蔣渭仙

手法復(fù)位夾板固定治療翻轉(zhuǎn)移位型肱骨外髁骨折臨床觀察

蔣渭仙

肱骨外髁骨折；翻轉(zhuǎn)移位型；手法整復(fù)；夾板外固定；內(nèi)固定

肱骨外髁骨折占小兒肘部骨折的13%～18%，此種骨折屬于Salter-HarrisⅣ型骨骺損傷，是累及骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。骨折復(fù)位不良，可影響骨骺的發(fā)育或畸形愈合，并發(fā)骨不連、骨骺早閉、肘外翻、尺神經(jīng)麻痹和日后功能障礙等，對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)甚至心理帶來(lái)痛苦，因此及時(shí)有效的復(fù)位，確切的固定，以及合理的功能鍛練，是治療小兒肱骨外髁骨折的基本原則。本研究觀察比較切開復(fù)位內(nèi)固定和手法整復(fù)夾板外固定治療肱骨外髁骨折翻轉(zhuǎn)移位型的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院2008年7月—2013年2月收治的小兒肱骨外髁骨折翻轉(zhuǎn)移位型患者60例，男38例，女22例，年齡5～10歲，平均6.8歲。跌傷55例，車禍3例，打擊傷2例。均屬《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]Ⅳ型翻轉(zhuǎn)移位型，其中前移翻轉(zhuǎn)型47例，后移翻轉(zhuǎn)型13例。隨機(jī)分為手術(shù)組30例，男18例，女12例，平均年齡（6.5± 1.2）歲；前移翻轉(zhuǎn)型22例，后移翻轉(zhuǎn)型8例；手法組30例，男20例，女10例，平均年齡（6.7±1.1）歲；前移翻轉(zhuǎn)型25例，后移翻轉(zhuǎn)型5例。兩組一般資料具可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]肱骨外髁骨折Ⅳ型（翻轉(zhuǎn)移位）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡5～10歲；③肱骨外髁骨折，入院無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)損傷或血管危象者；④1周以內(nèi)的新鮮閉合骨折，未經(jīng)治療者；⑤能準(zhǔn)確測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)X線正位片的Baumann角、干骺端-骨干角；⑥有明確的聯(lián)系方式，資料完整，隨訪時(shí)間1年以上者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①陳舊性骨折（1周以上）或已接受其他治療者；②開放性骨折患者；③合并重要血管神經(jīng)損傷者；④不配合手法整復(fù)且不能理解手法治療的患者。

2 治療方法

手法組采用手法整復(fù)前臂旋前屈肘位配合環(huán)形加壓墊杉樹皮夾板固定治療30例，復(fù)位后保持在旋前位屈肘90°，患處敷貼金黃散傷膏（主要成份：骨碎補(bǔ)、赤芍、紅花、當(dāng)歸、川芎等），用桃花紙包繞上臂與肘部2～3層，按內(nèi)、外、后、前的順序放置夾板，膠布從上而下螺旋形黏扎固定拉緊，再分別用繃帶及膠布螺旋形包扎?；贾３智氨坌扒?0°位，三角巾懸吊于胸前。根據(jù)腫脹情況，3～7天復(fù)查調(diào)整，一般外固定時(shí)間為3～5周。手術(shù)組采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，克氏針（或可吸收釘、棒）固定。術(shù)后屈肘90°，長(zhǎng)臂石膏托外固定4周，6～8周拔除克氏針。

觀察指標(biāo)：觀察兩組術(shù)后第4周、10周、6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：疼痛（45分）：無(wú)疼痛45分；輕度疼痛-偶爾疼痛30分；中度疼痛-偶爾疼痛，需服用止痛藥，活動(dòng)受限15分；重度疼痛-喪失活動(dòng)能力0分。運(yùn)動(dòng)功能（20分）：運(yùn)動(dòng)弧在100°以上20分；運(yùn)動(dòng)弧在50°～100°15分；運(yùn)動(dòng)弧在50°以下5分。穩(wěn)定性（10分）：穩(wěn)定：無(wú)明顯的內(nèi)翻外翻不穩(wěn)10分；中度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)＜10°5分；重度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)＞10°0分。日?；顒?dòng)（25分）：梳頭5分；吃飯5分；個(gè)人衛(wèi)生5分；穿襯衣5分；穿鞋5分。最高得分100分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu)：Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞90分；良：Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分75～90分；中：Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分60～74分；差：Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分＜60分。

3.2 結(jié) 果 治療后4、10周，Mayo評(píng)分兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后6個(gè)月兩組Mayo評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率比較（例）

3.3 并發(fā)癥 隨訪1年，手法組發(fā)生肘外翻2例，骨不連1例；手術(shù)組肘外翻1例；兩組患者未發(fā)生骨化性肌炎。兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 兩組治療費(fèi)用比較 手法組治療費(fèi)用＜2000元12例，～4000元18例；手術(shù)組治療費(fèi)用＜4000元2例，4000～6000元25例，＞6000元3例。手法組治療費(fèi)用明顯少于手術(shù)組。

4 討 論

肱骨外髁骨折多見于年齡5～10歲內(nèi)的兒童,骨骺尚未發(fā)育完全，X線片上只能見到肱骨小頭骨化中心或僅一小骨片，實(shí)際上常包括骺板小頭的二級(jí)骨化中心、滑車的部分軟骨、外上髁[3]，所以骨折塊巨大，且有肌腱附著，容易造成旋轉(zhuǎn)移位，因?yàn)楣钦蹓K常包括肱骨小頭骨骺、滑車外側(cè)部分及干骺端骨質(zhì)[4]，屬于肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以復(fù)位困難。

