。結(jié)果：口腔扁平苔癬的病因病機(jī)為情志不遂，五志過極，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，脾運(yùn)不利，患者久病，邪熱久留化火，耗傷腎陰，陰虛火旺，虛火上炎，灼傷口腔，致本病遷延不愈；治則為滋陰清熱，補(bǔ)土伏火；方藥用封髓丹加減。結(jié)論：運(yùn)用封髓丹加減治療口腔扁平苔癬效果顯著。

【關(guān)鍵詞】封髓丹；口腔扁平苔癬；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）03-0136-02

口腔扁平苔蘚（OLP）是一種發(fā)生在口腔黏膜的原因不明的慢性表淺的非感染性疾病，主要發(fā)病部位為頰黏膜，其次是上牙齦、舌和下唇。男女均可發(fā)病，以女性患者居多，發(fā)病年齡30～60歲。病變處表現(xiàn)為網(wǎng)狀紋和糜爛、白色丘疹、萎縮性斑塊，偶見大皰性損害，無(wú)糜爛時(shí)無(wú)自覺癥狀，進(jìn)食辛辣刺激食物會(huì)出現(xiàn)燒灼感和疼痛，具有遷延反復(fù)，病程冗長(zhǎng)，久治不愈的特點(diǎn)。本病中醫(yī)上可歸屬于“口糜”、“口疳”、“口瘡”、“口蕈”、“口破”等病證范疇。劉英教授治療免疫性疾病多年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為口腔扁平苔癬，脾胃虛弱是病機(jī)之根本，李東垣《脾胃論》云：“本病病根在脾胃，是因脾胃虛弱，中氣下陷，虛火上炎而發(fā)”，并提出中氣不足是本病的病機(jī)關(guān)鍵。劉教授根據(jù)此理論運(yùn)用補(bǔ)土伏火、滋陰清熱的治療方法，選用封髓丹加減治療口腔扁平苔蘚，取得了良好的治療效果。

1口腔扁平苔癬的病機(jī)探討

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，口腔扁平苔癬發(fā)病與精神因素 （如疲勞、焦慮、緊張）、免疫因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、微循環(huán)障礙因素、微量元素缺乏以及某些全身疾?。ㄌ悄虿?、感染、高血壓、消化道功能紊亂）有關(guān)。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前傾向于免疫學(xué)說，細(xì)胞介導(dǎo)的局部免疫應(yīng)答紊亂在OLP的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。免疫病理研究表明OLP上皮基底膜區(qū)有免疫球蛋白沉積，主要為IgM，也可有IgG和C3的膠樣小體。

中醫(yī)認(rèn)為本病多由熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣血失調(diào)或濕熱循經(jīng)上擾，熏蒸于口舌頰唇而致[1]，或因肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火熱之邪循經(jīng)上擾而致。[2]耿氏[3]指出兩頰屬肝，肝陰不足、肝血虧虛，兩頰失養(yǎng)，血虛肝旺，耗傷津液；木旺克土，脾土虛，脾虛失運(yùn)，津不上承而為病。徐氏[4]指出肝郁氣滯，情志抑郁，氣機(jī)受阻，脈絡(luò)失利，陰血不足，氣機(jī)不暢，血虛不流而致；情志不遂，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，邪毒蘊(yùn)結(jié)于局部而發(fā)。而劉英教授認(rèn)為口腔扁平苔癬，脾胃虛弱是病機(jī)之根本，李東垣《脾胃論》云：“本病病根在脾胃，是因脾胃虛弱，中氣下陷，虛火上炎而發(fā)”，并提出中氣不足是本病的病機(jī)關(guān)鍵。尤其反復(fù)發(fā)作的口腔扁平苔癬，患者久病，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃日久，脾虛濕滯，濕熱久留化火，耗傷腎陰，陰虛火旺，虛火上炎，灼傷口腔發(fā)，致本病遷延不愈。

