王曉巍，商瑩瑩，崔婷婷，馮國棟，王 斌，王 珍，王 劍，楊 華，陳曉巍，高志強，耳鼻喉科臨床導師團隊，羅林枝，潘 慧

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1耳鼻喉科2教育處，北京100730

耳鼻喉科臨床“三生”統(tǒng)一納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系與固定臨床導師制實施效果

王曉巍1，商瑩瑩1，崔婷婷1，馮國棟1，王 斌1，王 珍1，王 劍1，楊 華1，陳曉巍1，高志強1，耳鼻喉科臨床導師團隊1，羅林枝2，潘 慧2

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1耳鼻喉科2教育處，北京100730

耳鼻喉科;臨床三生;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;固定導師制

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國現(xiàn)行的畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，目的是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師［1］。北京市在多年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行的基礎(chǔ)上，自2005年起全面開展住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓工作。2013年底，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合七部委出臺《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》［2］，要求在全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓。

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科自1921年建院伊始，即建立了完善的住院醫(yī)師培訓制度，歷經(jīng)90余年為本院及全國培養(yǎng)輸送了大批人才。2006年開始，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科成為北京市住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓基地 (現(xiàn)更名為培訓?？?，按照相關(guān)要求建立了比較完善的住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓制度、步驟和考核體系，歷年來住院醫(yī)師參加北京市住院醫(yī)師考核通過率一直名列前茅。但在培訓工作實踐中也面臨著一些問題，其中比較突出的問題是進入專業(yè)基地接受培訓的學員初始水平參差不齊、差異較大，這也是全國范圍內(nèi)各培訓基地普遍面臨的問題［3］。另外，臨床型碩士和博士研究生以及進修醫(yī)生也承擔著住院醫(yī)師級別的臨床工作。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科將住院醫(yī)師、臨床型研究生及進修醫(yī)生統(tǒng)稱為臨床“三生”，臨床“三生”中既有幾乎沒有實際臨床經(jīng)驗的應屆畢業(yè)生，也有來自各級醫(yī)院年資不同的進修醫(yī)生，他們是負責患者常規(guī)醫(yī)療工作的主要群體，也是直接關(guān)系到臨床安全、醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度的第一線醫(yī)生。無論臨床“三生”的來源和工作經(jīng)驗如何不同，在患者眼中他們均代表北京協(xié)和醫(yī)院。如何針對不同起點的臨床“三生”，結(jié)合其自身特點開展行之有效的培訓，使之能夠在臨床思維、專業(yè)技能及醫(yī)德醫(yī)風等方面都能得到充分的提高，成為技術(shù)精良、人格健全、醫(yī)德高尚的醫(yī)學后備力量，是協(xié)和耳鼻喉科教學團隊面臨的挑戰(zhàn)。

在2014年以前的培訓工作中，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科業(yè)已實行臨床指導老師制，即全科所有主治醫(yī)師及以上的醫(yī)生同時也是培訓基地的臨床指導老師，但與培訓學員間為非固定指導關(guān)系。這種指導模式發(fā)揮了重要的作用，但也存在一些不足:(1)指導老師對教學培訓的熱情和投入存在較大差異，制度性支持不夠;(2)學員主動學習的熱情和責任心差異也較大，制度性約束不夠;(3)培訓管理存在縫隙和真空。針對上述問題，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科自2014年9月起，進一步完善了臨床導師制。針對所有接受培訓的臨床“三生”實行固定臨床導師制(stabilized tutorship system，STS)，按照雙向選擇的原則，為每一位培訓學員配備一位具備中級以上職稱并具有臨床導師資格的高年資醫(yī)師作為其培訓期間的固定導師，導師對所負責培訓學員進行規(guī)范化和個體化兼具的培訓和指導。本文在臨床“三生”統(tǒng)一納入規(guī)范化培訓體系和固定臨床導師制實施3個月之際，對實際實施效果進行分析。

材料和方法

臨床導師資格申請與授權(quán)

根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科教學委員會集體討論并經(jīng)科主任審核生效的《北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系規(guī)范化培訓組織實施與考核方案》(以下簡稱《規(guī)培方案》)要求，臨床導師資格為主治醫(yī)師及以上職稱、本人自愿申請，經(jīng)科室審核確認予以授權(quán)。至2014年9月共有20位醫(yī)生獲得臨床導師資格授權(quán)，聘期3年。

