劉振霞，任菊香，張晉紅，沙 莎

(中國(guó)人民解放軍第四五一醫(yī)院感染科，陜西 西安 710054)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹腔積液患者最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后較差，病死率高[1]。SBP的致病菌以革蘭陰性菌尤其是大腸桿菌為主，且對(duì)頭孢類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥性增高，因此腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性鑒定對(duì)SBP的早期診斷及抗菌藥物的選擇具有重要指導(dǎo)價(jià)值[2－4]。但SBP細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，且不同地區(qū)病原菌的耐藥性存在一定差異。為掌握本地區(qū)SBP的病原菌及耐藥性，本研究中對(duì)我院186例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肝硬化腹腔積液合并SBP患者進(jìn)行回顧性分析，為該類患者合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月至2014年12月確診的肝硬化腹腔積液合并SBP患者398例，以腹腔積液或血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者186例為研究對(duì)象，其中男106例，女80例;年齡38～83歲，平均(58.5±18.8)歲。肝硬化腹腔積液根據(jù)病史及2010年版慢性乙型肝炎防治指南中失代償期肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]確診，SBP根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹腔積液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確診[6]，排除繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。其中乙型肝炎肝硬化124例，丙型肝炎肝硬化36例，酒精性肝炎肝硬化20例，自身免疫性肝炎肝硬化6例。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性測(cè)定

所有患者均無(wú)菌抽取腹腔積液、靜脈血各10 mL，按常規(guī)方法接種培養(yǎng)，并進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)采用法國(guó)梅里埃自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，分離出單個(gè)菌落進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，按梅里埃提供的試驗(yàn)條進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

398例患者中，有186例培養(yǎng)出致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為46.73%。其中腹腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性186例，腹腔積液及血培養(yǎng)均陽(yáng)性75例。共檢出致病菌208株，10個(gè)菌種。其中革蘭陰性(G－)菌126 株(60.58%)，包括大腸埃希菌 62 株(49.21%)、肺炎克雷伯桿菌 32 株(25.40%)，陰溝腸桿菌 20 株(15.87%)，銅綠假單胞菌8株(6.35%)，鮑曼不動(dòng)桿菌2株(1.59%)，脆弱類桿菌2株(1.59%);革蘭陽(yáng)性(G+)菌 82株(39.42%)，包括金黃色葡萄球菌 38 株(46.34%)，表皮葡萄球菌 22 株(26.83%)，糞腸球菌 14株(17.07%)，草綠色鏈球菌8株(9.76%)。藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果顯示，致病菌對(duì)亞胺培南、比阿培南、美洛培南的耐藥率最低，在0.5% ～1%，其次是哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星，耐藥率低于10%。對(duì)環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星的耐藥率均在70%以上;對(duì)青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛有較高的耐藥率，達(dá)80%以上。詳見(jiàn)表1。

表1 致病菌菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分析[例(%)]

3 討論

SBP是致病菌經(jīng)腸道、血液或淋巴系統(tǒng)引發(fā)的腹腔感染，但排除腹腔膿腫、腸穿孔、膽囊炎等腹腔內(nèi)鄰近臟器的感染，肝硬化腹腔積液患者SBP的發(fā)病率在10% ～30%[7]。其主要機(jī)制包括小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸道菌群異位、腸黏膜屏障功能及機(jī)體免疫功能低下等[1，8]。其主要致病菌為來(lái)自腸道的細(xì)菌，以G－菌尤其是大腸桿菌為主，G+菌以鏈球菌為主[9－10]。國(guó)內(nèi)報(bào)道指出，肝硬化腹腔積液并SBP的致病菌中G－菌占61.2% ～83.3%，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌為主[11－12]。本組腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者中共檢出10種致病菌，仍以G－菌均主，其中仍以大腸埃希菌為主，其次是肺炎克雷伯桿菌，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似。但本研究結(jié)果中，G－菌以金黃色葡萄球菌為主，鏈球菌所占比例較低。

藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，SBP病原菌對(duì)碳青霉烯類如亞胺培南、比阿培南、美洛培南的耐藥率最低，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星的耐藥率也不足10%，而對(duì)青霉素、第3代以下頭孢類抗菌藥物及普通喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高。因此，理論上上述抗菌藥物應(yīng)是治療肝硬化腹腔積液并SBP患者的首選，但因價(jià)格昂貴且為超廣譜抗菌藥物，容易造成正常菌群失調(diào)及廣譜耐藥菌的產(chǎn)生，臨床應(yīng)用受限。SBP患者抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)遵循“早期、足量、聯(lián)合”的原則。細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢測(cè)對(duì)合理選用抗菌藥物有重要指導(dǎo)價(jià)值，但腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，本組資料不足50%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)低于40%[1]。結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性、臨床高度懷疑SBP患者，應(yīng)常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物。我院將哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合抗厭氧菌如甲硝唑或替硝唑經(jīng)驗(yàn)性治療，然后根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

綜上所述，肝硬化腹腔積液并SBP的主要病原菌以G－菌為主，其中大腸埃希菌是最主要的致病菌，其次包括肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等，對(duì)頭孢類及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性較高。對(duì)于該類患者應(yīng)加強(qiáng)病原菌及藥物敏感性的檢測(cè)，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

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