張志榮 李強(qiáng)

[摘要] 目的 探究老年膿毒癥患者血漿B型腦鈉肽（BNP）和肌鈣蛋白I（TnI）檢測的臨床價(jià)值。 方法 選取2011年1月～2014年1月我科接收治療的108例老年膿毒癥患者，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為三組，其中一般膿毒癥64例（A組），嚴(yán)重膿毒癥32例（B組），膿毒癥休克12例（C組）。所有患者入科后立即檢測其血漿BNP和TnI的質(zhì)量濃度。采用超聲心動圖檢查測定患者的LVEF值，并進(jìn)行APACHEⅡ評分。對B組、C組患者28 d的生存情況進(jìn)行隨訪，對比存活患者和死亡患者的各項(xiàng)指標(biāo)情況及BNP、TnI與APACHEⅡ評分之間的關(guān)系。 結(jié)果 A組患者的TnI和BNP分別為（0.08±0.01）μg/L和（206.42±76.15）pg/mL，B組分別為（0.53±0.01）μg/L和（386.38±84.96）pg/mL，C組分別為（1.94±0.04）μg/L和（958.84±135.23）pg/mL，三組患者血漿BNP、TnI質(zhì)量濃度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊卟∏樵街兀獫{BNP、TnI質(zhì)量濃度越高。存活組患者的TnI和BNP分別為（0.47±0.08）μg/L和（692.59±22.17）pg/mL，APACHE Ⅱ?yàn)椋?9.5±5.2）分，LVEF為（52.1±13.9）%。死亡組分別為（1.23±0.05）μg/L、（986.25±22.65）pg/mL、（23.1±6.1）分、（41.5±11.5）%。死亡患者的BNP、TnI和APACHE Ⅱ評分顯著高于存活組，死亡組的LVEF顯著低于存活組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 血漿BNP和Tn膿毒癥是指由感染引起的全身嚴(yán)重反應(yīng)的綜合征，是各種創(chuàng)傷、燒傷、休克、損傷、大型外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，具有死亡率高、發(fā)病率高、住院費(fèi)用高的“三高”特點(diǎn)[1]。嚴(yán)重的會導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能不全綜合征、膿毒性休克，是造成危重患者死亡的重要原因之一[2]。氨基末端腦鈉肽前體是一種由心室肌細(xì)胞合成和分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素。有研究指出BNP對診斷心功能不全和判斷預(yù)后具有良好的敏感性[3]。肌鈣蛋白I是一種僅僅存在于心肌細(xì)胞中的具有特異性調(diào)節(jié)功能的蛋白，是目前公認(rèn)的心肌損傷標(biāo)志物[4]。因此本文對老年膿毒癥患者血漿BNP和TnI的臨床價(jià)值進(jìn)行了探究，評價(jià)血漿BNP和TnI對老年膿毒癥患者病情的評估和預(yù)后判斷的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年1月期間我院接收治療的108例老年膿毒癥患者其中男69例，女39例。年齡60～87歲，平均（72.6±21.4）歲。其中38例為COBD急性加重，14例合并化膿性膽管炎、16例合并支氣管擴(kuò)張癥、9例合并急性膽囊炎、7例合并急性胰腺炎、5例為急性闌尾炎、11例合并泌尿系統(tǒng)感染、5例合并皮膚組織感染、3例有嚴(yán)重創(chuàng)傷。根據(jù)患者病情程度將其分為三組，其中一般膿毒癥患者64例為A組，嚴(yán)重膿毒癥患者32例為B組，膿毒癥休克患者12例為C組。三組患者的年齡、性別等差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲者。②符合2003年12月美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）制定的《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。③自愿參加本項(xiàng)研究者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。②惡性腫瘤者。③慢性腎臟疾病及肌肉性疾病的患者。④HIV感染者。⑤已經(jīng)明確診斷為冠心病及慢性收縮性心力衰竭患者。⑥近7 d內(nèi)有急性心肌梗死的患者。⑦胸外心臟按壓、除顫、直流電復(fù)律、胸部創(chuàng)傷的患者。⑧嚴(yán)重精神疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 血漿BNP和TnI質(zhì)量濃度測定 所有患者入院后立即采集3 mL靜脈血，加入EDTA-K3抗凝管中混勻。采用熒光免疫法對BNP進(jìn)行測定，儀器為美國BIOSITE（博適）公司Triage R診斷儀。采用化學(xué)發(fā)光法對TnI進(jìn)行測定，儀器為Siemens Centaur R全自動免疫分析儀。