2口腔扁平苔癬治則方藥

治則治法：健脾益腎，補(bǔ)土伏火；方選封髓丹加減；組方：甘草15g，黃柏9g，砂仁9g。

封髓丹原出于宋代董宿《奇效良方》，原為治療遺精夢(mèng)交之方藥，黃柏為君堅(jiān)腎清相火，砂仁為臣溫健脾運(yùn)，引五臟六腑之精歸屬于腎，佐以甘草益脾氣，并調(diào)黃柏、砂仁之寒溫，全方使水火既濟(jì)、相火不再妄動(dòng)以治遺精夢(mèng)交?！夺t(yī)宗金鑒》有“封髓丹為固精之要藥”贊語(yǔ)。

清代醫(yī)家鄭欽安[5]《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲悍馑璧び牲S柏、砂仁、甘草組成。鄭氏認(rèn)為，黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏，黃柏之苦和甘草之甘，苦甘能化陰，砂仁之立合甘草之甘，立能化陽(yáng)，陰陽(yáng)化合，交會(huì)中宮，則水火既濟(jì)，心腎相交。鄭氏在臨證中體會(huì)到：“此一方不可輕視，余常親身閱歷，能治一切虛火上沖，牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、面赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥，屢獲奇效，實(shí)有出人意外、令人不解者。余仔細(xì)揣摩，而始知其制方之意重在調(diào)和水火也。至平至常，至神至妙，余經(jīng)試之，愿諸公亦試之?！保ㄒ姟夺t(yī)理真?zhèn)鳌罚┒?dāng)代中醫(yī)界，除繼承蒲輔周經(jīng)驗(yàn)使用三才封髓丹治療口瘡等病變外，似很少論及封髓丹一方。劉英教授善用封髓丹加減方治療反復(fù)發(fā)作的口腔扁平苔癬，常收奇效。

3病案舉例

董某，男，71歲。反復(fù)口腔潰瘍5年，患者左側(cè)頰粘膜反復(fù)糜爛疼痛，于省口腔醫(yī)院行病理檢查示：扁平苔癬，曾予中西醫(yī)治療，具體不詳，效不佳?；颊叱醮斡趧⒔淌陂T診就診時(shí)可見：左側(cè)頰粘膜近口處可見約08cm×06cm大小糜爛，周圍充血，中央凹陷，無(wú)硬結(jié)，白色網(wǎng)紋狀改變約2cm×18cm大小，疼痛。時(shí)有腰膝冷痛，偶頭暈，納眠可，小便調(diào)，大便干，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。方用封髓丹加減：甘草15g，炙甘草15g，黃柏9g，砂仁9g，附子9g，當(dāng)歸9g，川牛膝12g，生蒲黃15g（包煎）。服用7劑中藥后復(fù)診，原有潰瘍面糜爛情況好轉(zhuǎn)，未有新發(fā)潰瘍，疼痛減輕，仍時(shí)有頭暈、腰膝冷痛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。方藥：上方附子加至12g，加薏米30g，黃芪12g，熟地15g。7劑，水煎服。一周后復(fù)診：潰瘍面縮小，有收口趨勢(shì)，無(wú)疼痛，頭暈頭痛癥狀亦緩解，余未見明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈弦。方藥：上方加白芍18g，7劑，水煎服?；颊邤?shù)月內(nèi)未再?gòu)?fù)診。

