張純萍，張彩虹，任少琳

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 海口 570105)

胰島素治療是控制高血糖的重要手段，但據(jù)2007年美國藥劑師學(xué)會年會報(bào)告，胰島素位列全部藥物不良事件和用藥錯(cuò)誤的首位。在我國，患者對注射技術(shù)掌握不到位可能是造成糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率低的重要原因[1]。為此，在內(nèi)分泌病區(qū)建立規(guī)范的胰島素用藥教育模式，可有力保障患者安全、有效地使用胰島素治療。從2009年7月起，我院臨床藥師開始在內(nèi)分泌病區(qū)查房，逐漸摸索出胰島素用藥教育模式，以促進(jìn)胰島素治療的安全性和有效性，同時(shí)也為建立臨床藥師參與臨床藥物治療的工作模式提供了參考。

1 教育方式

1.1 語言教育

語言教育為常用的用藥教育形式，也可用于糖尿病患者的用藥教育。臨床藥師利用通俗易懂的語言教育及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者掌握知識的情況，針對性強(qiáng)，減少了宣教的盲目性。臨床藥師采用一對一教育、定期座談會及專題講座等形式進(jìn)行。

1.2 書面教育

主要包括文字和圖片教育。綜合運(yùn)用文字、圖片和語言教育，可提高患者的理解程度和依從性。如幫助患者建立血糖監(jiān)測筆記本，在提高患者依從性的同時(shí)，也可幫助醫(yī)師及時(shí)了解患者血糖監(jiān)測情況。還制作了簡單的圖片，提示患者正確儲藏胰島素。

1.3 操作演示

實(shí)物操作演示教育是國外藥學(xué)教育實(shí)踐中推崇的一種方法[2]，即對實(shí)際操作過程進(jìn)行說明。如患者初次使用胰島素筆時(shí)，按說明書安裝，可能因?yàn)閷σ葝u素筆的結(jié)構(gòu)不夠了解、緊張等原因?qū)е掳惭b不正確，甚至損壞筆芯或筆。因此，在病區(qū)配備指導(dǎo)用筆，藥師可結(jié)合實(shí)物操作向給患者及家屬演示具體步驟，并指導(dǎo)他們親自操作，以確保胰島素筆的正確安裝。

2 教育內(nèi)容

2.1 胰島素名稱、類別、作用特點(diǎn)、用藥時(shí)間

告訴患者識別所使用品種的標(biāo)志、可靠的供貨渠道、各品種與給藥裝置的匹配。目前，國內(nèi)市場上銷售的筆式胰島素注射器有諾和筆、優(yōu)伴筆、得時(shí)筆。首先，應(yīng)清楚是哪個(gè)廠家的胰島素筆，然后必須使用其配套胰島素筆芯。

2.2 胰島素筆使用中的注意事項(xiàng)

貯存方法:對于未開封的胰島素，2～8℃下可保存2年，常溫可保存1～2個(gè)月，不能冷凍。對于已開始使用的胰島素，可放置在室溫(25℃左右)、陰涼條件下，保存期限4～6周。開封的胰島素放入胰島素筆后，注射后反復(fù)從冰箱中放入、取出，在針頭未取下的情況下，2～8℃的環(huán)境易導(dǎo)致藥物結(jié)晶、失效或針頭堵塞;由于溫度過低，突然拿到室溫環(huán)境注射時(shí)產(chǎn)生的溫差易引起熱脹冷縮，導(dǎo)致“藥液外溢”“空氣倒灌”，不僅影響注射劑量，還會造成交叉污染，注射筆各部件受“熱脹冷縮”影響還會降低整體使用性和靈敏性，引發(fā)器械故障[3]。

部位選擇:胰島素常用注射部位有腹部(旁開肚臍4 cm)，上臂上側(cè)及外側(cè)，大腿前側(cè)及外側(cè)、臀部。有些患者唯恐注射部位不對，認(rèn)為注射部位非常小，其實(shí)凡是感覺不甚靈敏、血管及骨骼較深且皮下松馳部位均可注射胰島素[4]。為防止脂肪萎縮及硬結(jié)的出現(xiàn)，應(yīng)有規(guī)律地輪換注射部位和區(qū)域，每次注射間距在2 cm以上，避免在斑痕或硬結(jié)處注射。

