郗斯

有國(guó)界醫(yī)生

1920年代，海明威以駐歐記者身份旅居巴黎。幾十年后，他在《流動(dòng)的盛宴》（A Moving Feast）一書中詳細(xì)記錄了這段舊日時(shí)光，并用一整個(gè)章節(jié)回憶他的好友、蓋茨比的創(chuàng)造者F. 斯考特·菲茨杰拉爾德（F. Scott Fitzgerald）。后者被海明威描述成一位多愁多病的憂郁癥患者。某次突然發(fā)作時(shí)，菲茨杰拉爾德堅(jiān)持要去巴黎美國(guó)醫(yī)院（American Hospital in Paris）就診，因?yàn)椤拔也挪灰K兮兮的法國(guó)外省人幫我看病”。

近一個(gè)世紀(jì)之后，巴黎美國(guó)醫(yī)院依舊延續(xù)著一戰(zhàn)后的繁榮。不過，雖名為美國(guó)醫(yī)院，但在這里常駐的385名醫(yī)生中，只有8名是真正的美國(guó)醫(yī)生，其他全部來自歐洲本土。這里也是整個(gè)歐洲唯一一家認(rèn)可美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通常情況下，如果美國(guó)醫(yī)生想在歐洲獨(dú)立執(zhí)業(yè)，就必須重新走一遍住院實(shí)習(xí)流程。

在對(duì)待外國(guó)醫(yī)生的態(tài)度上，美國(guó)人似乎秉承了菲茨杰拉爾德的精神，對(duì)于外來醫(yī)師的執(zhí)照管理，嚴(yán)格程度比歐洲實(shí)在有過之而無不及。外國(guó)人如果想在美國(guó)執(zhí)業(yè)，必須首先獲得工作簽證，然后通過美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試（United States Medical-Licensing Exam）的第一和第二階段測(cè)試；通過者才能獲得外國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育委員會(huì)（Education Commission for Foreign Medical Graduates）承認(rèn)，進(jìn)入美國(guó)或加拿大官方認(rèn)可的住院實(shí)習(xí)項(xiàng)目；完成實(shí)習(xí)后，才有資格進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照第三、也是最后一階段考試。其中任何一個(gè)步驟都可能需要好幾年時(shí)間才能完成。而且一般來說，在美國(guó)取得的執(zhí)照只在美國(guó)境內(nèi)有效。

可以想象，面對(duì)這樣高聳入云的門檻，那些在本國(guó)已經(jīng)經(jīng)過充分訓(xùn)練并取得從業(yè)資格的醫(yī)生心中會(huì)作何感想。事實(shí)上，也確實(shí)有很多外國(guó)醫(yī)生就此放棄美國(guó)夢(mèng)。英國(guó)心血管外科醫(yī)生法利斯·阿洛穆蘭（Faris Alomran）就是其中之一。他說，像他這樣的英語國(guó)家醫(yī)生自然想去同樣說英語的地方工作，比如美國(guó)、澳大利亞或加拿大，他的首選是美國(guó)。但是在美國(guó)，他至少要花7年時(shí)間才能獲得獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格，而在法國(guó)完成同樣過程只需要5年?！八晕覍幵高x擇語言不通的法國(guó)。”

醫(yī)生執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)如此嚴(yán)格、跨國(guó)行醫(yī)時(shí)間成本如此高昂，對(duì)醫(yī)療行業(yè)真的好嗎？隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)生資源短缺日益顯山露水，美國(guó)不得不重新思考這一問題。

醫(yī)生都去哪兒了

在美國(guó)，醫(yī)生資源短缺早在多年前就開始顯現(xiàn)。人口老齡化加劇導(dǎo)致醫(yī)療需求不斷上升，但醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生和醫(yī)師執(zhí)照發(fā)放數(shù)量卻未能相應(yīng)提高。多年來，醫(yī)生短缺一直是美國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)程中最難跨越的一道荊棘。到了2014年，隨著奧巴馬平價(jià)醫(yī)療法案的推進(jìn)，約3000萬人被納入新醫(yī)保范圍，醫(yī)生短缺雪上加霜。