3討論

31出現(xiàn)差錯(cuò)原因分析

311藥師原因藥劑調(diào)配人員若存在思想松懈、工作態(tài)度不認(rèn)真、專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)等問題，均可導(dǎo)致在中藥飲片調(diào)劑過程中出現(xiàn)差錯(cuò)，對(duì)醫(yī)院造成嚴(yán)重負(fù)面影響。處方初審對(duì)藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性起著決定性作用，若藥劑調(diào)配人員在處方初審中，未能對(duì)處方中的差錯(cuò)及時(shí)糾正，則會(huì)導(dǎo)致調(diào)劑錯(cuò)誤，使患者難以安全用藥。若中藥飲片調(diào)劑過程中若存在組方調(diào)配不準(zhǔn)確，則會(huì)對(duì)臨床療效造成直接影響，甚至造成各種不良反應(yīng)的出現(xiàn)。藥劑師在工作中若工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，思想松懈，在進(jìn)行處方藥物調(diào)配中沒有認(rèn)真調(diào)配，則可能導(dǎo)致漏配、錯(cuò)配、多配情況，這也是導(dǎo)致中藥飲片調(diào)劑最容易出現(xiàn)的調(diào)配差錯(cuò)。部分藥劑人員因自身專業(yè)知識(shí)匱乏，不能對(duì)中藥飲片準(zhǔn)確識(shí)別，也可能導(dǎo)致錯(cuò)配情況。藥劑人員在進(jìn)行發(fā)藥過程中，經(jīng)常由于患者姓名相近或相同而造成發(fā)藥錯(cuò)誤，使患者服用錯(cuò)誤藥品，而不能夠?qū)ΠY治療。本次調(diào)查中，處方初審錯(cuò)誤893%，漏配占5536%、錯(cuò)配占1339%、多配占625%、發(fā)藥錯(cuò)誤占089%，共計(jì)8482%。由此表明，藥師原因是導(dǎo)致中藥飲片調(diào)節(jié)過程中調(diào)配環(huán)節(jié)差錯(cuò)的主要因素。

312處方原因腳注問題：指在某種藥物的下腳旁邊進(jìn)行的注釋，如標(biāo)注此藥物的炮制、煎煮以及相關(guān)服用要求等。腳注問題和用法用量錯(cuò)誤是由于部分醫(yī)生在進(jìn)行處方時(shí)，可能出現(xiàn)筆誤（如某些藥15g，而誤寫成15g，或30g寫成300g等），或?qū)嵙?xí)醫(yī)生抄方時(shí)抄錯(cuò)，但帶教醫(yī)生在進(jìn)行審核過程中未能發(fā)現(xiàn)（如將“先煎”藥與“后下”，“水煎外洗”寫成“水煎內(nèi)服”等），或部分西醫(yī)需給予患者開中藥治療時(shí)，因?qū)χ兴庯嬈涣私?，而?dǎo)致書寫錯(cuò)誤，或劑量用錯(cuò)[2]。

313其他中藥飲片調(diào)劑過程中調(diào)配環(huán)節(jié)差錯(cuò)的因素中，因其他錯(cuò)誤而致的主要有兩個(gè)方面：藥品擺放不合理和未按標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行處方調(diào)劑。藥品擺放不合理主要是指兩種及以上顏色、外表、形態(tài)相近的飲片放置在一起，而致難以區(qū)分，尤其是在臨床調(diào)配過程中，未能進(jìn)行認(rèn)真鑒別和區(qū)分，則極易導(dǎo)致調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生；未按標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行處方調(diào)劑，主要是由于藥房工作量大、編制短缺，導(dǎo)致藥劑師在進(jìn)行調(diào)配過程中，未能按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行處方調(diào)劑，一般一張?zhí)幏降膶彿?配藥-核對(duì)-發(fā)藥由同一人負(fù)責(zé)，這是導(dǎo)致差錯(cuò)率增大的重要因素。

32防范調(diào)配差錯(cuò)的措施從本研究結(jié)果看，導(dǎo)致差錯(cuò)的因素諸多，但因藥劑師自身專業(yè)知識(shí)掌握欠佳和思想松懈而致差錯(cuò)是主要因素。因此，為使中藥飲片調(diào)劑過程中調(diào)配環(huán)節(jié)差錯(cuò)有效減少，保證患者用藥安全，可采用以下幾點(diǎn)措施：

321引起重視，加強(qiáng)管理組織醫(yī)院藥劑師及醫(yī)師對(duì)《中藥飲片處方管理辦法》認(rèn)真學(xué)習(xí)，并要求醫(yī)生在開具處方時(shí)，嚴(yán)格按照合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，辨證論治。要求醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)中藥配伍禁忌充分考慮，在療效得以保證的同時(shí)，盡量減少用藥量，從而確保用藥安全。同時(shí)在處方書寫時(shí)，必須正確書寫，字跡清楚。

