王延冰 肖麗娜

【摘 要】 從膝骨關(guān)節(jié)炎的中藥外治、針灸療法、中醫(yī)康復(fù)鍛煉與辨證施護(hù)、推拿療法4個(gè)方面及其相關(guān)護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)外治；護(hù)理；老年病

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是由于關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨板病變導(dǎo)致疼痛和功能障礙的一組異位性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛并伴隨關(guān)節(jié)功能受限[1-2]。一些學(xué)者認(rèn)為，KOA是中老年病，60歲以上的老年人患病率高達(dá)70%～80%，有癥狀的KOA已被列為全球第四大致殘?jiān)騕3-4]。目前對(duì)KOA尚無(wú)特效療法，輕者多采用消炎、止痛方法緩解病情，重者常需行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)[5]。中醫(yī)保守治療方法風(fēng)險(xiǎn)小、療效好，在對(duì)KOA的臨床治療中應(yīng)用廣泛，針對(duì)老年KOA的護(hù)理技術(shù)也相應(yīng)地增多，本文就中醫(yī)外治方法及護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 中藥外治與護(hù)理

中藥外治歷史悠久、作用迅速、療效獨(dú)特，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)之特點(diǎn)，包括中藥離子導(dǎo)入法、熱敷法、熏洗法、貼敷法等。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，中藥外用可以改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓、提高自由基清除劑超氧化物歧化酶（SOD）活性作用，從而達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，治療疾病的目的[6]。張興旺等[7]采用PLY-BHIV型中頻熱場(chǎng)針灸按摩儀配合中藥離子導(dǎo)入治療591例退行性骨關(guān)節(jié)病患者，總有效率為94.6%。許小兵等[8]將70例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組35例。治療組采用丁蘇桂熱敷劑外敷治療，對(duì)照組采用非甾體類(lèi)抗炎藥治療，兩組總有效率分別為94.3%、82.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。外敷法將藥物直接貼敷于患處，藥物通過(guò)滲透作用到達(dá)病變組織，從而起到祛寒除濕、溫經(jīng)活血、緩急止痛等作用。

隨著中藥外治的不斷發(fā)展，中藥外治護(hù)理也成為改善KOA患者癥狀不可或缺的一個(gè)方面。馬楠

等[9]對(duì)112名年齡≥ 60歲的KOA患者采用人體力線(xiàn)牽引、熥藥、濕熱敷、熏蒸等中醫(yī)聯(lián)合治療和護(hù)理，總有效率達(dá)96.4%。林輝霞[10]選取88例KOA患者作為試驗(yàn)組，與對(duì)照組86例進(jìn)行比較，對(duì)照組給予口服非甾體類(lèi)抗炎藥、高分子透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射和常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予TDP燈照射、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、骨外洗劑熏洗、熱敷等綜合護(hù)理技術(shù)。結(jié)果表明，試驗(yàn)組總有效率為96.6%，明顯高于對(duì)照組的84.9%。在治療KOA中運(yùn)用中醫(yī)外治等綜合護(hù)理技術(shù)能有效緩解癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。應(yīng)用中醫(yī)外治護(hù)理技術(shù)，要防止持續(xù)燙熨導(dǎo)致的燙傷，待溫度下降至不燙但仍有較強(qiáng)熱力時(shí)，可由患者自行敷壓。部分患者中藥外敷后局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、皮疹、瘙癢，一般停止敷藥后可自行消散，無(wú)需特殊處理。血壓過(guò)高者不宜應(yīng)用熏洗，因隨著熏洗的進(jìn)行，血流加速，可使血壓增高，易引發(fā)心腦血管疾病；對(duì)合并冠心病的患者，要保持室內(nèi)空氣通暢，必要時(shí)吸氧。

2 針灸與護(hù)理

現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺可降低神經(jīng)末梢興奮性，促進(jìn)肌肉松弛，緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)和缺氧狀態(tài)，起到消除炎癥水腫、粘連和鎮(zhèn)痛的作用，且無(wú)副作用，臨床療效滿(mǎn)意。針灸治療的方法包括單純灸法、溫針?lè)?、電針?lè)ā⑼秆ù谭ǖ?。程少丹等[11]選取KOA患者100例，采用3號(hào)陸氏銀質(zhì)針?lè)謩e經(jīng)內(nèi)、外膝眼，沿髕骨下斜透刺關(guān)節(jié)腔，在針柄上插一段長(zhǎng)約2 cm的艾條，點(diǎn)燃溫灸。結(jié)果顯示，治療前后癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。張暉[12]采用針灸治療34例KOA患者，給予參考組常規(guī)治療，觀察組針灸治療，觀察兩組臨床療效，結(jié)果觀察組總優(yōu)良率為94.1%，參考組總優(yōu)良率為76.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

針灸前做好患者評(píng)估及物品準(zhǔn)備，以消除患者的緊張心理，使其體位舒適，做好保暖和皮膚消毒的護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，行針時(shí)，注意觀察患者神色變化，如出現(xiàn)暈針、折針、彎針等現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)采取相應(yīng)措施。嚴(yán)格掌握針刺禁忌癥和禁忌部位[13]，如皮膚有感染、潰瘍、瘢痕和皮疹處，腫瘤部位有出血傾向及高度水腫者不宜施針，行針后注意觀察效果和反應(yīng)。

