裴曉蕊

[摘要] 目的 探討短暫性腦缺血發(fā)作短期（30 d內(nèi)）進(jìn)展至腦梗死的臨床危險因素。 方法 分析我院神經(jīng)內(nèi)科162例短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展至腦梗死患者的臨床資料，按住院期間是否發(fā)生腦梗死，將其分為進(jìn)展組及非進(jìn)展組，對兩組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腦卒中家族史、既往腦梗死病史、高血壓病史、入院時收縮壓、舒張壓、糖尿病史、空腹血糖、心臟病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、單次發(fā)作持續(xù)時間>30 min、發(fā)作次數(shù)>3次、頸動脈斑塊、腦血管狹窄進(jìn)行比較，并采用ABCD2評分法觀察短暫性腦缺血發(fā)作患者30 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的情況。結(jié)果 進(jìn)展組患者中有高血壓、糖尿病史以及單次發(fā)作持續(xù)時間>30 min者較非進(jìn)展組多見（P<0.05），進(jìn)展組患者空腹血糖水平較非進(jìn)展組高（P<0.05），TIA患者不同ABCD2評分值的腦梗死發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高血壓病史、糖尿病史、空腹血糖水平、TIA單次發(fā)作持續(xù)時間>30 min、ABCD2評分≥4分與短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展至腦梗死的發(fā)生相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；危險因素；ABCD2評分

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0036-03

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是臨床常見的缺血性腦血管疾病，有研究[1]通過Cox模型建立的生存曲線表明TIA發(fā)病后前30 d（尤其前3 d）是腦梗死發(fā)病高峰，此期間的腦梗死發(fā)生風(fēng)險最大。因此，了解TIA短期內(nèi)進(jìn)展至腦梗死的相關(guān)臨床因素具有重要意義。本文現(xiàn)就2012年1月～2014年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的162例TIA患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討TIA發(fā)展至腦梗死的相關(guān)危險因素，以提高對其臨床特征及預(yù)后的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

162例患者被納入研究，按首次發(fā)病后30 d內(nèi)是否發(fā)展至腦梗死，分為進(jìn)展組與非進(jìn)展組。進(jìn)展組58例，男46例，女12例，平均年齡（64.8±11.5）歲，非進(jìn)展組104例，男75例，女29例，平均年齡（65.1±13.3）歲。兩組患者的性別及年齡資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：TIA為局部腦或視網(wǎng)膜動脈缺血所致的短暫性神經(jīng)功能缺失，癥狀持續(xù)時間短，多不超過1 h，對于臨床癥狀持續(xù)超過1 h，且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不診斷為TIA。排除腦出血、腦腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害、內(nèi)分泌、遺傳代謝系統(tǒng)疾病等所致的腦損害。

1.2 觀察方法

詳細(xì)詢問患者既往史，包括高血壓病、糖尿病、心臟病、卒中史、吸煙史、飲酒史、腦卒中家族史、首次發(fā)作TIA時間、TIA發(fā)作次數(shù)、單次發(fā)作持續(xù)時間、入院前已發(fā)生腦梗死的詢問腦梗死發(fā)生時間等，以最近1次TIA發(fā)作為時間點(diǎn)進(jìn)行ABCD2評分；進(jìn)行實驗室檢查，包括血糖、血脂、高同型半胱氨酸等；進(jìn)行輔助檢查，包括頸部血管彩超、心臟彩超、顱腦CT/CTA和（或）MRI/MRA等檢查。

1.3 危險因素的定義

高血壓?。菏湛s壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。糖尿?。禾悄虿“Y狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。高脂血癥：膽固醇≥5.70 mmol/L和（或）甘油三酯≥1.7 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）>3.1 mmol/L。高同型半胱氨酸血癥：≥10 μmol/L。吸煙史：≥10 支/d，>6個月。飲酒史：≥210 g/周，> 6 個月。家族史：特別是直系家屬，如父母、兄弟姐妹中有腦血管病史。

1.4 ABCD2評分法

具體包括：年齡≥60歲（1分），收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1分）；臨床特征：單側(cè)無力（2分），語言障礙不伴無力（1分），其他（0分）；癥狀持續(xù)時間≥60 min（2分），持續(xù)10～59 min（1分），持續(xù)<10 min（0分）；糖尿?。河校?分），無（0分）。根據(jù)ABCD2評分進(jìn)行卒中風(fēng)險分層：低危（1～3分）、中危（4～5分）、高危（6～7分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)因素比較

本組162例TIA患者進(jìn)展至腦梗死58例（35.8%），進(jìn)展組患者與性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腦卒中家族史、既往腦梗死病史、心臟病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、發(fā)作次數(shù)、頸動脈斑塊、腦血管狹窄無密切關(guān)系（P>0.05），與高血壓病、糖尿病、空腹血糖水平、單次發(fā)作持續(xù)時間>30 min相關(guān)（P<0.05）。見表1。

2.2 TIA患者卒中風(fēng)險分層與30 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

ABCD2評分為6～7分（高危組）患者35例，進(jìn)展為腦梗死27例，TIA后卒中發(fā)生率46.6%（27/58）；評分為4～5分（中危組）患者55例，進(jìn)展為腦梗死20例，TIA后卒中發(fā)生率34.5%；評分為1～3分（低危組）患者72例，進(jìn)展為腦梗死11例，TIA后卒中發(fā)生率19.0%；TIA患者不同ABCD2評分值的腦梗死發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 TIA患者卒中風(fēng)險分層與30 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系[n（%）]