小兒肱骨外髁骨折首選治療方法為手法復(fù)位，可避免費(fèi)用過(guò)高、外髁骨膜剝離、二次手術(shù)及對(duì)骨骺影響較大等問題。保守治療避免了手術(shù)治療所帶來(lái)的損傷，但是翻轉(zhuǎn)移位手法要求高，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在肱骨外髁骨折的整復(fù)手法中，主要是充分利用外髁骨塊與伸肌總腱的特有解剖關(guān)系，通過(guò)牽拉伸肌總腱，使外髁骨塊逆損傷機(jī)制翻轉(zhuǎn)復(fù)位。肱骨外髁骨折手法整復(fù)后患肢應(yīng)固定于肘關(guān)節(jié)屈曲110°～120°，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸位。我院復(fù)位后采用小夾板加環(huán)形加壓墊屈肘旋前位配合”8”字綁帶外固定。采用環(huán)形加壓墊是為了避免復(fù)位后骨折塊向上移位，臨床中有部分病例，在旋轉(zhuǎn)移位矯正后，仍有輕度向外側(cè)移位，用手向內(nèi)推即可復(fù)位，而松手則骨折片有滑出。在這種情況下，用小夾板外固定，往往發(fā)生向上移位，這種移位的原因可能為兩折端間夾有部分軟組織。因此環(huán)形加壓墊較好地避免了骨塊的上移。環(huán)形加壓墊的原理同治療髕骨骨折抱膝圈機(jī)理相同，利用環(huán)形加壓墊的向心性和抱擠作用，配合小夾板外固定，可以很好地固定骨折塊，減少因患兒的不配合或者不經(jīng)意活動(dòng)造成的骨折塊再次移位可能。再者，能夠有效地減少伸肌的拉力，保證前臂伸肌群的松弛度，并促使橈側(cè)副韌帶始終處于穩(wěn)定狀態(tài)[5]。配合屈肘前臂旋前位加“8”字綁帶外固定，再次為避免骨折移位提供保障。固定后需定期更換敷料，檢查骨位及觀察傷肢腫脹情況，及時(shí)糾正骨折再移位和避免腫脹壓迫而致前臂產(chǎn)生缺血性攣縮。即使骨折解剖對(duì)位，當(dāng)腫脹消退致夾板松動(dòng)或前臂不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)時(shí)，骨折仍有向外移位的趨向，如不及時(shí)調(diào)整糾正，則影響骨折對(duì)位的穩(wěn)定性。這也是行石膏等一次性固定所不能做到的,也是其失敗再移位的原因之一。

由于兒童肱骨外髁骨折涉及到外上髁骨骺、肱骨小頭及滑車,骨不連會(huì)造成骨骺生長(zhǎng)抑制或生長(zhǎng)不均衡、肘部畸形以及遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹，骨不連加之伴發(fā)畸形[6]。臨床上不論手法整復(fù)還是手術(shù)治療肱骨外髁骨折均會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥。治愈結(jié)果可導(dǎo)致骨刺形成、肘外翻、肘內(nèi)翻、魚尾狀畸形、延遲愈合。醫(yī)源性并發(fā)癥有骨不連、神經(jīng)損傷、骨骺早期閉合、畸形愈合、缺血性壞死、骨化性肌炎。

該型骨折治療上還存在諸多難點(diǎn)。首先，肱骨外髁骨折在手法整復(fù)前必須在X線片上對(duì)骨折移位的情況及如何進(jìn)行手法復(fù)位給予初步的判斷。但僅憑X線，有時(shí)很難對(duì)骨塊的移位方向作出明確判定，因此，整復(fù)前CT檢查及三維重建很有必要，清晰的骨折塊移位方向確定，是指導(dǎo)成功手法整復(fù)的第一步驟。其次，解剖上，由于前臂伸腕肌腱的牽拉，移位較大并且伴有翻轉(zhuǎn)嵌在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塊，復(fù)位相當(dāng)困難，整復(fù)時(shí)，需通過(guò)肘關(guān)節(jié)的極度內(nèi)翻和前臂的旋后，最大關(guān)節(jié)間隙，使嵌在關(guān)節(jié)腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)的骨塊通過(guò)伸肌腱的牽拉，移出關(guān)節(jié)腔外，再通過(guò)觸摸斷端情況，以拇指壓頂，使之復(fù)位，而復(fù)位失敗者，則需進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位治療。最后，復(fù)位后的外髁骨折需在夾板外固定的基礎(chǔ)上，加以圈狀棉墊加壓固定，來(lái)防止骨折塊再次移位。

本組結(jié)果顯示，手術(shù)組早期功能恢復(fù)優(yōu)于手法組（P＜0.05），后期功能恢復(fù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于手法治療費(fèi)用相對(duì)較少，建議首選手法治療。

［1］ 陳佑幫.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：7.

［2］Modabber MR，Jupiter JB.Reconstruction for posttraumatic condition of the elbow joint［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77（9）：1431-1446.

［3］Johmp，DormansMD.潘少川譯.小兒骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：452.

［4］Houshian S，Mehdi B,Larsen MS.The epidemiology of elbow fracture in children：analysis of 355 fractures，with special reference to supracondylar humerus fractures［J］.J Orthop Sci，2001，6（4）：312-315.

［5］劉明安.手法復(fù)位及小夾板固定聯(lián)合閉合復(fù)位治療肱骨外髁骨折隨機(jī)平行對(duì)照研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，（19）：9-10.

［6］封林.兒童肱骨外髁骨折后骨不連及肘外翻畸形的防治研究［D］.重慶醫(yī)科大學(xué)，2007.

（收稿：2014-10-08 修回：2015-02-27）

浙江省富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨科（富陽(yáng) 311400）