白海燕，周燕萍，譚 謖

(武警重慶總隊醫(yī)院，重慶 400061)

不合理用藥是一個世界性問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球死亡患者中有約1/3死于不合理用藥，而不是疾病本身。醫(yī)院又是藥品使用的重要部門，目前我國患者使用的90%的藥物來自醫(yī)院[1]。因此，醫(yī)院的處方分析顯得尤其重要，它是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段。本文回顧性分析我院2012年1月至12月門診用藥情況，以規(guī)范醫(yī)師處方行為，有效保證患者用藥安全，提高我院合理用藥水平。

1 資料與方法

抽取我院2012年門診處方。為體現(xiàn)更強(qiáng)的代表性，采用分層隨機(jī)抽樣法，分別從2012年1月至12月，每月上、中、下旬各抽取1 d作為抽樣日，且3 d分別為周一、周三和周五，每個抽樣日提取門診藥房發(fā)出的所有處方，再把所有門診處方按科室分好，從每個科室中用簡單隨機(jī)抽樣方法抽取10%的處方，共11 375張，詳見表1。以《處方管理辦法》《新編藥物學(xué)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等相關(guān)資料，對門診處方進(jìn)行審核，判斷其用藥合理性，對不合理用藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

抽查的11 375張?zhí)幏街?，不合理用藥處?87張，占抽查處方數(shù)的5.16%。詳見表2。

2.2 分析

無指征用藥:如診斷為尿路感染，處方為頭孢克洛緩釋膠囊+奧美拉唑腸溶膠囊，而奧美拉唑是能有效地抑制胃酸分泌的質(zhì)子泵抑制劑，主要用于治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎。又如診斷為高血壓，處方用藥為達(dá)克寧;診斷為慢性胃炎，處方用藥為開塞露等。究其原因，患者同時合并有其他疾病，而醫(yī)生并未對診斷作相應(yīng)調(diào)整。

表1 我院2012年隨機(jī)抽查處方門診科室統(tǒng)計

表2 不合理用藥處方統(tǒng)計

遴選的藥品不適宜:一是抗菌藥物選用不當(dāng)。如患者診斷為急性支氣管炎，處方為注射用頭孢呋辛+左氧氟沙星注射液+利巴韋林注射液+注射用阿奇霉素。急性上呼吸道感染70%～80%由病毒所致，少數(shù)可繼發(fā)細(xì)菌感染，可由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起，此時可給予抗菌藥物治療。首選藥物是青霉素類、第1代或第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類，備選藥物是大環(huán)內(nèi)酯類(羅紅霉素、阿奇霉素)，且多數(shù)患者口服抗菌藥物即可。此患者在未行實驗室檢查的情況下就使用了三聯(lián)抗菌藥物治療，屬濫用抗菌藥物。二是超說明書使用。如給診斷為先兆流產(chǎn)的患者，處方為硫酸沙丁胺醇片。雖然其為唯一被美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療早產(chǎn)的藥物，但我國該藥說明書上明確表示孕婦禁用，且我院有更安全地抑制子宮收縮的β2腎上腺素受體激動劑利托君片，故用硫酸沙丁胺醇片治療先兆流產(chǎn)不合理。我院兒科門診許多處方為注射用阿莫西林克拉維酸鉀用10%葡萄糖注射液稀釋。注射用阿莫西林克拉維酸鉀在含有葡萄糖的溶液中穩(wěn)定性差，故不能與葡萄糖注射液混合。經(jīng)了解，本院兒科患者多為腎病患者，用0.9%氯化鈉注射液稀釋會加重腎臟負(fù)擔(dān)，但我院抗菌藥物不止一種，完全可選用其他適宜抗菌藥物。

給藥途徑不適宜:如診斷為急性上呼吸道感染的11個月大嬰兒，處方為注射用阿莫西林克拉維酸鉀，用法為肌肉注射。注射用阿莫西林克拉維酸鉀不宜肌肉注射，特別是嬰幼兒，應(yīng)靜脈注射或靜脈滴注。

