王帥 張宏軍 張延召 范克杰 王紹輝

【摘 要】目的：觀察細針多孔道鉆孔減壓聯(lián)合體外沖擊波治療早期股骨頭壞死的臨床療效。方法：采用細針多孔道鉆孔減壓聯(lián)合體外沖擊波治療早期股骨頭壞死患者20例（28髖）。采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能，X線等影像資料評價股骨頭壞死有無進展、分期變化。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間1.5～3.5年，中位數(shù)2.5年。所有患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)各項Harris評分較術(shù)前均有顯著改善，疼痛明顯減輕，活動范圍加大，術(shù)前Harris評分（69.79±6.18）分，術(shù)后12個月為（88.46±5.42）分，差異有統(tǒng)計學意

義（P < 0.05）。影像學評價：3例（5髖）患者術(shù)后病情出現(xiàn)進展，進展率為17.86%。髖關(guān)節(jié)Harris評分：優(yōu)11髖，良12髖，可5髖，優(yōu)良率為82.14%。結(jié)論：采用細針多孔道鉆孔減壓聯(lián)合沖擊波治療早期股骨頭壞死創(chuàng)傷小、費用低，能明顯緩解患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死;沖擊波;細針多孔道;鉆孔減壓術(shù)

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.011

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）

是目前骨科臨床多見的致殘性疾病，患者趨于年輕化。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并及時治療來保留患者的股骨頭顯得越來越重要。目前ONFH的治療方法很多，治療應(yīng)針對病因、分期及年齡等綜合考慮，并制訂個體化治療方案[1]。最終目的是改善血液循環(huán)，阻止骨壞死，促進再生，恢復組織解剖結(jié)構(gòu)，防止關(guān)節(jié)軟骨退行性變[2]。筆者對20例

（28髖）早期ONFH患者采用細針多孔道鉆孔減壓結(jié)合體外沖擊波（extracorporeal shock wave therapy，

ESWT）治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2010年1月至2013年1月在本院采用細針多孔道鉆孔減壓聯(lián)合ESWT治療的早期ONFH患者20例（28髖）。男13例（18髖），女7例

（10髖）;年齡20～51歲，平均（33.1±5.2）歲。其中應(yīng)用激素者9例，有長期酗酒史者6例，無明確原因者5例。術(shù)前均按照《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》[3]經(jīng)MRI或X線診斷為ONFH。ARCO分期，ⅠA期4髖，ⅠB期6髖，ⅠC期6髖，ⅡA期12髖。

2 方 法

2.1 細針多孔道鉆孔減壓術(shù) 患者腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，取平臥位，患側(cè)臀部墊高15°，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，在C型臂X線機透視下定位，選擇大粗隆下2～3 cm范圍內(nèi)為進針點，沿股骨外側(cè)用直徑3.0 mm克氏針向股骨頭壞死區(qū)鉆孔至股骨頭軟骨下4～5 mm，術(shù)中透視正位及蛙式位，保證鉆頭在股骨頭內(nèi)且勿鉆透關(guān)節(jié)軟骨，然后調(diào)整方向共鉆3～5個孔，退出鉆頭，皮膚消毒后無菌輔料覆蓋。

2.2 術(shù)后ESWT治療 采用深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司HK-ESWO-AJII型骨科沖擊波治療儀。方法如下：患者取仰臥位，以股骨頭壞死區(qū)域及其周圍骨質(zhì)為靶點進行沖擊治療，每次沖擊3000次，能流密度為0.16 mj·mm-2，隔日1次，8～10次為1個療程。每次治療后，在護士指導下，囑患者行股四頭肌等長收縮鍛煉及髖關(guān)節(jié)主被動屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋活動[4]。術(shù)后每隔3個月復查1次，復評Harris評分，拍攝骨盆正位、蛙式位

X線片。

2.3 療效評定標準 髖關(guān)節(jié)功能評價指標[5]（Harris評分）：疼痛、髖關(guān)節(jié)活動范圍和髖關(guān)節(jié)功能評分。治療效果按Harris總評分分為優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)，≥ 90分;良，80～89分;可，70～79分;差，< 70分。X線評價：按照ARCO分期標準評價股骨頭壞死有無進展、分期變化。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，手術(shù)前后資料比較采用配對t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學

意義。

3 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間1.5～3.5年，中位數(shù)2.5年。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標準，優(yōu)