選擇時(shí)間:注射后，胰島素需0.5 h才能發(fā)揮降糖作用，故一般是餐前15～30 min注射。注射后應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐。超短效胰島素類似物發(fā)揮作用較快，使用者可在注射后立刻進(jìn)餐。長效基礎(chǔ)胰島素作用時(shí)間可維持24 h，只需每天注射1次，且沒有峰值，可在每天的任何時(shí)間注射[5]。

皮膚消毒:用碘伏和75%乙醇消毒均可，但必須待干。

注射方法:如所注射的胰島素為混懸液，應(yīng)將胰島素筆上下顛倒10次左右，直到藥液成為白色混懸液時(shí)方可注射，且注意在搖勻藥液的過程中不要將針頭保護(hù)帽摘掉，以免污染針頭。注射時(shí)左手輕輕捏起注射部位的皮膚，右手持胰島素筆，將針頭直接扎入捏起的皮膚內(nèi)推注藥液[6]。胰島素注射完刻度回到零后，應(yīng)保持一定壓力在劑量旋鈕上大于6 s，拇指從劑量旋鈕移開，針頭再在皮膚下停留約10 s。這樣可讓藥物充分進(jìn)入體內(nèi)，拔出針頭對針頭上帶出的胰島素非常少，否則會帶出一大滴藥液，造成藥液的浪費(fèi)。拔出針頭后用干棉簽按壓針眼。

2.3 不良反應(yīng)

低血糖是胰島素治療最常見的不良反應(yīng)，多由胰島素用量過大、注射后未及時(shí)進(jìn)餐、過量運(yùn)動等原因造成。藥師應(yīng)告訴患者低血糖的具體癥狀，如心慌、無力、顫抖、虛汗、蒼白甚至昏迷，患者應(yīng)在有能力自救的階段進(jìn)行自救(口服葡萄糖或含糖的食物，建議患者隨身攜帶)。體重增加和注射部位疼痛也是不良反應(yīng)，前者可通過控制飲食和運(yùn)動鍛煉使體重保持正常，后者隨著注射裝置改進(jìn)、掌握注射技巧使疼痛得到很大改善。其他不良反應(yīng)，如視覺異常、注射部位異常等發(fā)生率低、程度輕，且通常為一過性。

2.4 補(bǔ)救措施

不同規(guī)格的胰島素，其藥代動力學(xué)特點(diǎn)均不相同，因此胰島素一定要按要求定時(shí)、定量注射，不然會造成血糖的持續(xù)波動或增高。但仍有糖尿病患者發(fā)生漏打的現(xiàn)象。對于血糖不是很高的2型糖尿病患者，可于餐后立即服用阿卡波糖或諾和龍;對于1型糖尿病、妊娠糖尿病、胰島功能較差以致藥物治療失敗的2型糖尿病，就需要積極補(bǔ)救措施，而且只能選擇胰島素，否則可能會發(fā)生嚴(yán)重的后果。如果用的是超短效胰島素或短效胰島素，餐前漏打，可于餐后立即補(bǔ)注，對療效影響不大。對于早、晚餐前注射預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物的患者，如果早餐前忘記打胰島素，可于餐后立即補(bǔ)打，其間要注意監(jiān)測血糖，必要時(shí)加餐;如果已快到中午，應(yīng)檢查午餐前血糖，當(dāng)超過10 mmol/L時(shí)，可以在午餐前臨時(shí)注射1次短效(或超短效)胰島素。如果患者用的是1天1次的長效胰島素，漏打1次，盡快補(bǔ)上即可，下次如在原時(shí)間注射須注意低血糖反應(yīng)，因?yàn)?次注射間隔時(shí)間很可能小于24 h，也可從此改變注射時(shí)間將注射時(shí)間調(diào)整為補(bǔ)打時(shí)間。

2.5 飲食、運(yùn)動、情緒對血糖的影響

糖尿病的治療易受患者飲食、運(yùn)動、情緒、感染等因素的影響。有效的飲食控制和每日攝入比例合理的營養(yǎng)成分，有利于控制血糖，提高綜合療效[7]。中等量以上的酒精可增強(qiáng)胰島素引起的低血糖作用，導(dǎo)致嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖反應(yīng)，在空腹或肝糖原儲備較少的情況下更易發(fā)生，建議患者戒煙、限酒。

2.6 其他藥物的影響

糖尿病患者往往有許多并發(fā)或伴發(fā)疾病，需多種藥物同時(shí)應(yīng)用。根據(jù)患者同時(shí)使用的其他藥物對血糖的影響，提示患者如果出現(xiàn)血糖的異常波動應(yīng)及時(shí)就診。