為了便于統(tǒng)計(jì)醫(yī)療資源短缺情況，美國(guó)衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局（Health Resources and Services Administration）建立了一套專門的“醫(yī)療專業(yè)人士短缺區(qū)域（Health Professional Shortage Areas，簡(jiǎn)稱HPSA）”統(tǒng)計(jì)體系。據(jù)美國(guó)健康與公共服務(wù)部（U.S. Department of Health and Human Services）統(tǒng)計(jì)，全美約有6000個(gè)HPSA區(qū)域存在各類醫(yī)生短缺，4000個(gè)區(qū)域存在牙醫(yī)短缺。到2020年，美國(guó)醫(yī)師缺口預(yù)計(jì)將達(dá)到91500人，到2025年可能達(dá)到15萬人。

統(tǒng)計(jì)還顯示，未來的缺口中將有一半來自初級(jí)護(hù)理部門。在美國(guó)的醫(yī)學(xué)院中，相比人人擠破頭都想進(jìn)的外科，一般內(nèi)科總是備受冷遇，因?yàn)檫@個(gè)專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后只能從事初級(jí)護(hù)理，或者成為專職家庭醫(yī)生。學(xué)生們心中清楚，雖同為醫(yī)生，但心臟外科專家和照顧老人小孩的家庭醫(yī)生在人們心目中完全不是一回事，所以多數(shù)人都會(huì)刻意回避那些不夠挑戰(zhàn)、不夠酷炫、連回報(bào)都不夠豐厚的專業(yè)。近年來在美國(guó)，甚至有很多初級(jí)護(hù)理醫(yī)生直接放棄執(zhí)業(yè)，半途投奔其他行當(dāng)。2014年6月美國(guó)爆出退役老兵管理局欺詐丑聞后，媒體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近10萬越戰(zhàn)老兵得不到及時(shí)醫(yī)療保障，也是因?yàn)橄到y(tǒng)內(nèi)沒有足夠內(nèi)科醫(yī)生來滿足老兵的初級(jí)護(hù)理需求。

除了初級(jí)護(hù)理醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生和急診醫(yī)生等類別的短缺也相當(dāng)嚴(yán)重。大多數(shù)美國(guó)鄉(xiāng)村都存在普通醫(yī)生和牙醫(yī)短缺。就像所有受過高等教育的精英一樣，在醫(yī)生們看來，風(fēng)光優(yōu)美但生活匱乏的鄉(xiāng)村并不是發(fā)展事業(yè)的好地方。美國(guó)約有五分之一人口居住在鄉(xiāng)村，但鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)還不到醫(yī)生總數(shù)的十分之一。急診室人手不足是美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的另一個(gè)資源頑疾。根據(jù)聯(lián)邦法律，凡是從衛(wèi)生及公共服務(wù)部或老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到撥款的醫(yī)院，收治急診病人時(shí)必須來者不拒，不得考慮病人的支付能力。于是，大量缺乏醫(yī)保的低收入者干脆把急診室當(dāng)成普通診所或體檢中心來使用。一些醫(yī)院的急診室常年人滿為患。無醫(yī)保者通?？赐瓴【鸵蛔吡酥€因此造成了大量急診室壞賬，收不回錢的醫(yī)院只好盡量減少急診室床位和人手以控制成本，資源短缺形成惡性循環(huán)。人們本以為奧巴馬醫(yī)改法案會(huì)改善這種窘?jīng)r，但結(jié)果恰恰相反——保障范圍擴(kuò)大后，有醫(yī)保的都有恃無恐，有事沒事就跑去看急診的人反而更多了。

各種醫(yī)生短缺的直接后果就是，很多病人無醫(yī)可尋，很多醫(yī)生過度勞累導(dǎo)致效率低下。病人想要成功獲得預(yù)約，就得排更長(zhǎng)的隊(duì)，付出更高昂的診費(fèi)，畢竟天下沒有免費(fèi)的午餐，在醫(yī)院尤其如此。

