蘭丹

低分子肝素是一種新型抗凝藥物，在擴張血管、防治動靜脈血栓塞方面的有效性和安全性明顯優(yōu)于普通肝素[1]。近年來，大量文獻[2-4]報道低分子肝素在治療腦血栓、心絞痛、冠心病等某種單一脈綜合征疾病中療效突出。臨床用藥觀察發(fā)現(xiàn)，在常見的各類心腦血管疾病治療中，低分子肝素都發(fā)揮了十分重要的作用，且未發(fā)現(xiàn)產生嚴重不良反應。為此，我們進行了低分子肝素治療常見心腦血管疾病的臨床觀察，并與其它方法的治療效果進行了對照，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年12月齊齊哈爾市碾子山區(qū)人民醫(yī)院共收治常見心腦血管疾病患者147 例，其中，男95 例，女52 例；年齡42～73 歲，平均(53.7±12.4)歲。經CT 掃描和臨床診斷，所有患者均符合文獻[5]界定的心腦血管疾病的診斷標準，其中，高血脂癥11 例、嚴重高血壓13 例、冠心病36 例、肺心病8 例、腦血栓54 例、腦栓塞25 例。排除近期大手術、全身性疾病及出血傾向者，按治療方式不同分為對照組(n=71)和試驗組(n=76)，2 組患者性別構成比例、年齡分布、臨床分型、血壓、心率、血脂等基礎指征，經過統(tǒng)計學分析比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 參照文獻[6]，所有患者均應用硝酸酯類、受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制等進行抗炎、溶栓及抗凝治療。對照組常規(guī)以口服阿司匹林100 g/d 抗凝治療；試驗組以應用低分子肝素(依諾肝素鈉、那曲肝素鈣、達肝素鈉，上海喜恩醫(yī)藥科技有限公司生產）50001 U 腹部臍旁皮下注射，1 次/12 h，部分患者根據病情，與氯吡格雷或辛伐他汀聯(lián)用。2 組均治療l 4d 為1 個療程。

1.3 觀察指標 治療前后測定2 組患者的血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白胭固醇(HDL-C)和三酰甘油(TG)，心絞痛患者記錄其心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間。

1.4 療效評價標準 顯效：胸悶、胸痛消失，2 周內未在發(fā)作，ST 段恢復50%以上，T 波恢復直立；腦血管疾病患者神智功能恢復，語言表達清晰，癱瘓的肢體肌力提高Ⅱ級以上。有效：胸悶，胸痛緩解或消失，2 周內未再發(fā)作，但頻率減少2/3 或以上，ST 段恢復50%以上，T 波雙向或變淺；腦血管疾病患者臨床癥狀明顯改善，癱瘓肢體肌力提高Ⅰ級以上。無效：臨床癥狀無明顯變化，病情反復發(fā)作，甚至加重或進展?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)計量資料采用“±s”表示，2 組正態(tài)計量數(shù)據的組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 1 個療程結束后2 組患者的療效統(tǒng)計見表1。可以看出，試驗組總有效率和顯效率均顯著高于對照組(P＜0.05)。

表l 2 組心腦血管疾病患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 血脂變化 治療后147 例心腦血管疾病患者的TC、TG、LDL 較治療前均有下降(P＜0.05)，但試驗組患者下降幅度更大，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 不良反應 2 組各有2 例患者出現(xiàn)胃腸道不適，但程度較輕，未影響繼續(xù)治療。2 組均未發(fā)現(xiàn)上消化道和泌尿系統(tǒng)出血、鼻衄等、過敏性皮疹等嚴重不良反應。

表2 治療前后兩組心腦血管疾病患者血脂變化對比（±s）

表2 治療前后兩組心腦血管疾病患者血脂變化對比（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后TC TG LDL TC TG LDL對照組 71 6.94±1.26 3.14±0.82 3.8±0.7 6.25±1.13 a 2.68±1.1 a 3.4±0.9 a試驗組 76 7.02±1.37 3.19±1.18 3.9±0.8 5.07±0.82 ab 2.03±0.6 ab 2.5±0.7 ab