1.3.2 心功能測定 所有患者入院后進(jìn)行心電圖和超聲心動圖檢查。由不參與本實(shí)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生使用超聲診斷儀（飛利浦ALT5000）進(jìn)行檢查。使用心臟M超聲左室長軸測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），采用改良的Simpson法對左室收縮容積指數(shù)（LVESVD）和左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVD）進(jìn)行測量，并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.3 APACHEⅡ評分 所有患者入院后須進(jìn)行APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分由年齡及慢性健康狀況評分（GPS）、急性生理學(xué)功能評分（APS）三部分構(gòu)成。其中APS包括腎功能（血肌酐）、血常規(guī)（平均紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞）、血?dú)夥治觯▌用}氧分壓、pH值、血碳酸氫根含量）、呼吸、心率、體溫、血清鈉、平均動脈壓、血清鉀，共12項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)的分值為0～4分。GPS分值為2～5分，總分為0～71分。分值越高說明病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多組間計(jì)量資料比較進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血漿BNP、TnI質(zhì)量濃度比較

A組患者的TnI和BNP分別為（0.08±0.01）μg/L和（206.42±76.15）pg/mL，B組患者的TnI和BNP分別為（0.53±0.01）μg/L和（386.38±84.96）pg/mL，C組患者的TnI和BNP分別為（1.94±0.04）μg/L和（958.84±135.23）pg/mL，三組患者血漿BNP、TnI質(zhì)量濃度間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且患者病情越重，血漿BNP、TnI質(zhì)量濃度越高。見表1。

表1 A、B、C三組患者血漿BNP、TnI質(zhì)量濃度比較（x±s）

2.2 B、C兩組患者中存活患者和死亡患者各項(xiàng)指標(biāo)情況比較

對B組、C組44例患者28 d的生存情況進(jìn)行隨訪，其中存活33例，死亡11例。存活組患者的TnI和BNP分別為（0.47±0.08）μg/L和（692.59±22.17）pg/mL，APACHE Ⅱ?yàn)椋?9.5±5.2）分，LVEF為（52.1±13.9）%。死亡組患者的TnI和BNP分別為（1.23±0.05）μg/L和（986.25±22.65）pg/mL，APACHEⅡ?yàn)椋?3.1±6.1）分，LVEF為（41.5±11.5）%。B、C兩組患者中，死亡患者的BNP、TnI和APACHEⅡ評分顯著高于存活患者，死亡患者的LVEF顯著低于存活組，上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 B、C兩組患者中存活患者和死亡患者各項(xiàng)指標(biāo)情況比較（x±s）

