陸穎理

小錢(qián)是個(gè)23歲的小伙子。近2年來(lái)他一直很苦惱，因?yàn)椴恢裁丛?，每每臨睡前便出現(xiàn)腹痛、腹脹，疼痛多位于臍周，有時(shí)甚至難以忍受。他輾轉(zhuǎn)于本市各大醫(yī)院求醫(yī)問(wèn)藥，先后做了胃鏡、腸鏡、腹部CT，化驗(yàn)了各種血液指標(biāo)，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常。為了治愈疾病，他吃藥、輸液，嘗盡了苦頭，但癥狀仍不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，心情十分低落。一年半前，小錢(qián)因?yàn)槌霈F(xiàn)口干、多飲、多尿、多食等癥狀，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，通過(guò)檢查，被確診為“糖尿病”，并開(kāi)始了胰島素降糖治療，但療效一直不理想。

聽(tīng)人介紹，小錢(qián)及家人來(lái)到我院內(nèi)分泌科就診。小錢(qián)是個(gè)瘦小的小伙，身高161厘米，體重52公斤，體質(zhì)指數(shù)20.06，屬于偏瘦類型。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)，我們找到了些蛛絲馬跡。小錢(qián)除了有腹痛、腹脹外，平日常常會(huì)有頭暈、乏力等不適，尤其在活動(dòng)后胸悶心慌、雙下肢乏力等癥狀便會(huì)隨之而來(lái)，而且他的聽(tīng)力不太好，經(jīng)過(guò)電測(cè)聽(tīng)檢查，小錢(qián)患有雙側(cè)輕度神經(jīng)性耳聾，以高頻聽(tīng)力受損為主。家族史調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小錢(qián)的母親患有糖尿病，40歲時(shí)出現(xiàn)聽(tīng)力下降，其母的2個(gè)兄弟和一個(gè)姐姐，也都存在血糖異常及不同程度的聽(tīng)力下降。而且小錢(qián)自幼學(xué)習(xí)能力較差，其生長(zhǎng)發(fā)育在兒時(shí)較同齡人高，青春期后生長(zhǎng)發(fā)育比同齡人矮小。

專家點(diǎn)評(píng)

小錢(qián)的病例可以用以下關(guān)鍵詞概括：“青年發(fā)病”“身材矮小”“學(xué)習(xí)差”“糖尿病”“聽(tīng)力下降”“乏力頭暈等神經(jīng)肌肉癥狀”“母親及其同胞有類似癥狀”。通過(guò)一系列檢查及基因檢測(cè)，最終診斷小錢(qián)為“線粒體基因突變型糖尿病”。除了常規(guī)胰島素治療外，另外給予其輔酶Q10治療，患者上述癥狀出現(xiàn)了明顯好轉(zhuǎn)。通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)控制及自我良好的血糖監(jiān)測(cè)、治療管理，小錢(qián)的血糖也控制得不錯(cuò)。

基因?qū)W檢查糖尿病的意義

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高、血糖穩(wěn)態(tài)失衡為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長(zhǎng)期血糖穩(wěn)態(tài)失衡導(dǎo)致機(jī)體能量代謝失衡，以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)等。

葡萄糖是人體供能的主要來(lái)源。正常人體有葡萄糖代謝池（如圖所示），在動(dòng)態(tài)中保持平衡，其出現(xiàn)率（Ra）等于消失率（ Rd），即Ra=Rd。糖尿病患者機(jī)體內(nèi)Ra>Rd，因而檢測(cè)顯示血糖增高。

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。糖尿病是復(fù)合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。胰島素由胰島β細(xì)胞合成和分泌，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合并引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，這整個(gè)過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。

糖尿病常分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。許多特殊類型糖尿病需要依靠基因?qū)W的檢測(cè)，比如青年人中的成年發(fā)病型糖尿病有6種亞型，分別為不同的基因突變所致。包括MODY1/肝細(xì)胞核因子4α（HNF-4α），MODY2/葡萄糖激酶（GCK），MODY3/肝細(xì)胞核因子1α（HNF-1α）， MODY4/胰島素啟動(dòng)子1（IPF1），MODY5/肝細(xì)胞核因子1β（HNF-1β），MODY6/神經(jīng)源性分化因子1（Neuro D1/BETA2），等?；?qū)W檢查在糖尿病，尤其是特殊類型糖尿病的診斷中起著非常重要的作用。

線粒體基因突變糖尿病

線粒體基因突變糖尿病屬于特殊類型糖尿病，其發(fā)病病因目前已基本闡明。線粒體是存在于大多數(shù)細(xì)胞中的由兩層膜包被的細(xì)胞器，由DNA、核糖體、蛋白質(zhì)等合成，其主要功能是氧化產(chǎn)能，為細(xì)胞提供能量（產(chǎn)生ATP），有細(xì)胞內(nèi)“動(dòng)力工廠”之稱。一個(gè)線粒體中有多個(gè)DNA分子，它們攜帶著自己的DNA-mtDNA，而這些基因的突變能引起線粒體疾病。研究發(fā)現(xiàn)，線粒體內(nèi)的多種基因突變可能導(dǎo)致糖尿病。突變使得賴氨酸或亮氨酸摻入線粒體蛋白受阻，最多見(jiàn)的是線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)核糖核酸（UUR）基因（mtDNA3243A→G）突變，該突變發(fā)生于16SrRNA與 tRNA交界處，改變了tRNALEU（UUR）雙氫尿苷環(huán)，引起線粒體末端轉(zhuǎn)錄損害，從而使線粒體蛋白質(zhì)合成異常和功能缺陷，影響呼吸鏈的組分與功能而致胰島β細(xì)胞葡萄糖氧化磷酸化障礙，細(xì)胞所需的能量（ATP）產(chǎn)生不足，最終導(dǎo)致胰島素分泌障礙，能量合成障礙，引發(fā)糖尿病。

線粒體基因突變糖尿病的臨床特點(diǎn)

1.母系遺傳，即家系中女性患者的子女可能患病，而男性患者的子女均不患病。

2.起病的年齡較早，β細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性。

3.無(wú)酮癥傾向，無(wú)肥胖，由于細(xì)胞供能不足，患者身材多消瘦且較同齡人矮小。起病早期可能不需胰島素治療，但隨胰島β功能減退，最終需要胰島素治療。

4.常伴有不同程度的聽(tīng)力障礙。

5.容易損害能量需求大的組織，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉、視網(wǎng)膜和造血系統(tǒng)功能障礙，并常伴有高乳酸血癥。