322建立健全中藥調(diào)配制度有效的中藥調(diào)配制度不僅能夠使中藥調(diào)劑質(zhì)量得到有效保證，同時(shí)也是對(duì)患者負(fù)責(zé)的重要表現(xiàn)。因此，應(yīng)當(dāng)建立健全相關(guān)中藥飲片調(diào)配制度，以中藥處方審核、調(diào)劑和復(fù)核作為重點(diǎn)，在處方審核過程中應(yīng)當(dāng)將重點(diǎn)放在飲片的藥味數(shù)量、配伍禁忌、炮制類型、腳注等方面，對(duì)于存在問題的處方不可進(jìn)行隨意調(diào)配，應(yīng)當(dāng)與處方醫(yī)師進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，并對(duì)問題進(jìn)行及時(shí)糾正或重簽名，從而使中藥飲片調(diào)劑的正確性得到提高。同時(shí)，藥劑師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中藥調(diào)配制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照中藥飲片調(diào)劑過程執(zhí)行，確保調(diào)劑質(zhì)量。

323加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化考核制度中藥飲片調(diào)劑涉及了較廣的專業(yè)知識(shí)，其不僅是檢查藥味、劑量調(diào)配、藥物調(diào)配，同時(shí)其與中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、中醫(yī)炮制學(xué)、中醫(yī)鑒定學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科以及藥學(xué)專業(yè)有著密切聯(lián)系。隨著現(xiàn)代中藥知識(shí)的不斷更新，要求藥劑師不斷加強(qiáng)自身專業(yè)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握藥物性質(zhì)、禁忌等知識(shí)，同時(shí)能熟練操作中藥飲片的量化標(biāo)準(zhǔn)。中藥的配伍是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，藥劑人員應(yīng)當(dāng)熟練稱量技巧，保證每幅藥的計(jì)量誤差不得到大于國(guó)家規(guī)定范圍。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期給予藥劑師專業(yè)技能培訓(xùn)，為其提供合適的學(xué)習(xí)環(huán)境，并進(jìn)行操作技能考核，從而使藥劑師相關(guān)專業(yè)技能得以有效提高[3]。

324加強(qiáng)職業(yè)道德素養(yǎng)中藥房是直接對(duì)患者服務(wù)的窗口，需要藥劑師不僅具備良好的專業(yè)技能，同時(shí)具備良好的職業(yè)服務(wù)素養(yǎng)。在工作中，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以患者為中心，樹立患者利益至上的服務(wù)理念，禮貌待人，微笑服務(wù)。同時(shí)藥劑師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)自身思想建設(shè)，杜絕懈怠思想，時(shí)刻以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待工作。

325建立獎(jiǎng)懲制度中藥飲片調(diào)劑工作與患者的身體健康有著直接聯(lián)系，責(zé)任重大。為保證中藥飲片調(diào)劑的質(zhì)量，促進(jìn)患者用藥安全，醫(yī)院可采用有效的獎(jiǎng)懲制度和激勵(lì)措施，給予優(yōu)秀的藥劑師精神、物質(zhì)上獎(jiǎng)勵(lì)；若表現(xiàn)欠佳，則應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)警示，同時(shí)處以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)懲罰；若仍然存在問題，則應(yīng)當(dāng)暫停上崗，并責(zé)令學(xué)習(xí)，直至通過考核，方可繼續(xù)上崗[4]。

總之，中藥飲片調(diào)劑工作是醫(yī)院工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，關(guān)系著患者是否能夠盡早恢復(fù)健康，同時(shí)也關(guān)系著和諧醫(yī)療關(guān)系的進(jìn)展。因此，對(duì)中藥飲片調(diào)劑過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)的糾正，并建立健全各相關(guān)制度，端正藥劑師工作態(tài)度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能，充分避免差錯(cuò)的發(fā)生，更好的為患者提供服務(wù)。

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（收稿日期：20140811）