吳丹

摘要：目的：探討主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者護(hù)理措施。方法：對24例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、血壓心率觀察護(hù)理，術(shù)前健康宣教，術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。結(jié)果：20例全部成功，未發(fā)生并發(fā)癥，全部治愈出院。結(jié)論：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一旦確診及早急診和護(hù)理，可提高生存率降低病死率。

關(guān)鍵詞]：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;疼痛;護(hù)理

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissective aneurysm ）指主動(dòng)脈壁內(nèi)膜發(fā)生撕裂后，血液從主動(dòng)脈壁撕裂的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁之間，形成“雙腔主動(dòng)脈”或“主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”，血液在撕裂層（假腔）中流動(dòng)，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁發(fā)生分離的一種災(zāi)難性的病變^[1]。流行病學(xué)資料5～30人/百萬，男性高于女性，48小時(shí)內(nèi)死亡率約50%，一周內(nèi)死亡率62%～91%，院內(nèi)保守治療，死亡率也高達(dá)27.4%。夾層累及重要血管分支引起臟器缺血，其死亡率更高。2014年1月～2014年12月我科心臟外科一共收治24位主動(dòng)脈夾層患者，精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：一般資料共收集病例14例，其中男15例，女9例;年齡28-71歲，平均40.9歲;其中有慢性高血壓15例，合并馬凡綜合癥2例，血壓正常5例，二次夾層2例。按照DeBakey分型，13例腔內(nèi)隔絕術(shù)，7例全弓置換+象鼻支架置入術(shù)1例手術(shù)中死亡，3例術(shù)前死亡。

1.2臨床表現(xiàn)：多數(shù)人都常年有高血壓病史，收縮壓（140～170mmHg）常年未得到良好控制，均有不同程度的胸痛和休克，大部份均在激烈或突然強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。所有病例均根據(jù)患者臨床表現(xiàn)都經(jīng)過超聲彩超、CT、X線胸片、主動(dòng)脈造影確癥。

2觀察與護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1基礎(chǔ)護(hù)理：一旦確定遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，病危病重，囑患者絕對臥床休息，避免增加胸腔壓力的運(yùn)動(dòng)，如過度深呼吸、劇烈咳嗽、用力排便等。長期臥床防止發(fā)生皮膚壓瘡。

2.1.2心里護(hù)理：大多數(shù)病人對本病還不了解，所以無法接受住院前還在工作，突然讓自己臥床禁止活動(dòng)，不是很愿意配合，有時(shí)突然疼痛讓患者感覺到恐慌和煩躁，所以需要我們大量幫助，給予入院前環(huán)境介紹，還有疾病相關(guān)知識的宣教，多巡視病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒和不當(dāng)做法，及時(shí)關(guān)心安慰患者。

2.1.3疼痛與觀察：疼痛最早出現(xiàn)在前胸，然后頸部，肩胛區(qū)，背部轉(zhuǎn)移。疼痛劇烈程度難以忍受，常被描作撕裂痛、刀割痛。煩躁不安，大汗淋漓有瀕死感。應(yīng)認(rèn)真傾聽患者主訴，詳細(xì)詢問病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病情變化并報(bào)告醫(yī)生盡早處理。

2.1.4減慢心率控制血壓：由于病人劇烈疼痛，恐懼，煩躁會(huì)導(dǎo)致病人心率增快（心率常常超過70次/分）;心率增快使得心肌收縮力增強(qiáng)射血速度增快，從而導(dǎo)致血腫延伸，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑給予β受體阻滯劑抑制心肌收縮力（口服美托洛爾），使得心率維持在60～70次/分^[2]。血壓升高應(yīng)使用血管擴(kuò)張劑，應(yīng)先小劑量的使用硝普鈉用微量泵準(zhǔn)確輸入體內(nèi)，從小劑量（0.5ug/（㎏.min））開始，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，最大劑量一般不超過10ug/（kg.min）。使得血壓在100～120mmHg，以保證心、腦、腎的灌注。迅速降低血壓、左心室收縮力和收縮速率，以減輕對主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效抑制夾層剝離繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵。