固定臨床導師制實施

根據(jù)《規(guī)培方案》要求，所有臨床“三生”均納入統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，所有住院醫(yī)師、外院輪轉(zhuǎn)研究生和進修醫(yī)生需申請一名臨床導師。本院研究生的臨床導師為其本人研究生導師。臨床導師必須獲得授權(quán)持證上崗。

臨床導師與培訓學員通過雙向選擇，填寫導師-學員指導關(guān)系確認表，交科教學委員會備案生效。為了充分保證培訓質(zhì)量和培訓時間，每位臨床導師每年新接受培訓學員原則上不得超過2名。在培訓方案及申請表中明確規(guī)定導師和學員各自的責、權(quán)、利，優(yōu)秀導師和學員將獲得相應鼓勵和獎勵。如果臨床導師或?qū)W員出現(xiàn)相關(guān)違規(guī)行為，另一方有權(quán)終止指導關(guān)系，違規(guī)者將可能失去導師資格或?qū)W習資格。

耳鼻喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容

借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容進一步細化，分為收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、作出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、跟進治療、正確處理醫(yī)患關(guān)系、樹立職業(yè)信念等九個方面［4］，通過嚴格的培訓機制和考核制度，確保學員通過規(guī)范化培訓階段的培訓和學習，掌握核心臨床能力。除此之外，還針對培訓學員開展以下培訓項目。

耳鼻喉科規(guī)范化培訓授課:每兩周一次，周二下午查房后舉辦，課程1 h，由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生授課。內(nèi)容主要包括: (1)規(guī)章制度培訓 (包括法規(guī)、病歷質(zhì)控、感控和抗生素使用等); (2)基礎(chǔ)知識; (3)常見疾病診療規(guī)范; (4)耳鼻喉科學新進展; (5)人文素養(yǎng)培養(yǎng)。目的是幫助學員系統(tǒng)學習耳鼻喉科臨床實踐所需的各方面知識。

文獻讀報會:每兩周一次，周二下午查房后舉辦，與培訓授課交替進行。所有學員在其臨床導師指導下選題完成，內(nèi)容自選，可為指南、綜述、文獻或病例報告。目的是鍛煉學員閱讀文獻、歸納總結(jié)及演講表達等各方面的綜合能力，同時為科室各級醫(yī)生了解和學習國內(nèi)外最新學術(shù)進展提供一個簡便高效的平臺。

專業(yè)組研討會:每周二下午1:30－2:00由耳鼻喉科各專業(yè)組舉辦，由不同專業(yè)組的醫(yī)生輪流主講，全體臨床學員參加和自由討論。目的是搭建自由學術(shù)討論的平臺，鍛煉大家思辨和發(fā)散性思維的能力，建立整體醫(yī)學概念，減少知識碎片化和管狀視野對臨床思維的影響和束縛。

臨床導師主導的學員個性化培訓內(nèi)容

?？埔?guī)范化培訓體系提供的是住院醫(yī)師層面必須掌握的臨床知識、技能和培訓，這是規(guī)范化培訓體系的最低要求。但每位學員的知識結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗、學習動力和學習能力差別較大，如何因材施教、最大程度地激發(fā)學員的學習熱情、有效提高培訓效果和學員的綜合素養(yǎng)，臨床導師主導的學員個性化培訓體系將發(fā)揮重要的作用。導師根據(jù)學員特點，針對性地進行以下個性化培訓:(1)臨床帶教，以床旁帶教、病例分析和手術(shù)講解等為主要形式，鍛煉學員臨床思維和動手能力;(2)前沿和高階知識講解;(3)英文閱讀和匯報能力培訓;(4)參與臨床研究項目、鍛煉科研思維和能力;(5)撰寫和發(fā)表論著、綜述或疑難病例匯報訓練。

固定臨床導師制實施效果評估

在固定臨床導師制試行3個月之際，采取調(diào)查問卷的形式 (表1、2)，對參加臨床導師制培訓項目的24位臨床“三生”及20位臨床導師進行調(diào)查，并對反饋結(jié)果進行分析。

結(jié)果

臨床“三生”問卷調(diào)查結(jié)果

接受培訓的24位臨床“三生”中，委托培訓基地住院醫(yī)師5人 (第3年2人，第2年1人，第1年2人，均為碩士研究生應屆畢業(yè)接受培訓)，本院住院醫(yī)師3人 (第3年1人，第2年1人，第1年1人，均為博士研究生應屆畢業(yè)接受培訓)，臨床型研究生11人 (博士第2年2人，第1年4人;碩士第3年1人，第2年1人，第1年3人)，進修醫(yī)生5人 (主治醫(yī)師4人，高年住院醫(yī)師1人)。

