楊慶武 鄧云虎 張建立

全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)方法和措施的臨床研究

楊慶武 鄧云虎 張建立

目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期綜合多因素康復(fù)方法和措施應(yīng)用對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的效果及評(píng)價(jià)。方法 78例膝骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)患者, 術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)、股四頭肌功能鍛煉、超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中徹底切除滑膜和脂肪墊組織；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛；系統(tǒng)的功能鍛煉計(jì)劃等方法和措施進(jìn)行功能康復(fù), 根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)測(cè)定評(píng)估治療效果。結(jié)果 術(shù)后7、14、180 d, HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和ROM測(cè)評(píng)均明顯高于治療前(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論 圍手術(shù)期綜合多因素的康復(fù)方法和措施應(yīng)用能使患者最大可能的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能, 增加患者康復(fù)的信心, 提高患者滿意度。

膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期；鎮(zhèn)痛；康復(fù)

20世紀(jì)80年代以后, 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)疾病上廣泛應(yīng)用, 術(shù)后優(yōu)良率達(dá)90%以上, 為達(dá)到完美的手術(shù)目的, 圍手術(shù)期處理和術(shù)后康復(fù)治療成為極其重要的組成部分［1］。本院2011年6月～2014年6月收治的78例膝骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎TKR患者, 圍手術(shù)期綜合多因素康復(fù)方法和措施的應(yīng)用取得優(yōu)良的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月～2014年6月收治的78例膝骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎TKR患者, 其中男26例(28膝), 女52例(66膝)；年齡58～ 81歲, 平均年齡72.79歲。骨性關(guān)節(jié)炎68例(83膝), 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例(11膝), 78例患者全部得到隨訪。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前干預(yù) 術(shù)前詳細(xì)對(duì)患者要手術(shù)的膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)范圍及能力等進(jìn)行嚴(yán)格的HSS系統(tǒng)評(píng)分和ROM測(cè)定, 進(jìn)行患者的心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌彈性和力量鍛煉、口服塞來昔布(200 mg, 2次/d), 術(shù)前6 h塞來昔布400 mg一次性口服鎮(zhèn)痛。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)均采用膝正中切口, 內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)至關(guān)節(jié)腔, 切除前后交叉韌帶, 清理后關(guān)節(jié)囊骨贅及游離體, 徹底切除滑膜和脂肪墊組織；根據(jù)患者病情松解內(nèi)、外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊以取得軟組織平衡。矯正股骨髁FTA為外翻5～7°, 選擇適當(dāng)脛骨平臺(tái)假體置換, 以膝關(guān)節(jié)完全伸直, 關(guān)節(jié)穩(wěn)定為原則, 保證良好的髕股關(guān)節(jié)軌跡。術(shù)后放置引流管, 并屈曲位縫合傷口, 加壓包扎。

1.2.3 康復(fù)措施 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛, 自制3～5 kg冰袋置膝關(guān)節(jié)周圍膝周持續(xù)冰敷1 h , 訓(xùn)練后冰敷30 min , 共3 d, 注意防止冰袋滲漏污染傷口, 作壓伸關(guān)節(jié)并配合咳痰和深呼吸動(dòng),口服塞來昔布200 mg, 2次/d, 芬太尼0.02%持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛；術(shù)后2～3 d開始進(jìn)行CPM功能鍛煉, 起始角度為40°。每天增加10°, 3次/d, 每次最少1 h。股四頭肌等長收縮主動(dòng)功能鍛煉于術(shù)后當(dāng)天即刻開始。術(shù)后3 d開始下地負(fù)重站立、重心轉(zhuǎn)移、借助助行器下地行走持續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng), 膝關(guān)節(jié)伸直位牽伸及平衡本體感覺訓(xùn)練, 逐漸過渡到行走及上下樓梯訓(xùn)練。1.3 療效及評(píng)分 術(shù)前及術(shù)后7、14、180 d評(píng)分根據(jù)美國HSS評(píng)分系統(tǒng)［2］和ROM測(cè)定［3］進(jìn)行評(píng)定, 評(píng)定項(xiàng)目包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力 、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例患者術(shù)前HSS平均(46.16±13.58)分, 術(shù)后180 d膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(86.67±11.86)分；活動(dòng)范圍ROM測(cè)評(píng), 術(shù)前平均(79.43±16.79)°, 術(shù)后平均(114.56±16.82)°, 與術(shù)前相比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中優(yōu)82膝, 良9膝,尚可2膝, 差1例, 優(yōu)良率達(dá)96.81%。術(shù)后無傷口感染或深部感染病例發(fā)生；出現(xiàn)下肢靜脈血栓1例, 經(jīng)保守治療治愈；髕前疼痛1例, 發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月, 經(jīng)股四頭肌力練習(xí)和保守治療, 癥狀緩解。見表1。