3 中醫(yī)康復(fù)鍛煉與辨證施護(hù)

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能加強(qiáng)機(jī)體肌組織和骨組織的活性，增加其功能和穩(wěn)定性，可以減緩肌萎縮的快速發(fā)展，減輕關(guān)節(jié)的疼痛，對(duì)于炎癥的消退、氣血的調(diào)和、食欲的增加等有較好的影響，是治療早、中期老年退行性骨關(guān)節(jié)病的有效方法[14-15]。馬振與等[16]

將96例KOA患者分為治療組和對(duì)照組，每組48例，

對(duì)照組給予透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予關(guān)節(jié)松動(dòng)、肌力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療，結(jié)果治療組患者癥狀、膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。同時(shí)告知患者，合理的康復(fù)鍛煉也是KOA治療的有效方法，如散步、太極拳、瑜伽及水中運(yùn)動(dòng)[17]、騎自行車(chē)等，可以增強(qiáng)肌肉力量、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和耐力，改善和減輕關(guān)節(jié)不適癥狀。遵照循序漸進(jìn)的方式，通過(guò)訓(xùn)練以達(dá)到預(yù)防和治療肌肉無(wú)力和肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的。通過(guò)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉的方法，改善股四頭肌肌力，鍛煉時(shí)要保持膝關(guān)節(jié)伸直位，抬舉時(shí)膝關(guān)節(jié)不能有伸、屈活動(dòng)[18]。根據(jù)患者的具體情況制訂出適合個(gè)人的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃。鍛煉時(shí)應(yīng)先緩慢、溫和地進(jìn)行延展活動(dòng)，開(kāi)始以舒適為宜，循序漸進(jìn)[19]。要叮囑患者運(yùn)動(dòng)時(shí)注意保護(hù)關(guān)節(jié)，盡量穿長(zhǎng)褲，也可以帶護(hù)膝，防止受潮受涼；運(yùn)動(dòng)不宜過(guò)量，否則會(huì)加重膝關(guān)節(jié)損傷，加重病情；病情活動(dòng)期不可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。通過(guò)健康教育和康復(fù)指導(dǎo)讓患者意識(shí)到康復(fù)鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性。運(yùn)動(dòng)鍛煉也是改善關(guān)節(jié)功能最經(jīng)濟(jì)的方法之一。同時(shí)也應(yīng)培養(yǎng)和保持KOA患者的康復(fù)鍛煉自我管理

行為[20]。

在中醫(yī)康復(fù)鍛煉常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施護(hù)，往往可以收到事半功倍的效果。刁連娣等[21]將120例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組采用中醫(yī)整體護(hù)理進(jìn)行辨證施護(hù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。治療后，觀察組患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、步行能力評(píng)分及總評(píng)分較治療前明顯下降；與對(duì)照組比較，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分下降更顯著。結(jié)果表明，對(duì)KOA患者采用中醫(yī)整體護(hù)理進(jìn)行辨證施護(hù)，可提高患者滿(mǎn)意度，明顯改善臨床癥狀。

辨證施護(hù)已成為指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理的基本原則。李錦瑞等[22]在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)KOA患者證型，從用藥、飲食、情志、功能鍛煉等方面進(jìn)行了較全面的辨證施護(hù)。結(jié)果表明，辨證施護(hù)可緩解患者癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，減少?gòu)?fù)發(fā)。中醫(yī)辨證施護(hù)對(duì)KOA患者有較滿(mǎn)意的療效，臨床護(hù)理中常采取“扶正祛邪”“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”“正護(hù)反護(hù)”“三因制宜”等辨證施護(hù)的方法對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理。

4 推拿療法與護(hù)理

各種推拿手法著重解決因經(jīng)絡(luò)血脈不通而引起的疼痛，采用點(diǎn)、揉、擦、推、捻等手法的機(jī)械作用，達(dá)到舒筋散寒，活血通經(jīng)，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)病理產(chǎn)物清除的目的，從而使疼痛

緩解[23-24]。推拿治療時(shí)，要求患者身心放松。操作者應(yīng)取穴準(zhǔn)確，手法正確，用力恰當(dāng)，以微微酸脹為宜。用力過(guò)小起不到應(yīng)有的刺激作用，過(guò)大易損傷患者皮膚，故應(yīng)循序漸進(jìn)。推拿次數(shù)要由少到多，推拿力量由輕逐漸加重，推拿穴位可逐漸增加。應(yīng)掌握推拿的禁忌癥，如患者皮膚有破損、潰瘍、出血及骨折等，推拿后有出汗現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)注意避風(fēng)，補(bǔ)充水分。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理的整體觀念和辨證施護(hù)，體現(xiàn)著以人為本的先進(jìn)護(hù)理理念，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)平衡的整體健康觀；簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的總體特色，值得大力推廣。

盡管中醫(yī)護(hù)理有著許多優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)際工作中卻面臨著中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍人才嚴(yán)重匱乏，中醫(yī)護(hù)理相關(guān)法規(guī)不完善，標(biāo)準(zhǔn)缺乏等問(wèn)題。將來(lái)，需加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)和繼續(xù)教育，在相關(guān)法規(guī)建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制訂等方面繼續(xù)加大努力。

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收稿日期：2014-10-07；修回日期：2014-12-12