王曉琳 于生元

【摘 要】神經(jīng)病學是被本科生普遍反應比較難學的臨床醫(yī)學學科之一。神經(jīng)病學疾病譜龐雜、臨床表現(xiàn)復雜、涉及大量的神經(jīng)解剖學知識，也是臨床醫(yī)學教學的難點。在教學過程中，應針對不同的教學內(nèi)容、學習階段、學生素質(zhì)等合理選擇不同的教學模式。本文對不同的教學模式在神經(jīng)病學教學中的運用進行了探討。

【關鍵詞】神經(jīng)病學 教學模式

【中圖分類號】G642.4;R-4??????????【文獻標識碼】A?????????????【文章編號】2095-3089（2015）17-0088-01

醫(yī)學教育一直是我國教育研究的熱點。以傳統(tǒng)授課為基礎（LBL）的學習模式因缺少互動、無法有效激發(fā)學習熱情、與日益先進的教學手段不匹配等問題正逐漸被以問題為基礎（PBL）的學習模式所取代。PBL教學法是有美國的神經(jīng)病學教授Borrow首先提出并試行的一種新的教學模式[1]。這種教學方法采用基礎學科和臨床實踐相結合的教學方法，以問題為核心，以學生為中心，以“提出問題、建立假設、收集資料、論證假設、總結”五個階段代替“組織教學、復習、授新、鞏固、練習”等傳統(tǒng)教學法，突出培養(yǎng)學生解決問題的能力，將學習知識從圍繞問題的解決展開，在臨床醫(yī)學的學習過程中擁有不可比擬的優(yōu)點，是目前西方先進醫(yī)學教育國家和學校的主要教學模式。然而，在我國因缺乏經(jīng)驗、沒有成體系的教材、教學資源不足、缺乏有效的評價體系等問題制約了PBL教學模式的全面展開，只停留在小規(guī)模的試驗階段[2]。從目前研究情況看，單純PBL教學模式的效果在不同學習階段、授課人群及學科間的的效果不同，對復雜的臨床學科，如神經(jīng)內(nèi)科，需要因地制宜的選擇LBL、PBL或者兩者結合，否則容易出現(xiàn)重點偏移、難以達到知識的有效掌握、學生滿意度低等問題。

神經(jīng)病學是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預防的一門臨床醫(yī)學學科。與其他臨床醫(yī)學學科相比，神經(jīng)病學更抽象、對基礎知識要求更高（尤其是神經(jīng)解剖學）、臨床表現(xiàn)更復雜，既是學生學習的難點也是教學的難點。神經(jīng)病學是神經(jīng)科學的一個重要組成部分，知識體系涉及神經(jīng)組織胚胎學、神經(jīng)解剖學、神經(jīng)電生理學、神經(jīng)病理學、神經(jīng)免疫學、神經(jīng)影像學、神經(jīng)心理學、神經(jīng)眼科學、神經(jīng)生物學等多門科學，不同的疾病譜、疾病的不同環(huán)節(jié)對上述基礎科學知識的掌握要求不同，?將LBL、PBL選擇性的結合是提高教學效果的有效方法。下文結合LBL及PBL教學模式的特點，以神經(jīng)系統(tǒng)變性病帕金森病為例探討上述方法在神經(jīng)病學教學中的應用，以期充分發(fā)揮多種教學方法的優(yōu)勢，幫助學生更好的理解和掌握。