醫(yī)生缺乏癥治療計(jì)劃

為了緩解醫(yī)生資源緊張，美國(guó)政府、學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在想方設(shè)法：國(guó)家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)（The National Health Service Corps）專門為初級(jí)護(hù)理醫(yī)專業(yè)學(xué)生設(shè)立了獎(jiǎng)學(xué)金，只要他們同意到指定HPSA區(qū)域服務(wù)一年。奧巴馬的平價(jià)醫(yī)療法案為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了特別撥款?？八_斯州有5個(gè)郡本來一個(gè)醫(yī)生都沒有，為此州政府于2014年開辦了一家專門培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)院。俄亥俄州政府準(zhǔn)備拓展助理醫(yī)師和護(hù)士角色，允許他們承擔(dān)一部分醫(yī)生職能。2014年稍早，密蘇里州通過立法，允許剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生以助理醫(yī)師身份，為難度較低的病例提供治療。

但這些歸根到底都是權(quán)宜之計(jì)，無法從源頭上解決醫(yī)生供給不足。

提到源頭，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association）會(huì)長(zhǎng)羅伯特·華爾（Robert Wah）認(rèn)為，住院實(shí)習(xí)制才是遏制醫(yī)生總數(shù)的瓶頸所在。目前，美國(guó)所有50個(gè)州都要求醫(yī)學(xué)生在有資質(zhì)的美國(guó)或加拿大醫(yī)療項(xiàng)目中至少實(shí)習(xí)一年，否則將不予頒發(fā)執(zhí)業(yè)資格。而自1997起，有資質(zhì)的實(shí)習(xí)項(xiàng)目和名額就沒有出現(xiàn)任何大的變動(dòng)。“問題是，畢業(yè)生人數(shù)一直在增長(zhǎng)，住院實(shí)習(xí)計(jì)劃名額卻沒有相應(yīng)增加，”華爾說，“哪怕是對(duì)本國(guó)醫(yī)學(xué)生而言，實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)也非常珍貴，更不用說對(duì)外國(guó)醫(yī)生?！?/p>

此外，一些醫(yī)學(xué)界專家提出，要想打開源頭，首先必須改革學(xué)制，減少人才培養(yǎng)中不必要的時(shí)間浪費(fèi)。

目前美國(guó)本科醫(yī)學(xué)實(shí)施的是4年制，前兩年教室學(xué)習(xí)，后兩年在醫(yī)院和診所見習(xí)。醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后，至少還必須經(jīng)歷3-7年臨床實(shí)習(xí)才能獲得執(zhí)業(yè)資格?！霸谖覀冞@個(gè)時(shí)代，大家都懂得時(shí)刻提防過度醫(yī)療，但醫(yī)療教育過程中被浪費(fèi)掉的時(shí)間卻無人在意?！睓?quán)威的《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)》雜志（Journal of the American Medical Association）在一篇文章中呼吁，“我們認(rèn)為，到2020年，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)時(shí)間至少可以縮短30%。這不僅能為美國(guó)培養(yǎng)更多醫(yī)生，也能減少政府對(duì)醫(yī)療教育的投入開支?！?/p>

目前，紐約大學(xué)（NYU）、德州理工（Texas Tech）、莫瑟爾大學(xué)（Mercer University）等一些高校已經(jīng)將上述理念付諸實(shí)踐，將美國(guó)實(shí)施了一個(gè)多世紀(jì)的4年制本科醫(yī)學(xué)教育縮減為3年?！搬t(yī)學(xué)教育模式必須適應(yīng)科學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境的巨大變化，我們提供的3年制教育正是基于這種共識(shí)?！奔~約大學(xué)在2013年12月發(fā)布的一份聲明中說。

除卻以上，美國(guó)醫(yī)學(xué)界還提出一種策略，那就是如前文所述，降低準(zhǔn)入門檻，吸引優(yōu)秀外國(guó)醫(yī)生來美國(guó)執(zhí)業(yè)。對(duì)于解決醫(yī)生短缺來說，這種方法毫無疑問見效最快，但同樣也最富爭(zhēng)議，因此已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)療改革中最具人氣的話題。

