張新佶等

摘要：目的 了解醫(yī)學(xué)類博士研究生應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的現(xiàn)狀，針對(duì)存在的問題提出教學(xué)改進(jìn)建議。方法 對(duì)某醫(yī)學(xué)院校2013級(jí)100份博士研究生課后設(shè)計(jì)的課題研究方案進(jìn)行審核，調(diào)查方案中所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法及出現(xiàn)錯(cuò)誤。結(jié)果 方案中最常見的三類錯(cuò)誤為：忽略統(tǒng)計(jì)方法的使用條件、未考慮混雜偏倚的影響和方法細(xì)節(jié)上出錯(cuò)，反映了醫(yī)學(xué)類博士研究生對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固、綜合應(yīng)用能力差以及“學(xué)”與“用”脫節(jié)等問題。結(jié)論 應(yīng)針對(duì)博士研究生的特點(diǎn)與需求，進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)模式。

Analysis of the status of statistical methods employed in protocol designed by MD and PhD students

Abstract：

Objective： The scientific employment of medical statistics is of great importance for MD and PhD students in their academic research. The aim of this study was to make a survey of misused medical statistics in the protocols designed by MD and PhD students， and to give some suggestions to improve the teaching of medical statistics for MD and PhD students. Method： 100 protocols were investigated. Statistical description was used to analyze enumeration data by calculating cases and percentages. Results： There were three most common types of statistical errors： ignore the assumptions of statistical method， lack of consideration for confounder bias and error of details. Conclusion： The survey results suggest that the MD and PhD students need enhance the basic knowledge of statistics and learn to the comprehensive apply the statistical methods.

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是醫(yī)學(xué)博士研究生必須掌握的一門工具性學(xué)科，它不僅是研究生進(jìn)行科學(xué)研究的有力工具，也對(duì)保證其今后工作的順利開展發(fā)揮著重大的作用。某高校將《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及其軟件應(yīng)用》列為博士研究生的公共必修課，其目的在于培養(yǎng)研究生的科學(xué)研究思維，保證其順利完成課題研究。過去在該校博士研究生中開展的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)需求調(diào)查分析顯示，91.9%的博士生認(rèn)為在博士生階段非常有必要開設(shè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程[1]。然而，即使經(jīng)過博士階段的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，在學(xué)位論文審核中，仍然發(fā)現(xiàn)很多統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤。如何避免 “學(xué)用分離”問題，更加合理地設(shè)置博士階段醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)內(nèi)容、方法等一直是該校醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)不斷探索的問題。2013年，該高校對(duì)博士研究生的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的考核方式進(jìn)行了改革，新增了課題設(shè)計(jì)的內(nèi)容。本研究通過分析本次博士生所提交的課題設(shè)計(jì)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錯(cuò)誤，擬對(duì)今后的教學(xué)改革提供參考。

1. 研究方法

研究對(duì)象：某校2013年博士研究生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)授課后，所提交的課題設(shè)計(jì)方案中采用完全隨機(jī)抽樣的方式隨機(jī)抽取100份。

研究方法：課題設(shè)計(jì)方案由學(xué)生自行設(shè)計(jì)，要求包括研究的目的、意義、研究設(shè)計(jì)方法名稱、擬采用的統(tǒng)計(jì)方法及回答研究的什么問題。本研究主要對(duì)各方案中的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法進(jìn)行審核，描述方案中所采用的設(shè)計(jì)方法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及出現(xiàn)錯(cuò)誤的例數(shù)及百分比。

2. 結(jié)果

調(diào)查的方案中，37%的人采用了完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，其次為實(shí)驗(yàn)研究和病例對(duì)照研究，分別占32%和22%。隊(duì)列研究和橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)較少，分別只占7%和2%。 方案中涉及到的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法有t檢驗(yàn)、方差分析、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Log-rank檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)、Logistic回歸、多重線性回歸和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸。使用頻率最高的方法是t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，其次為方差分析。出現(xiàn)的問題有：

2.1 統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，忽略統(tǒng)計(jì)方法的使用條件

盡管大多數(shù)博士研究生曾系統(tǒng)學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)，但是在對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握上仍然差強(qiáng)人意。在使用t檢驗(yàn)和方差分析的69個(gè)方案中，有30個(gè)（43%）沒有考慮其使用條件。在進(jìn)行相關(guān)分析時(shí)也沒有注意Pearson相關(guān)分析的使用前提。

2.2 綜合應(yīng)用能力差，未考慮混雜偏倚的影響

有相當(dāng)部分方案雖然采用的統(tǒng)計(jì)方法沒有太大的問題，但是卻沒有控制混雜偏倚的意識(shí)。在使用t檢驗(yàn)和方差分析的69個(gè)方案中，有17（25%）的方案可以用多重線性回歸校正其他因素；在使用了卡方檢驗(yàn)的38個(gè)方案中，10（26%）的方案可以改用Logistic回歸以控制混雜偏倚。從單個(gè)分析方法的使用上看，這些分析并無太大的錯(cuò)誤，但是由于沒有考慮混雜偏倚，所得到結(jié)果是否能科學(xué)、準(zhǔn)確回答所研究的問題則有待考證。而有一些方案中對(duì)重要混雜因素的忽略甚至可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。在采用了方差分析的30個(gè)方案中，其中10個(gè)（33%）沒有考慮基線的影響；3個(gè)（10%）沒有考慮時(shí)間因素的影響，用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析替代重復(fù)測(cè)量的方差分析。這種現(xiàn)象反映了博士研究生對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的掌握的不全面性，不能融會(huì)貫通地利用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題。

2.3“學(xué)”與“用”脫節(jié)，方法細(xì)節(jié)上容易出錯(cuò)