3 討論

心腦血管疾病就是心臟血管和腦血管的疾病統(tǒng)稱，無論是心臟血管疾病，還是腦血管疾病泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生缺血性或出血性疾病，血液的高凝狀態(tài)是疾病形成和發(fā)展的重要因素，因此，通過藥物進行抗凝治療無疑是最主要的治療手段[7]。事實上，應用肝素抗凝治療心腦血管疾病已有50 多年歷史，取得的臨床療效也比較確切，但普通肝素半衰期短，極易引起自發(fā)性出血，臨床應用相應受到了限制[8]。低分子肝素平均分子量為4～6 kD，與AT-Ⅲ或肝素輔助因子Ⅱ相結合，使AT-Ⅲ結構發(fā)生變化，從而成倍地增加對Xa 的抑制作用，具有的抗凝血因子Xa 活性t1/2是普通肝素的8 倍，生物利用度是普通肝素的3 倍，不僅抗血栓作用強，且半衰期長、出血傾向等副作用小，無需監(jiān)測凝血時間，已被廣泛應用于臨床。本試驗結果表明，試驗組應用低分子肝素后，不僅TC、TG、LDL 下降幅度大，且顯效率和總有效率均顯著高于對照組(P＜0.05)，進一步證明低分子肝素治療心腦血管疾病不僅使用方便，能有效減少出血并發(fā)癥，安全性較高，且作用快，療效好。本研究認為，低分子肝素治療腦血管疾病的突出功效不僅在促進神經功能恢復，對顱內血管狹窄的患者，尤其是對大動脈閉塞性急性缺血性卒中患者，可及時幫助患者恢復生活自理能力，而且還表現(xiàn)在能改善心肌缺血，明顯減少不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作次數(shù)，可預防心肌梗塞后靜脈血栓和左室附壁血栓的形成，本觀察中，試驗組應用低分子肝素后，促使TC、TG、LDL 大幅度下降，進一步印證了這一觀點；此外，在經皮冠狀動脈介入(PCI)術后應用低分子肝素可降低心臟事件的發(fā)生，預防PIC 術后亞急性血栓形成；在經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)術后和心房纖顫的患者，低分子肝素可以抑制凝血酶生長，阻止血栓形成，有效降低血管栓塞發(fā)生率，正因為如此，臨床實踐中，我們才能取得顯效率61.84%、總有效率96.05%這樣高的臨床療效。

低分子量肝素治療心腦血管疾病療效上優(yōu)于阿司匹林[9]，也優(yōu)于普通肝素，但也并非絕對安全、有效，臨床應用中仍需要注意觀察在注射全過程和注射后按壓時間中患者有否呼吸氣緊、惡心、頭暈等過敏性反應，要隨時加強凝血功能的檢查和測定，強化無菌技術，嚴格按操作規(guī)程實施，尤其要熟記并注意發(fā)現(xiàn)和排除患者隱匿性屬禁忌或慎用的疾病。事實上，低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者[10]。對嚴重腎功能不全患者宜用普通肝素，不宜用低分子肝素；對于癱瘓程度重、確認必須長期臥床的缺血性卒中患者應重視深靜脈血栓及肺栓塞的預防，可采取小劑量注射或間斷使用充氣壓迫裝置或彈力襪等措施，要防止過量應用，杜絕發(fā)生出血傾導致不良后果的發(fā)生，本觀察中，試驗組治療過程中未發(fā)生出血傾向及肝、腎功能損傷等不良反應正是注意了嚴格把握適應征，并積極采取了相關防護措施。

總之，低分子肝素在治療常見心腦血管疾病中效果確切，只要病例選擇正確，注意細致觀察，精心操作，嚴格掌握用藥劑量，安全性也是很高的，值得臨床實踐中進一步探討和推廣應用。

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