針對臨床“三生”發(fā)出調(diào)查問卷24份，收回23份 (95.8%)，反饋結(jié)果見表3。另外，有2位學員建議增加臨床緊急情況處理及臨床檢驗檢查結(jié)果分析應用等的培訓內(nèi)容。

表1 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科培訓?？茖W員反饋與建議調(diào)查問卷

臨床導師問卷調(diào)查結(jié)果

針對臨床導師發(fā)出調(diào)查問卷20份，收回18份(90.0%)，其中正高級職稱 (教授)5人 (27.8%)、副高級職稱 (副教授)7人 (38.9%)、中級職稱(主治醫(yī)師)6人 (33.3%)，反饋結(jié)果見表3。另外，臨床導師還提出提高住院醫(yī)師待遇、落實培訓細則及增加相關(guān)科室考核等建議。

表2 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科培訓?？茖煼答伵c建議調(diào)查問卷

表3 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科培訓?？品答伵c建議調(diào)查結(jié)果

續(xù)表3

討論

住院醫(yī)師是醫(yī)院人才隊伍中的最基礎(chǔ)部分，住院醫(yī)師的水平與能力，既關(guān)系到醫(yī)院現(xiàn)實的醫(yī)療質(zhì)量和安全，也關(guān)系到我國衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)與未來［5］。以往我國醫(yī)學生畢業(yè)后多直接進入臨床崗位成為住院醫(yī)師，由于臨床實踐時間短、動手機會少、缺乏臨床經(jīng)驗、臨床技能操作不規(guī)范等原因，常造成醫(yī)療隱患［6］。

美國等西方發(fā)達國家，醫(yī)學生的院校教育和住院醫(yī)師培訓的銜接非常緊密［7］，其培訓模式不斷完善。美國的臨床醫(yī)師培訓大概分為4個階段，即通識教育、醫(yī)學院院校培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓和?？漆t(yī)師培訓，4個培訓階段系統(tǒng)連貫，確保了臨床醫(yī)師培養(yǎng)的高質(zhì)量［8］;我國醫(yī)學生教育則更偏重于醫(yī)學基礎(chǔ)知識、基本醫(yī)療技能和科學研究能力的培養(yǎng)。我國醫(yī)學生的理論知識培養(yǎng)時間長于美國，但是臨床實習時間卻低于美國。美國醫(yī)學生在取得行醫(yī)資格前需要進行2年的在校實習和3年的住院醫(yī)師培訓。在實習過程中，美國醫(yī)學生需要承擔部分醫(yī)療工作;而我國醫(yī)學生實習主要是觀摩性實習，近幾年由于受到就業(yè)壓力、復習考研和臨床型研究生參加基礎(chǔ)科研任務較多等影響，臨床實踐時間偏少，甚至出現(xiàn)了部分畢業(yè)生學歷越高臨床經(jīng)驗越少的尷尬局面［3］。為此，目前我國建立并不斷完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度具有非常重要的戰(zhàn)略性意義，作為培訓?？茟e極主動響應，適應和促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。

臨床“三生”統(tǒng)一納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的必要性

作為培訓?？疲本﹨f(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科不僅需負責本單位住院醫(yī)師的培養(yǎng)，同時承擔著外單位委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師、臨床型研究生及來自各級基層醫(yī)療單位進修醫(yī)生的臨床培訓任務。臨床“三生”在目前醫(yī)療工作中實際承擔著住院醫(yī)師的角色，在患者眼中很大程度代表本院的醫(yī)療服務能力和管理能力，因此對臨床“三生”的培養(yǎng)和管理關(guān)系到本院綜合臨床服務能力和質(zhì)量安全，應該引起重視，避免短板效應。

每位醫(yī)生的知識體系、臨床經(jīng)驗和人文素養(yǎng)等綜合能力存在不同程度的短板，而臨床“三生”整體中能力欠缺者也成為團隊的短板，這兩種形式的短板既制約了醫(yī)生個人綜合能力的提高，也使醫(yī)院和科室整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全存在不可預知的隱患。因此，參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，非常有必要將臨床“三生”統(tǒng)一納入規(guī)范化培訓體系中，將短板補齊。近期已經(jīng)實施的臨床型碩士研究生并軌至住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，也從一個方面表明了北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科實施的臨床“三生”統(tǒng)一規(guī)范化培訓的必要性、現(xiàn)實可行性和一定的前瞻性。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系中引入固定臨床導師制的必要性