3 討論

膿毒癥是急診中常見的一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，按病情的嚴(yán)重程度可分為一般膿毒癥、膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥。隨著人口老齡化的趨勢不斷加重，膿毒癥的發(fā)病率也逐年增高，同時(shí)膿毒癥也是造成老年患者臨床死亡的常見原因之一[6]。有研究指出，膿毒癥患者中老年患者約占64.9%，且膿毒癥病死率隨著患者年齡的增加而增加，年齡是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。同時(shí)膿毒癥患者隨著病情的不斷發(fā)展會出現(xiàn)心功能障礙、心肌抑制和左室射血分?jǐn)?shù)降低等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為50%左右[8]。同時(shí)心肌損傷是導(dǎo)致膿毒癥患者發(fā)生多臟器功能衰竭和膿毒癥休克的主要原因之一，也會對膿毒癥患者的預(yù)后造成不可估量的影響[9]。而對于此類膿毒癥患者必須早診斷早治療，在早期給予有效的干預(yù)措施，進(jìn)而降低患者的死亡率。傳統(tǒng)的評估方法為APACHEⅡ評分，這種方法科學(xué)且客觀，精確度也較高，但是計(jì)算比較復(fù)雜，需要耗費(fèi)較多的人力和時(shí)間，因此在急診中的應(yīng)用效果不佳[10]。近年來，測量膿毒癥患者血漿BNP、TnI質(zhì)量濃度進(jìn)而對膿毒癥患者的預(yù)后進(jìn)行判斷被應(yīng)用到臨床中，因此本文對老年膿毒癥患者血漿BNP、TnI的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討，評價(jià)血漿BNP、TnI對老年膿毒癥患者病情的評估和預(yù)后判斷的臨床價(jià)值。

BNP是一個(gè)由32個(gè)氨基酸組成的多肽類心臟激素，主要是由心室合成并分泌的，其血漿半衰期為22 min，能夠利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，能夠有效的調(diào)節(jié)人體心血管自身穩(wěn)定[10-11]。BNP是在心室壁受到的壓力增大時(shí)直接由心室肌肉快速分泌而產(chǎn)生的，BNP的釋放與心室容積擴(kuò)大和壓力超負(fù)荷呈正比，同時(shí)也與左心室功能障礙的程度有著密切的關(guān)系[12]。本文研究結(jié)果顯示，三組患者血漿BNP、TnI質(zhì)量濃度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且患者病情越重，血漿BNP、TnI質(zhì)量濃度越高。B、C兩組患者中，死亡患者的BNP、TnI和APACHE Ⅱ評分顯著高于存活患者，死亡患者的LVEF顯著低于存活組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是由于當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)內(nèi)、外毒素通過生物信息的傳遞、表達(dá)等，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子釋放IL-1、TNF-α和IL-8等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子具有選擇性且能夠促使心室肌細(xì)胞分泌腦鈉肽?；颊甙l(fā)生膿毒癥時(shí)，由于心肌細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)平衡遭到破壞、線粒體功能障礙、氧自由基遭到破壞對心肌造成損傷，使心功能下降，進(jìn)而增加NT-proBNP的質(zhì)量濃度。同時(shí)，膿毒癥患者的高動力循壞會導(dǎo)致患者心室和心房的張力增加，造成NT-pro BNP的質(zhì)量濃度增加。TnI是僅存在于心肌細(xì)胞中被公認(rèn)的心肌損傷標(biāo)志物，當(dāng)心肌發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性缺血壞死是，細(xì)肌絲發(fā)生降解后會導(dǎo)致TnI釋放進(jìn)入血液，導(dǎo)致患者心肌損傷后3～4 d血漿TnI質(zhì)量濃度升高。膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，血漿中TnI質(zhì)量濃度升高的程度越大[14]。膿毒癥患者的氧消耗量較常人增多，造成心臟灌注壓降低，使心肌成為一種缺血缺氧的狀態(tài)，進(jìn)而使心肌損傷。同時(shí)膿毒癥患者誘導(dǎo)的NO代謝異常也會使心肌發(fā)生損傷，患者機(jī)體內(nèi)的各種炎性介質(zhì)、各種細(xì)胞因子等造成患者機(jī)體細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧自由基發(fā)生損傷、細(xì)胞凋亡、能量代謝異常、受體信號表達(dá)異常等，也會造成心肌損傷，增高血漿TnI的質(zhì)量濃度[15]。

綜上所述，膿毒癥患者血漿BNP、TnI的質(zhì)量濃度能夠?qū)颊叩牟∏樵u估和預(yù)后做出判斷。

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（收稿日期：2015-01-08）I的質(zhì)量濃度可作為老年膿毒癥患者病情評估和預(yù)后判斷的有效指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 老年；膿毒癥；B型腦鈉肽；肌鈣蛋白I

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）19-0019-03