表1 78例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及ROM測(cè)評(píng)比較( x-±s)

3 討論

3.1 術(shù)前心理疏導(dǎo)是患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)順利完成的重要環(huán)節(jié)之一。在全面了解病情的基礎(chǔ)上與患者及家屬溝通, 給予講解和答疑, 告知手術(shù)可能出現(xiàn)的問題以及對(duì)策, 給患者以足夠的心理支持, 從而取得患者良好配合, 以保證手術(shù)和康復(fù)的順利實(shí)施。TKR患者多為老年人, 由于長期受病痛的折磨, 常伴有急躁心理, 在進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的不同心理狀況及身體狀況制定切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃, 使其樹立信心, 自覺進(jìn)行鍛煉。

3.2 術(shù)前鎮(zhèn)痛又稱超前鎮(zhèn)痛, 損傷信號(hào)的傳遞及突觸可塑性的改變與N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)的亞型谷氨酸受體關(guān)系密切, Pogatzki Zahn等［4］提出超前鎮(zhèn)痛不是簡(jiǎn)單的“切皮前”的鎮(zhèn)痛, 而是在圍術(shù)期通過減少有害 刺激傳入, 避免或減輕外周和中樞敏感化, 從強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛起始時(shí)間轉(zhuǎn)移到防止痛敏狀態(tài)形成的保護(hù)性鎮(zhèn)痛。要實(shí)現(xiàn)保護(hù)性鎮(zhèn)痛, 單一藥物用量大, 不良反應(yīng)重, 故多模式鎮(zhèn)痛有利于實(shí)現(xiàn)保護(hù)性鎮(zhèn)痛。

3.3 術(shù)中選擇合適的假體、做好軟組織平衡、徹底切除病變滑膜及脂肪、關(guān)節(jié)周圍骨贅, 盡可能減少術(shù)后功能康復(fù)的影響因素：置入通暢的引流, 減少術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)積血, 減小關(guān)節(jié)內(nèi)壓力, 減輕關(guān)節(jié)及小腿腫脹, 減少功能鍛煉的阻力。術(shù)后自制3～5 kg冷敷袋, 對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行壓伸的同時(shí), 減輕腫脹、出血及鍛煉時(shí)的疼痛。同時(shí)采用芬太尼靜脈泵與塞來昔布200 mg, 2次/d口服聯(lián)合應(yīng)用, 取得良好效果。

3.4 康復(fù)過程中并發(fā)癥預(yù)防及處理 ①髕骨骨折：嚴(yán)防使用暴力式的鍛煉方法, 患者下地時(shí)周到的保護(hù)措施, 即可預(yù)防。②下肢靜脈血栓形成：由于術(shù)后患者臥床和術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹, 造成患者患肢靜脈回流減速, 嚴(yán)重的引起重要器官栓塞, 危及生命。術(shù)后常規(guī)抗凝、向心性患肢按摩、下肢彈力繃帶包扎、主動(dòng)下肢肌肉關(guān)節(jié)功能鍛煉即可預(yù)防或減少發(fā)生。③神經(jīng)血管損傷：術(shù)后功能鍛煉不當(dāng), 會(huì)引起神經(jīng)血管損傷,尤其術(shù)前嚴(yán)重屈曲畸形；術(shù)后行器械鍛煉時(shí)肢體位置不當(dāng)時(shí),也會(huì)因壓迫腓總神經(jīng)造成損傷。功能鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)、細(xì)致觀察。④肺部感染：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者年齡相對(duì)較大；臥床時(shí)間相對(duì)較長, 尤其是有原發(fā)肺部疾病的患者更容易發(fā)生。只要護(hù)理到位、半臥位、叩背排痰, 絕大多數(shù)可以預(yù)防。

綜上所述, 圍手術(shù)期綜合多因素的康復(fù)方法和措施應(yīng)用能保證手術(shù)和康復(fù)的順利實(shí)施, 使患者最大可能的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能, 增加患者康復(fù)的信心, 顯著提高患者生活質(zhì)量和術(shù)后滿意度。

［1］ 劉亮, 蔣青, 陳東陽.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能康復(fù)訓(xùn)練.中華創(chuàng)傷雜志, 2007, 23(11):813-816.

［2］ Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses.J Bone Joint Surg (Am), 1976, 58(6):754-765.

［3］ Kennedy DM, Stratford PW, Riddle DL, et al.Assessing recovery and establishing pro gnosis following total kneear throplasty.Phy s Ther, 2008, 88(1):22-32.

［4］ Pogatzki Zahn EM, Zahn PK.From preemptire to preventive analgesia.Current Opinion in Anaesthesiology, 2006, 19(5):551-555.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.122

2015-01-04］

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