將臨床“三生”納入統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，使臨床“三生”能夠達到預期的臨床培訓目標，同時針對不同能力和水平的學員因材施教，規(guī)范化培訓和個性化培訓要求均需要滿足，這對培訓?？铺岢隽诉M一步的要求。我國醫(yī)療存在著地域差異大、資源配置不平衡、受社會經(jīng)濟水平和醫(yī)療傳統(tǒng)影響的特點［9］，進入專科接受規(guī)范化培訓的學員，因畢業(yè)院校水平的差異，能力不盡相同;既往二級以上醫(yī)院均具有培養(yǎng)住院醫(yī)師的資格，因此進修醫(yī)生的能力也有較大差異［10］。面對不同條件的臨床“三生”，如何通過行之有效的臨床培訓，切實培養(yǎng)臨床“三生”的臨床技能，提高醫(yī)療服務水平和質(zhì)量安全，是目前規(guī)范化培訓中的工作難點。本科以往非固定性指導老師培訓模式發(fā)揮了很好的作用，但仍存在培訓和管理真空。本院其他培訓專科也曾就此問題采取成立教學小組等措施，努力使培訓工作細化［11］?？梢?，如何對不同能力水平的學員進行統(tǒng)一規(guī)范化培訓，是目前住院醫(yī)師培訓中亟待解決的問題。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科嘗試開展固定臨床導師制，按照耳鼻喉科教學工作委員會 (委員構(gòu)成包括教授、副教授、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師)集體討論后制定的實施方案，在統(tǒng)一培訓的基礎(chǔ)上，采取更為個性化的培訓方案，旨在更全面地指導臨床學員完成臨床規(guī)范化培訓。通過初步實施和調(diào)查問卷反饋，所有返回問卷的臨床“三生”和臨床導師均贊同實行固定導師制，表明這項舉措得到了導師和學員雙方的認可和支持。

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科實行固定臨床導師制的特點

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科具有悠久輝煌的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓歷史，教師團隊熱愛教學工作，在此基礎(chǔ)上實行的固定臨床導師制具有以下主要特點。

自愿原則:任何臨床培訓相關(guān)制度的制定和實施，都得到了廣大臨床指導老師的支持和認可。在培訓過程中努力找到使指導老師保持熱情和動力的辦法，加大對指導老師的激勵，否則再好的制度也難以長久實施［12］。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科?？婆嘤柣馗鶕?jù)自愿報名和科室審核方式，授權(quán)相應醫(yī)師擔任臨床導師，科主任親自為每位導師頒發(fā)聘書，這極大地激發(fā)了臨床醫(yī)生投身教學的主動性、積極性和榮譽感。少數(shù)高年資醫(yī)生因時間和身體原因沒有申報臨床導師資格，但也表示愿意積極為學員進行教學講課，盡其所能為培訓工作貢獻力量，這充分展示了耳鼻喉科教學團隊的使命感、責任心和凝聚力。

雙向選擇:采取導師和學員雙向自愿選擇方式，實行固定臨床導師制。為了保證培訓質(zhì)量，對每位臨床導師每年新增指導學員名額進行限額。每位臨床導師負責全程管理所指導的學員臨床規(guī)范化培訓工作，督促學員參加并完成規(guī)范化培訓所要求的培訓工作，同時針對自己負責學員的特點，進行個性化培訓和指導。這樣可以有效彌補和解決培訓工作中的管理真空和技能短板現(xiàn)象，實現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范化培訓和個性化培訓有機和有效的結(jié)合。

退出機制:允許導師和學員自愿解除指導關(guān)系，這對臨床導師和學員均提出了更高的要求，意味著優(yōu)秀的導師將有更多的學員報名，優(yōu)秀的學員更容易被導師選中，這對表現(xiàn)相對欠缺的學員和導師無形中也是一種良性和正向鞭策。