用法用量不適宜:如3歲患兒給予注射用阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注，每次1.2 g。該藥說明書上注明小兒每次每公斤體重30 mg，3歲患兒一般體重在20 kg以下，所以1次用0.6 g即可，沒必要使用到1.2 g，而我院也有每支規(guī)格為0.6 g的注射用阿莫西林克拉維酸鉀。同時，青霉素類和頭孢類抗菌藥物每天1次給藥也不合理，除個別半衰期(t1/2)很長的(如頭孢曲松)可每天1次給藥，大部分青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物 t1/2很短，屬于時間依賴性抗菌藥物。當(dāng)血藥濃度或組織濃度大于致病菌最低抑菌濃度(MIC)的4倍時，其殺菌效果便達(dá)到飽和，繼續(xù)增加藥量殺菌作用不再增強(qiáng)[2]，增加給藥次數(shù)才能增加抗菌療效，故應(yīng)每天2次或每天3次，有的甚至可以每6 h給藥1次。有一部分醫(yī)師將1日劑量1次用于患兒，這將大大增加藥物毒副作用。又如30歲女性急性支氣管炎患者，給予頭孢呋辛酯片口服，每次0.5 g，每天3次。而該藥說明書中注明成人一般每次0.25 g、每日2次，重癥感染或懷疑是肺炎時每次0.5 g、每日2次，此患者用量偏大。再如頭孢克洛緩釋膠囊藥效持續(xù)12 h，但處方每天用藥3次，劑量也偏大。

重復(fù)給藥:活血化瘀類藥物二聯(lián)或多聯(lián)用藥，跌打七厘片、傷科接骨片均為活血化瘀類藥物，且均含沒藥、血竭、三七等成分，同時使用屬重復(fù)用藥，兩者選一即可。二聯(lián)或多聯(lián)用藥不僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，還可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率，增加患者痛苦[3]。如1例30歲女性患者，診斷為上呼吸道感染，處方為去痛片+維C銀翹片。去痛片為解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛，兩藥合用屬重復(fù)用藥;況且兩藥合用作用過強(qiáng)，退熱過快，有可能使患者出汗過快過多，血容量急劇下降而出現(xiàn)虛脫。又如有醫(yī)生處方枸櫞酸莫沙必利分散片(新絡(luò)納)+多潘立酮片(嗎丁啉)，兩者都是促進(jìn)胃腸動力藥，沒必要同服，擇一即可，兩者同服會加重藥物的不良反應(yīng)。

3 討論

不合理用藥不但會給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響疾病的病程和預(yù)后。因此，定期對門急診不合理處方的分析和總結(jié)對于安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物具有重要意義[4]。本次處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院門診用藥總體情況較好，但在施藥方面仍然存在著一些問題。究其原因，可能是隨著藥物品種的不斷增加，新藥層出不窮，醫(yī)師難以及時、準(zhǔn)確地掌握所有藥物的劑型、劑量、理化性質(zhì)、藥理作用等，處方不合理用藥現(xiàn)象在一定程度上還會存在。應(yīng)從以下幾個方面加強(qiáng)管理:建議醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)電子處方程序中嵌入合理用藥軟件，醫(yī)師輸入處方時，就可通過合理用藥軟件來判斷處方是否合理，從源頭上減少醫(yī)師不合理處方;要求藥師、護(hù)士和臨床醫(yī)師不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，現(xiàn)在新藥不斷涌入臨床，藥物新的適應(yīng)證也不斷出現(xiàn)，需要醫(yī)務(wù)工作者熟悉每一種藥品，只有具備較高的專業(yè)知識水平和熟練的操作技能，才能在繁忙的日常工作中杜絕不合理用藥;藥師、護(hù)士和臨床醫(yī)師應(yīng)緊密配合，加強(qiáng)有效溝通，對有疑問的處方及時與處方醫(yī)師溝通，這是藥物合理應(yīng)用中不可或缺的一環(huán);管理部門也需要加強(qiáng)處方質(zhì)量管理，定期檢查和不定期抽查相結(jié)合并與年終考核相掛鉤，使臨床醫(yī)務(wù)人員重視處方的合理性;藥劑科應(yīng)利用醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)、內(nèi)部宣傳資料、講課等形式將藥學(xué)知識及門診醫(yī)生不合理用藥的細(xì)節(jié)及時匯總通報，讓醫(yī)生引以為鑒，以防相同問題重復(fù)出現(xiàn);定期更新醫(yī)院基本用藥目錄和處方集，以促進(jìn)臨床用藥更加安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。

[1]周怡明，王 慧，翟文英.醫(yī)院不合理用藥因素分析及預(yù)防對策[J].上海醫(yī)藥，2007，28(4):177.

[2]賈秀風(fēng)，張麗娟，李海玲，等.藥師參與抗感染治療典型病例分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(5):412.

[3]邵艷清，王楠楠，崔鴻江，等.我院骨科門診6 272張?zhí)幏皆u價及用藥分析[J].中國藥業(yè)，2012，21(5):43－44.

[4]朱家勤，江警予，毛德莉.門診處方點(diǎn)評及用藥分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(14):72－73.