注：與低危組比較，*P<0.01；與中危組比較，#P<0.01

3 討論

文獻(xiàn)報道[2]TIA后30 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率為23%，本組資料提示發(fā)生率為35.8%，明顯高于文獻(xiàn)報道。其原因可能與本研究所有研究對象均為住院患者，病情相對較重，輕癥患者因TIA癥狀可自行緩解而未就診有關(guān)。田成林等[3]認(rèn)為，TIA發(fā)作次數(shù)3次以上、有高血壓病史、腦血管病家族史、發(fā)作時間超過30 min、高血糖是TIA短期內(nèi)（30 d）進(jìn)展成腦梗死的危險因素。王小林[2]進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄、癥狀持續(xù)時間>60 min、糖尿病、高血壓病和冠心病均為TIA短期內(nèi)（30 d）進(jìn)展為腦梗死的危險因素。

本組資料進(jìn)展組患者中有高血壓病史者較非進(jìn)展組多，提示高血壓與TIA發(fā)展至腦梗死相關(guān)。原因為長期高血壓易導(dǎo)致腦動脈硬化，血管內(nèi)皮細(xì)胞舒縮功能失調(diào)，腦血管移向較高的血壓水平，對低血壓發(fā)生失代償調(diào)節(jié)，最終可因缺血發(fā)展成為腦梗死[4]。同時高血壓患者亦存在內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮細(xì)胞激活、血小板激活、凝血因子增高、纖溶活性受損、血黏稠增高等因素，這些也與腦梗死的形成有關(guān)[5]。本組資料中進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者收縮壓及舒張壓水平未見明顯差異。但有研究[6]提出TIA發(fā)作間期收縮壓升高比高血壓病史更能預(yù)測TIA急性期的卒中風(fēng)險。其原因可能為TIA發(fā)作間期患者腦血流處于低灌注狀態(tài)，機(jī)體代償性地使血壓升高，腦組織處于持續(xù)性缺血狀態(tài)，早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險增加。雖然高血壓是TIA發(fā)病的危險因素，但是TIA急性期降壓可能會導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，有報道[7]表明長期高血壓導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)，進(jìn)而血流動力學(xué)發(fā)生變化，如血壓控制過低，易導(dǎo)致腦血管狹窄部位發(fā)生低灌注，進(jìn)而TIA易進(jìn)展至腦梗死。因此，控制血壓要根據(jù)具體情況而定。

本組資料中進(jìn)展組患者有糖尿病者較非進(jìn)展組患者多，且進(jìn)展組空腹血糖水平較非進(jìn)展組高，提示糖尿病與TIA進(jìn)展至腦梗死發(fā)生相關(guān)。高血糖促進(jìn)氧化，產(chǎn)生氧自由基，可抑制人體內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，損害內(nèi)皮屏障，引起血管壁的損害，誘導(dǎo)腦梗死的發(fā)生[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者長期血糖水平較高時，血管內(nèi)皮細(xì)胞和血清細(xì)胞間黏附分子發(fā)生高表達(dá)，導(dǎo)致微血管發(fā)生彌漫性受損，當(dāng)腦血管發(fā)生低灌注時，又促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，這種惡性循環(huán)亦可能導(dǎo)致TIA進(jìn)展至腦梗死。糖尿病可引起顱腦血管彌漫性狹窄，當(dāng)發(fā)生缺血性腦血管病時，側(cè)支循環(huán)不易建立，容易反復(fù)發(fā)生TIA或進(jìn)展為腦梗死。有研究報道在大腦中動脈暫時閉塞的模型中應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)，結(jié)果顯示高血糖使缺血區(qū)域腦血流量明顯減少，再灌注受損，高血糖易使TIA患者發(fā)展至腦梗死[1]。因此，控制血糖可能會降低TIA患者發(fā)展至腦梗死的風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)TIA發(fā)作持續(xù)時間>30 min的患者腦梗死發(fā)生率明顯增高，與很多研究結(jié)果相符[2，3]。其可能為發(fā)作時間越長腦組織缺血損傷就越嚴(yán)重，腦細(xì)胞對缺血的耐受性差或側(cè)支循環(huán)代償不足，將會共同導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[6]。但有研究[10]發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者在發(fā)病前有過同一血管供血區(qū)的TIA者比沒有TIA者的臨床癥狀輕、預(yù)后好，與缺血持續(xù)時間亦有關(guān)。

Johnston等[11]提出的ABCD2評分法可預(yù)測TIA發(fā)作后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，ABCD2評分中，高危組患者腦梗死發(fā)生率明顯高于低危組患者。有研究[12-14]表明ABCD2評分值越低，短期內(nèi)進(jìn)展至腦梗死的風(fēng)險越低，分值越高，風(fēng)險則越高。同時提出ABCD2評分≥4分的TIA患者應(yīng)積極進(jìn)行診治，做好二級預(yù)防，避免發(fā)展至腦梗死。將ABCD2評分與DWI結(jié)合，能夠更好地識別高危TIA者[4]。因此，ABCD2評分具有一定的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，TIA進(jìn)展至腦梗死的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，臨床工作中應(yīng)對TIA患者各種因素綜合分析，以行個體化分析與治療，減少腦梗死的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-04-10）