帕金森病是中老年人常見的運動障礙性疾病，是臨床中老年人以無力為主訴就診的常見原因[3]。在發(fā)病機制、解剖結構基礎、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面基本上能夠融匯貫通的一個典型疾病。損害的解剖學結構直接導致了臨床癥狀，而臨床癥狀和體征是診斷及鑒別診斷的關鍵，治療也是在解剖學基礎上衍生而來的，所以在帕金森病的教學中，解剖學是基礎也是關鍵。在發(fā)病機制和解剖學部分，應該以LBL教學為主，在LBL教學中，以多媒體教學為主要呈現(xiàn)形式。讓學生們熟悉掌握基底節(jié)核團的組成以及相互之間的結構學聯(lián)系通路與功能學聯(lián)系通路，在抽象的二維平面解剖基礎上，以三維動畫形式呈現(xiàn)尾狀核、豆狀核和蒼白球的位置、紋狀體多巴胺能與膽堿能系統(tǒng)的平衡，用生動的視頻展現(xiàn)功能失衡所引起的臨床表現(xiàn)，強化學生的視覺記憶，幫助復雜機制的理解，使錐體外系的概念在腦中抽象形成。正常的結構和功能框架建起來后，就可以進入以典型病例為先導的PBL教學模式，進行診斷和鑒別診斷的教學。當一名老年患者以肢體無力、震顫、行動緩慢等典型表現(xiàn)就診時，結合病史及臨床治療分析很容易想到這個病。但如果表現(xiàn)不典型或者在早期以單獨癥狀出現(xiàn)時，就要綜合分析，以問題為啟發(fā)，提示學生們主動思考損害可能的部位，也就是定位診斷，如肢體的無力是錐體系損害還是錐體外系損害？錐體系與錐體外系損害表現(xiàn)出來的無力怎樣區(qū)分？錐體外系損害引起的強直少動的功能學和解剖學基礎是什么？震顫是哪種震顫？意向性震顫和靜止性震顫各自的解剖學基礎是什么？帕金森病產(chǎn)生震顫的原理是什么？想要控制這種震顫可以想到的干預方式有什么......。這樣就可以在逐步推導原因和結果的過程中將疾病的全貌呈現(xiàn)出來，既有利于集中學生的注意力、提高對學習的熱情，也利于知識的理解和運用，易于疾病的掌握。在治療上，目前對帕金森病的治療主要還是以藥物治療為主，手術治療為輔，兩者的治療目標都是盡量改善患者生存質(zhì)量。這部分可以采用LBL與PBL相結合的方式進行教學。如前所述，藥物治療也是基于解剖和功能異常提出和進行的，可以以問題為導向比如多巴胺能的減少可以怎樣改善？膽堿能的亢進怎樣抑制？根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)遞質(zhì)的合成與分解規(guī)律，藥物的治療可以有哪些靶點......，在大體上給出治療靶點和方向后，以LBL教學方式，板書出具體的治療方案，在過程中自然分類了目前治療的藥物及藥物作用的機制，避免了刻板記憶。通過對LBL、PBL及兩者的選擇性結合，實現(xiàn)了對帕金森病發(fā)病機制、解剖學基礎、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療的有效教學，重點突出、內(nèi)容生動、容易理解，將理論知識與臨床有效的結合在一起，實現(xiàn)了提高教學質(zhì)量和授課效果的目的。

通過舉例教學，我們認識到不同教學方式各自的特點，即使是同一疾病的教學也應該有主有次，綜合利用。神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜龐雜，臨床表現(xiàn)復雜，同一疾病可以出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，相同的臨床表現(xiàn)可以是由不同的原因引起的，其自身的特點導致了神經(jīng)病學成為臨床教學的難點，對教學提出了更高的要求。授課者本身對疾病的把握程度決定了教學方式的選擇和教學課件的制作，紙上談兵者不能很好的利用兩者的優(yōu)勢造成適得其反的效果。因此，授課者應當在精心設計課程的基礎上，認真選取病例，針對性的設計問題，將LBL和PBL緊密結合，根據(jù)授課內(nèi)容靈活選擇合適的教學方法，實現(xiàn)教學工具為教學內(nèi)容服務，達到最佳效果，為繁復的神經(jīng)病學教學注入新的活力。

參考文獻：

[1]張東華，高岳，薄紅，董靖竹。PBL教學法在我國臨床教育中的應用所存在的問題。中國高等醫(yī)學教育。2012年第1期，P99-100頁。

[2]秦志平，李偉，申志揚，盧學峰。PBL聯(lián)合SBME教學法在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學中的應用研究。中國實用神經(jīng)疾病雜志。2015年5月第18卷第10期，p60-61。

[3]孫麗，楊風彩。帕金森病58例臨床分析。中國實用醫(yī)藥。2014年9月第9卷第27期，p125-126.