馬宏偉，丁麗景，趙子軍，高 景，李鳳茹

(河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041)

肺結核患者病程較長，病變已致肺部損傷時，嚴重影響患者的肺功能。外科通過開胸和胸腔鏡微創(chuàng)手術切除病變的肺段、肺葉或全肺進行手術治療，是控制和治愈肺結核病的重要手段。麻醉時麻醉醫(yī)師對手術中的肺損傷進行預處理，可減輕患者肺損傷程度，改善肺功能，減少術后并發(fā)癥，促進術后恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年12月至2013年12月肺結核肺部手術患者100例，其中男60例，女40例;年齡18～65歲，平均(48±3)歲;術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，心功能均在Ⅱ級以上，肺功能檢查示輕至中度通氣功能障礙;肺結核肺楔形切除術35例，肺葉切除術57例，全肺切除8例，手術時間3～5 h。將其隨機分為A組和B組，各50例，且均有以上3種術式。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法:手術均在全身麻醉下完成，麻醉誘導均用咪達唑侖、依托咪酯、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨靜脈快誘導，明視下插入雙腔管氣管導管，定位后接麻醉機機械通氣，術中靜吸復合麻醉維持麻醉平穩(wěn)。橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈測血壓，頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺行中心靜脈壓監(jiān)測，監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。術中單肺通氣時，兩組患者均采用小潮氣量肺保護性通氣策略的容量控制通氣模式通氣(VCV):潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸(RR)14～18 次 /分，吸呼比(I∶E)為 1 ∶2 ～3.0，吸氧濃度(FiO2)100%，加用呼氣末正壓通氣(PEEP)5～10 cmH2O，限制氣道峰壓(PIP)＜30 cmH2O?；颊咴诼樽砘謴褪野喂芎竺嬲治?，F(xiàn)iO260%。

預處理方法:麻醉前B組靜脈注射注射用還原型谷胱甘肽鈉(Pharminvest SPA，進口藥品注冊證號H20090005，規(guī)格為每瓶0.6 g)1.2 g、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20030727，規(guī)格為每瓶40 mg)80 mg，切皮前將注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990133，規(guī)格為每瓶5萬U)10萬U加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中持續(xù)靜脈滴注1 h，每4 h各重復用藥1次，至患者出麻醉恢復室回病房;A組不用以上3種藥物。

1.3 觀察指標

手術切皮前(T1)、術中單肺通氣結束時(T2)、回病房前(T3)抽取患者動脈血進行血氣分析并計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);抽取外周靜脈血查血常規(guī)白細胞計數(shù)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測白細胞介素(IL)－1，IL－6，IL－8，腫瘤壞死因子(TNF－α)等常見促炎性細胞因子，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司。

表1 兩組患者動脈血氣指標和炎癥指標比較(X ± s，n=50)

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較行 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者的年齡、性別、身高等一般情況對肺損傷程度影響較小，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。動脈血氣及炎癥指標變化見表1。B組的PaO2、SpO2和PaO2/FiO2明顯高于A組，回病房前B組PaCO2明顯低于A組;B組血液中白細胞計數(shù)和促炎細胞因子水平明顯低于A組(P＜0.05)。

3 討論

TNF－α和IL－1是由單核－巨噬細胞識別信號后產(chǎn)生的前炎性細胞因子，不但介導和調(diào)節(jié)肺多形核中性粒細胞的遷移、聚集，啟動早期炎性反應，而且可加重和維持炎性反應[1]。手術創(chuàng)傷及應激可導致促炎性細胞因子TNF－α，IL－1等的急劇上升，啟動肺損傷的炎癥級聯(lián)反應產(chǎn)生IL－8，IL－6。目前普遍認為，IL－6是手術創(chuàng)傷后組織損傷的標志[2]。手術需要使術側肺多次萎陷與復張，造成缺血－再灌注損傷。TNF－α和IL－8是缺血－再灌注損傷產(chǎn)生過程中的主要致炎因子[3]。皮質(zhì)類固醇激素可穩(wěn)定溶酶體膜，可保護細胞，可抑制促炎性細胞因子IL－6，IL－8，TNF－α等生成，可增加抗炎因子IL－10產(chǎn)生，預防中性粒細胞黏附于內(nèi)皮細胞。

開胸手術常需插雙腔管進行單肺通氣。機械通氣后，TNF－α和IL－8合成和釋放增加，激活中性粒細胞，增強中性粒細胞與肺血管內(nèi)皮細胞的黏附，促使中性粒細胞遷移至炎癥部位，使肺組織中的中性粒細胞大量聚集和激活，發(fā)生炎癥反應，引起肺組織損傷。麻醉中機械通氣的機械刺激可引起肺細胞內(nèi)氧化應激，導致氧化－抗氧化系統(tǒng)失衡，從而激活多種和炎癥密切相關的信號轉導通路，使各種致炎因子的表達增多，引起炎性細胞在肺組織中“募集”，從而造成肺損傷。抗氧化劑可能對各類急性肺損傷有一定的保護作用。還原型谷胱甘肽(GSH)是機體內(nèi)重要的抗氧化劑，具有對抗氧自由基、保護肺組織免受氧化損傷的作用，被稱為組織抗氧化系統(tǒng)。劉慶輝等[4]的研究表明，使用GSH前體N－乙酰半胱甘酸對呼吸機相關肺損傷有保護作用。肺損傷時氧化應激增強，GSH在血中、肺泡上皮襯液及肺部其他細胞中含量降低[5]。靜脈使用GSH增加肺細胞內(nèi)外GSH含量，清除氧化產(chǎn)物，可能通過抑制P38和JNK通路抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應;同時可能通過影響Fas/FasL抑制凋亡，減少肺和毛細血管的損傷。另外，大量研究已證實，胸科肺部手術單肺通氣時，運用小潮氣量、限制平臺壓、允許性高碳酸血癥的肺保護策略，加以PEEP通氣時，可有效防止單肺隔離時機械通氣致肺損傷的發(fā)生[6]。

烏司他丁是從男性尿液中分離純化得到的廣譜蛋白酶抑制劑，能抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放，改善微循環(huán)、組織灌注等，調(diào)控SIRS/CARS的失衡，對急性肺損傷患者肺及肺外器官功能起保護作用[7]。它還具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放、清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用[8]。烏司他丁能明顯改善重癥肺炎患者氧合指數(shù)，減輕急性肺損傷程度、加強肺保護作用[9]。本研究中B組促炎性細胞因子水平和白細胞計數(shù)明顯低于A組，氧合指數(shù)明顯高于A組(P＜0.05)。

綜上所述，在麻醉中使用藥物和單肺通氣時，采用肺保護通氣策略進行預處理，可有效減輕肺損傷，改善患者肺功能，大大減少術后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

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