2.1.5手術(shù)：一旦確立必須盡快進(jìn)行手術(shù)，急性者須急癥手術(shù)，術(shù)前有左心衰和腦供血不足，短暫意識喪失不是手術(shù)禁忌癥^[3]。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察：術(shù)后患者常出現(xiàn)躁動(dòng)不安，尤其是帶管的病人護(hù)理中一定密切監(jiān)測患者的生命體征，患者的意識、瞳孔大小情況，各大小循環(huán)容量情況。

2.2.2心率血壓監(jiān)測：術(shù)后仍需控制血壓及心率在理想范圍內(nèi)。血壓過高易造成支架移位及支架內(nèi)漏或者血管縫合再次撕裂，也可導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)新的夾層形成，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測四肢血壓及雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。

2.2.3傷口和引流情況：手術(shù)切口通常在右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)縫合止血術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口有無感染、出血、瘀斑、血腫等情況，保持傷口敷料干燥。放置心縱引流管的位置需正確，引流物應(yīng)按體位放在引流部的最低位，以保持引流通暢，注意引流管不扭折、不受壓。密切觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，準(zhǔn)確記錄，以此比較，防止有活動(dòng)性出血。

2.3并發(fā)癥

2.3.1下肢功能的觀察及護(hù)理：一般胸主動(dòng)脈支架術(shù)后易發(fā)生截癱，是因?yàn)槿嗽煅苡锌赡芏伦“l(fā)出脊髓前動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈，它可在支架放置后不久出現(xiàn)，也可因術(shù)后夾層血栓形成壓迫脊髓動(dòng)脈而延遲出現(xiàn)^[4]。因此需每天測量四肢血壓，隨時(shí)觀察雙下肢皮溫、皮色、動(dòng)脈搏動(dòng)及肌力情況并記錄。

2.3.2栓塞的觀察及護(hù)理：在動(dòng)脈瘤內(nèi)有大量的血栓，動(dòng)脈壁又有很多斑塊，操作難免會(huì)將血栓或斑塊碰下來^[5]。栓塞最常見的部位是下肢外周血管的栓塞，應(yīng)嚴(yán)格抗凝遵醫(yī)囑給予肝素鈉靜脈注射或拜阿司匹林口服。

2.3.3支架移位：24小時(shí)禁止拍背禁止坐起。注意觀察有無新夾層出現(xiàn)。

2.4 出院指導(dǎo)：保持心情舒暢，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。應(yīng)限制鈉鹽及高膽固醇飲食的攝入，禁煙酒。保持大便通暢，避免胸膜腔內(nèi)壓增高的因素。堅(jiān)持按醫(yī)囑服用降壓藥，嚴(yán)格控制血壓。保持傷口干燥防止感染。出院后，3，6，12個(gè)月，用螺旋CT各復(fù)查1次， 以后每年檢查1次。

3 結(jié)? 果

通過對24例主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理過程中術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，病人嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)服用抗凝藥物，及術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防感染治療，提供出院指導(dǎo)等。解除了患者的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，對防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)揮了重要作用

4 討? 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者發(fā)病后多數(shù)會(huì)即可出現(xiàn)撕裂樣胸部疼痛，有時(shí)伴有嚴(yán)重的心肌缺血，甚至心肌梗死。通過相關(guān)的影像檢查，診斷應(yīng)該不是很難，但是死亡率極高，所以控制心率，血壓，疼痛，心理護(hù)理很重要。護(hù)理更為細(xì)心多巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題，及時(shí)解決并告訴醫(yī)生病情。

參考文獻(xiàn)

[1]徐同毅，孫強(qiáng).心臟手術(shù)并發(fā)主動(dòng)脈夾層一例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（2）.

[2]李秀蓉.急性主動(dòng)脈夾層病人藥物治療的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22（5B）：1251-1252.

[3]Erbel R，Alfonso F，Boileau C，etal.Diagnosis and management of aortion.EurHeart J，2001，22（18）

[4]吳清玉.心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：721.

[5]郭加強(qiáng).動(dòng)脈外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2011：806-807.