2.7 用藥期間需要監(jiān)測的指標(biāo)及方法

糖化血紅蛋白(HbA1C)是評價(jià)長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。自我血糖監(jiān)測是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。應(yīng)向患者說明檢測HbA1C的意義、檢測的間隔時(shí)間等;建議糖尿病患者開展自我血糖監(jiān)測，教育患者血糖監(jiān)測的目的、意義，并輔導(dǎo)患者正確解讀血糖監(jiān)測的結(jié)果和應(yīng)采取的措施等。

3 教育流程的建立

筆者結(jié)合實(shí)際工作情況，制訂了臨床藥師用藥教育的工作流程，詳見圖1。第1步，對患者進(jìn)行藥學(xué)評估，主要是在入院時(shí)進(jìn)行，通過藥學(xué)查房收集患者信息，包括生活飲食習(xí)慣、文化程度、對自身疾病的認(rèn)識水平、既往用藥情況等，使臨床藥師對患者的情況有初步了解，通常采取交談和調(diào)查問卷的方式來完成，為進(jìn)一步參與治療團(tuán)隊(duì)制訂藥物治療方案。第2步，根據(jù)患者的相關(guān)信息及現(xiàn)狀，對患者進(jìn)行藥學(xué)教育。其中干預(yù)措施包括:對疾病知識和治療方案講解;胰島素的作用、儲存，血糖控制目標(biāo)及不良反應(yīng)講解;胰島素筆的正確使用方法演示;健康生活方式教育;心理疏導(dǎo)和干預(yù)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心。發(fā)放糖尿病相關(guān)的健康教育手冊、宣傳資料及每周1次的糖尿病健康教育視頻，用通俗易懂的語言進(jìn)行宣教，同時(shí)設(shè)立隨訪電話，及時(shí)了解患者的疑惑并予以解答。第3步，藥師在查房過程中根據(jù)患者的疾病變化信息和治療進(jìn)展情況，進(jìn)一步制訂個(gè)體化教育方案。第4步，藥師對出院繼續(xù)使用胰島素的患者行一對一強(qiáng)化教育，及時(shí)回答患者的用藥問題。第5步，藥師定期通過門診或住院隨診、電話回訪等方式隨訪患者，并督促用藥依從性。

圖1 胰島素用藥教育標(biāo)準(zhǔn)操作流程

4 醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

臨床藥師應(yīng)定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)用藥指導(dǎo)，以提高醫(yī)護(hù)人員的藥物知識[8]。藥師在建立用藥教育流程后，對內(nèi)分泌病區(qū)醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，通過在全病區(qū)建立統(tǒng)一的用藥教育工作模式，以保證患者得到最佳、全面的藥學(xué)服務(wù)。

5 結(jié)語

臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)，可提高糖尿病患者用藥的依從性[9]。臨床藥師可在自己的專業(yè)領(lǐng)域嘗試性地開展用藥教育[10－11]。我院從2012年開始，逐漸開展對出院患者的用藥教育，通過對使用胰島素患者的用藥指導(dǎo)，可有效地幫助患者詳細(xì)、全面了解藥物相關(guān)信息，準(zhǔn)確合理使用藥物，及時(shí)處理和規(guī)避不良反應(yīng)，能提高患者的合理用藥水平，提高患者的治療效果和依從性，還可降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者用藥安全、有效。

[1]Le Floch JP，Herbreteau C，Lange F，et al.Biologic material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients[J].Diabetes Care，1998，21(9):1 502 － 1 504.

[2]姜 偉.淺談患者用藥教育的重要性[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(31):156－157.

[3]錢 偉.在家中注射胰島素注意啥[J].糖尿病之友，2005，36(10):35.

[4]徐焱成.還能選擇哪些部位注射胰島素[J].糖尿病之友，2005，33(7):48.

[5]張蕙芳，遲家敏，王瑞萍，等.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:210－212.

[6]楊 泉，范麗鳳.教你使用胰島素筆[J].糖尿病之友，2005，38(12):34.

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[8]魏潤新，錢南萍，顧菲菲.臨床藥師對腫瘤科護(hù)理人員的用藥教育[J].中國藥業(yè)，2012，21(24):94 －96.

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[10]晏 妮，吳勝林.呼吸內(nèi)科臨床藥師工作的切入點(diǎn)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(2):152 －154.

[11]吳永佩，顏 青，李喜西.論臨床藥師工作模式[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2010，19(5):321 －324.