立竿見影還是后患無窮

在所有爭(zhēng)議點(diǎn)中，人們最關(guān)注的自然是醫(yī)療質(zhì)量。反對(duì)者認(rèn)為，美國(guó)出產(chǎn)著世界上最好的醫(yī)生，引進(jìn)過多外國(guó)醫(yī)師只會(huì)拉低國(guó)家整體醫(yī)療水平。

這種觀點(diǎn)甚至得到了一部分外國(guó)醫(yī)生的贊同?！斑@么說可能有爭(zhēng)議，但我認(rèn)為全世界只有在美國(guó)，醫(yī)生才能一邊搞尖端科研，一邊還能擁有可觀收入?！痹谟《仁苡?xùn)、目前在美國(guó)執(zhí)業(yè)的阿倫·嘉德萊醫(yī)生（Dr. Arun Gadre）說，“在印度，因?yàn)橹贫雀瘮『腿狈y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生的教育和能力水平地區(qū)差異非常大。所以美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在某些標(biāo)準(zhǔn)上嚴(yán)格一點(diǎn)是很明智的做法?！?/p>

但同樣毫無疑問的是，并非所有頂尖醫(yī)生都在美國(guó)。NBA球星科比·布萊恩特（Kobe Bryant）每年都會(huì)去德國(guó)找指定專家檢查膝蓋舊傷；白宮醫(yī)療政策顧問阿圖爾·葛文德（Atul Gawande）認(rèn)為，世界上最好的腹股溝疝修補(bǔ)醫(yī)生來自加拿大安大略??；根據(jù)權(quán)威的QS世界大學(xué)排名，全球最好的醫(yī)學(xué)院固然是哈佛，但第二和第三名的榮耀屬于牛津和劍橋。

除了擔(dān)心稀釋醫(yī)療質(zhì)量外，美國(guó)人的第二個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)是：天才一共只有這么多，美國(guó)好醫(yī)生越多，意味著別的國(guó)家好醫(yī)生越少。吸引醫(yī)生來美國(guó)等于剝奪別國(guó)、尤其是欠發(fā)達(dá)國(guó)家公民享受優(yōu)秀醫(yī)療的權(quán)利，與人道主義和“醫(yī)生無國(guó)界”精神背道而馳。對(duì)此，《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》的看法頗有些優(yōu)越感爆棚：來美國(guó)執(zhí)業(yè)的夢(mèng)想會(huì)激勵(lì)更多外國(guó)人進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，但真正能來的畢竟是少數(shù)，他們中的大多數(shù)人最終都會(huì)留在本國(guó)。

第三個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)是，放松對(duì)外國(guó)醫(yī)生的管理可能會(huì)對(duì)美國(guó)本土醫(yī)學(xué)院帶來負(fù)面影響。因?yàn)槿绻苋菀拙湍芑氐矫绹?guó)執(zhí)業(yè)，很多學(xué)生可能就會(huì)選擇去海外求學(xué)，比如去英國(guó)或以色列。這些國(guó)家醫(yī)學(xué)院學(xué)費(fèi)更低，獲得執(zhí)業(yè)資格也相對(duì)更加容易。

第四個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)是關(guān)于敏感的收入問題。很多業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心，一旦大量外國(guó)醫(yī)生涌入，醫(yī)生來源獲得穩(wěn)定補(bǔ)給，美國(guó)白大褂們的薪資水平必將不如從前?！皼]人愿意讓出自己的蛋糕，這是舉世真理，不僅醫(yī)療界如此。” 法利斯·阿洛穆蘭醫(yī)生表示理解美國(guó)醫(yī)生的顧慮。

盡管爭(zhēng)議頗多，身為美國(guó)最大的醫(yī)師組織，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)還是逐漸放開了對(duì)外國(guó)醫(yī)生的態(tài)度。會(huì)長(zhǎng)華爾表示，只要醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不打折，學(xué)會(huì)完全贊成放寬限制。他說：“我們鼓勵(lì)各州修改各自的《醫(yī)療執(zhí)業(yè)法案》，做到不管是美國(guó)人還是外國(guó)人，所有優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都能得到平等對(duì)待。接下來怎么做，就看州政府的了。”