11髖，良12髖，可5髖，優(yōu)良率為82.14%。影像學評價按照ARCO分期標準，有3例（5髖）患者病情出現(xiàn)進展，其中1髖ⅠC期進展為ⅡA期，4髖

ⅡA期進展為ⅡC期，進展率為17.86%，給予同種異體腓骨支撐或縫匠肌骨瓣移植等保髖治療。術(shù)后12個月隨訪時，患者疼痛、功能、活動范圍各項評分較術(shù)前均有顯著改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表1。

4 討 論

目前，ONFH的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療有保護性負重、藥物治療、中醫(yī)藥治療、物理治療等[3]。手術(shù)治療有保髖治療及人工關(guān)節(jié)置換。保髖治療對早中期ONFH療效肯定，可以避免或延遲人工關(guān)節(jié)置換的時間，保髖方法多樣，有髓芯鉆孔減壓、骨移植、鉭棒植入、干細胞移植等，而根據(jù)不同分期選擇合適的手術(shù)方法是治療ONFH的關(guān)鍵。

鉆孔減壓術(shù)可以減輕股骨頭頸內(nèi)高壓，改善血液循環(huán)，減輕骨髓水腫[6]，為股骨頭內(nèi)再血管化、再骨化創(chuàng)造條件，阻止ONFH的進一步發(fā)展。目前根據(jù)減壓通道不同直徑可分為細針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。雖然小孔徑鉆孔減壓存在減壓不徹底的問題[7]，但粗通道由于鉆孔直徑較大（多在6 mm以上），鉆孔后可能會降低股骨頸生物力學性能[8]，一旦穿透關(guān)節(jié)，對關(guān)節(jié)軟骨的損傷大，易導致骨支撐能力下降，可能會導致塌陷，所以推薦使用小孔徑多通道鉆孔減壓。本研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)對Ⅰ期患者效果最好，Ⅱ期相對較差，因而手術(shù)越早，鉆孔減壓效果就越好，但是一旦病變發(fā)展到不可逆階段，在血運重建時，由于新骨形成速度慢于骨吸收速度，單純鉆孔減壓可能會進一步減弱軟骨下骨的支撐力[9]，從而加速進展甚至塌陷。

ESWT作為一種無創(chuàng)非侵入性治療技術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛，在治療骨科疾病，如四肢骨不連、肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎、ONFH等方面均取得了滿意的臨床療效。2008年國際骨肌系統(tǒng)沖擊波療法聯(lián)合會已將ONFH納入其適應(yīng)證，臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)，ESWT作用機制可能為其機械應(yīng)力效應(yīng)、應(yīng)力壓電效應(yīng)、空化及成骨效應(yīng)、代謝激活效應(yīng)等有效促進壞死股骨頭的血管生成，改善成骨細胞和血管內(nèi)皮細胞的功能狀態(tài)，加速壞死股骨頭的修復，促進骨髓間充質(zhì)干細胞增殖，誘導干細胞向成骨細胞分化并抑制干細胞向成脂細胞分

化[10-12]。并且在治療時，不僅可促進沖擊部位軟組織新生毛細血管形成及增加血管外周的巨噬細胞的數(shù)量，有利于炎癥物質(zhì)的吸收，促進損傷的愈合;而且還可以通過神經(jīng)軸突強刺激而抑制疼痛向中樞傳導，起到鎮(zhèn)痛的作用，從而使因疼痛而造成的骨骼肌和平滑肌的緊張也隨之得到緩解，達到緩解疼痛、改善功能的目的[13]。

目前利用ESWT治療ONFH方法多樣，可以單獨應(yīng)用ESWT或聯(lián)合中藥口服、中藥熏洗、針灸等保守治療，也有聯(lián)合干細胞移植、鉆孔減壓等保髖手術(shù)治療，均取得顯著臨床效果。國內(nèi)邢更彥

等[14-16]發(fā)現(xiàn)，采用ESWT療法聯(lián)合自體骨髓干細胞移植治療ONFH，其療效優(yōu)于單純干細胞移植組及單純ESWT治療組，而ESWT聯(lián)合鉆孔減壓組也明顯優(yōu)于單純鉆孔減壓組，壞死面積有明顯

下降。

細針多孔道鉆孔減壓術(shù)創(chuàng)傷小、治療費用低，術(shù)后結(jié)合ESWT治療能明顯緩解患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，遠期療效需進一步隨訪。

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收稿日期：2014-10-19;修回日期：2014-11-13