在學(xué)習(xí)的時(shí)候，很多學(xué)生都知道多組比較得到有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果時(shí)，需要進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。但是在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，很多同學(xué)設(shè)計(jì)的方案對(duì)多重比較的統(tǒng)計(jì)分析完全沒有事先的考慮，特別是多組計(jì)數(shù)資料的分析。少數(shù)采用方差分析的方案考慮了兩兩比較，但使用的方法卻不正確，SNK-q，LSD-t，Dunnet-t檢驗(yàn)三種方法混淆不清，沒能很好地解決所研究的問題。

對(duì)于四格表資料的分析，大多數(shù)學(xué)生采用卡方檢驗(yàn)，但是卻沒有交代是采用的是一般四格表資料的卡方檢驗(yàn)還是校正的卡方檢驗(yàn)。少數(shù)方案中也出現(xiàn)了Friedman檢驗(yàn)去分析多個(gè)獨(dú)立樣本資料等錯(cuò)誤。

3. 思考與建議

根據(jù)我們?cè)?012年[1]所做的一次調(diào)查的結(jié)果， 80%-95%的博士生自我感覺能夠熟練或基本能運(yùn)用，t檢驗(yàn)、方差分析、卡方檢驗(yàn)等常用統(tǒng)計(jì)方法。然而，本次針對(duì)100篇自行設(shè)計(jì)的研究方法進(jìn)行的分析結(jié)果則反映了醫(yī)學(xué)博士研究生統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)習(xí)過程中的一些隱藏問題，包括基礎(chǔ)知識(shí)不牢固、綜合運(yùn)用能力差，方法掌握不夠系統(tǒng)等。因此，筆者認(rèn)為博士生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步改進(jìn)。

3.1 優(yōu)化教學(xué)模式，針對(duì)基本統(tǒng)計(jì)知識(shí)與高級(jí)統(tǒng)計(jì)知識(shí)采用于不同的教學(xué)方式

盡管大多數(shù)博士生基本能運(yùn)用大部分基本統(tǒng)計(jì)方法，但是對(duì)基本統(tǒng)計(jì)方法的誤用和濫用的現(xiàn)象也不容忽視。鑒于大多數(shù)博士生有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)，筆者認(rèn)為對(duì)于基本統(tǒng)計(jì)方法的教學(xué)，應(yīng)以復(fù)習(xí)為主，強(qiáng)調(diào)適用條件及其注意事項(xiàng)，并輔以常見的錯(cuò)誤辨析。而對(duì)于高級(jí)統(tǒng)計(jì)方法，如多重線性回歸，Logistic回歸、生存分析，因?yàn)檫@些方法理論相對(duì)比較復(fù)雜，學(xué)生通常有畏難情緒。在授課時(shí)應(yīng)注重理論講解與軟件實(shí)現(xiàn)的緊密結(jié)合，淡化理論知識(shí)，強(qiáng)調(diào)方法的正確運(yùn)用和結(jié)果的合理解釋。

3.2 重視實(shí)際應(yīng)用，注重學(xué)生綜合運(yùn)用能力的培養(yǎng)

從本研究的結(jié)果可以看出，博士研究生對(duì)于單個(gè)統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用還是比較熟悉，但是一個(gè)課題的研究通常需要借助多種統(tǒng)計(jì)方法的綜合運(yùn)用才能解決。如何使學(xué)生對(duì)統(tǒng)計(jì)知識(shí)的理解不局限于單一的方法，而是能針對(duì)研究問題融會(huì)貫通地采用多種恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，是我們?cè)诮虒W(xué)設(shè)計(jì)上需要思考的問題。為實(shí)現(xiàn)這一教學(xué)目的，可以采用PBL（Problem-Base learning）教學(xué)法[2-3]。由授課人員摘選一些學(xué)生自己的論文和醫(yī)學(xué)期刊論文中的不典型實(shí)例并擬定明確目標(biāo)，學(xué)生組成多個(gè)小組找出關(guān)鍵問題。鼓勵(lì)學(xué)生利用多種方法并利用批判性思維反思每種方法的適用性，在不斷討論過程中加深對(duì)各種統(tǒng)計(jì)方法的理解與認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的綜合應(yīng)用。最后對(duì)問題解決過程進(jìn)行回顧，總結(jié)學(xué)習(xí)到的知識(shí)要點(diǎn)和解決問題的經(jīng)驗(yàn)。

3.3 重視網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，利用新興工具解決學(xué)生的問題

很多博士研究生正式開展課題的時(shí)間與學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的時(shí)間有一定的間距，而且課堂上的教學(xué)時(shí)間畢竟有限，不可能涵蓋所有可能遇到的問題，如何保證學(xué)生在需要應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具時(shí)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地回憶起相關(guān)知識(shí)，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)改革的目標(biāo)之一?？赏ㄟ^構(gòu)建醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。將授課視頻、教學(xué)課件、電子教材、習(xí)題作業(yè)、拓展資源等內(nèi)容上傳到網(wǎng)上，學(xué)生可按需選擇教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。此外，一些統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)展前沿的知識(shí)，如meta分析、基因數(shù)據(jù)分析的方法、缺失數(shù)據(jù)處理等，都可以在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行展示，以滿足博士研究生課題研究的需求。

某高校還利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極探索“微課程”等新興的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[4]。“微課程”以知識(shí)點(diǎn)為中心，將視頻、課件、軟件實(shí)現(xiàn)等多種資源組織在一起[5]。學(xué)生在遇到問題時(shí)，可以針對(duì)自己感興趣的某一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，利用平臺(tái)所提供的教學(xué)資源展開相應(yīng)的學(xué)習(xí)，而不必學(xué)完整個(gè)課程。由此提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)能力，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的教與學(xué)。

參考文獻(xiàn)

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