教學意愿趨同:本問卷調(diào)查主要內(nèi)容包括對指導老師和培訓項目本身的測評。評估臨床培訓效果，不僅要針對住院醫(yī)師以考核結(jié)果判斷培訓效果，也要針對指導老師和培訓項目本身進行調(diào)查，以便及時發(fā)現(xiàn)培訓制度和實施過程中存在的問題和偏差，使住院醫(yī)師接受更有效的培訓［13］。通過本次調(diào)查，可以看出無論是臨床“三生”還是臨床導師，均認為實施固定臨床導師制有利于住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓。全體學員及臨床導師均認為科室有必要安排定期教學講課，并且全部臨床導師均愿意在定期教學講課中為學員授課。全部學員及臨床導師均表示希望學員能在培訓期間發(fā)表學術(shù)文章。對于學員在培訓期間適合發(fā)表文章的類型，在排除“所有類型均可”及臨床型研究生存在發(fā)表論著壓力等影響因素后，多數(shù)學員及臨床導師均傾向于學員在規(guī)范化培訓階段更適合嘗試發(fā)表綜述或病例報告類文章。另外有大多數(shù)的臨床導師表示愿意接納學員參與自己的臨床課題，而大多數(shù)學員也希望參與導師的臨床研究。對于臨床培訓內(nèi)容，臨床導師和學員同樣認為在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，相對于新知識新進展等內(nèi)容，臨床“三生”更應該以基礎(chǔ)培訓為重點。

因此，我們認為臨床“三生”納入統(tǒng)一規(guī)范化培訓體系并引入固定導師制，是非常有價值、可操作性強、有實踐意義的教學舉措。

完善與展望

需要完善之處:將耳鼻喉科臨床“三生”統(tǒng)一納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，初步反饋效果證實這種培訓方式的可行性和有效性，為所有學員和導師所接受和支持，值得繼續(xù)實施。但還有進一步完善的空間，包括全程單一固定導師制和階段固定導師制的探討。目前，大多數(shù)學員 (87.0%)贊同導師全程負責制，少數(shù)學員 (13.0%)贊同階段導師負責制。培訓內(nèi)容和形式還有繼續(xù)完善的空間。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科將兼顧統(tǒng)一標準化培訓、亞?？婆嘤栃枨蠛蛯W員背景差異等因素，繼續(xù)探索并優(yōu)化統(tǒng)一培訓與固定導師制。

耳鼻喉科?？漆t(yī)師培訓體系建立的必要性:根據(jù)目前條件，耳鼻喉科所有臨床“三生”采用統(tǒng)一規(guī)范化培訓模式，而完成規(guī)范化培訓后的高年住院醫(yī)師和外院進修醫(yī)生等高年資學員 (大多為主治醫(yī)師及以上)更希望接受更為?？频呐嘤枺喈斢趪獾膶？漆t(yī)師 (fellow)培訓。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科將探索和完善分級培訓體系，以進一步優(yōu)化培訓資源，提高培訓效果，并通過加強?？漆t(yī)師培訓為本院及全國兄弟醫(yī)院培養(yǎng)種子型醫(yī)學人才。

教師隊伍完善與教學模式改進:政策和師資條件還需不斷完善，不同年資醫(yī)生統(tǒng)一培訓結(jié)合個性化培訓是解決目前問題的有效手段。未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓+?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓 (3+X)是必然趨勢，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科應前瞻性地為迎接這種培訓模式的完善和升級做好師資隊伍、培訓條件和教學培訓模式的準備與完善工作。

綜上，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科通過教學工作初步探索，將臨床“三生”納入統(tǒng)一的臨床規(guī)范化培訓體系，在培訓過程中實行固定臨床導師制，目的是為了更好的配合國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度并考慮醫(yī)院的醫(yī)療安全和質(zhì)量，切實提高培訓學員的臨床能力，從長遠上提高我國的醫(yī)療水平。希望通過培訓專科的實踐探索，并協(xié)同醫(yī)學教育處 (Department of Medical Education，DME)的專業(yè)的規(guī)劃、指導與管理［14］，切實提高臨床教學質(zhì)量和水平，建立一種更適合我國醫(yī)療現(xiàn)狀的行之有效的住院醫(yī)培訓方法，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進一步得到完善，并為未來的?？漆t(yī)師培訓打好基礎(chǔ)。

［1］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法 (試行) ［S/OL］．(2014-08-25)．http://www. nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/6281beb3830c42c4a0d23 19a2668050e.shtml．

［2］國家衛(wèi)生計生委、中央編辦、國家發(fā)展改革委、教育部、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局．關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見 ［S/OL］．(2013-12-31).http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/ 201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml．

［3］王昊，祁紅，榮征星，等．美國醫(yī)學教育制度對我國醫(yī)學教育的啟示［J］．教育教學論壇，2014，52:80-81．

［4］Norcini JJ．Work based assessment［J］．BMJ，2003，326: 753-755．

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N42;R76

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10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.018

2015-04-24)

楊 華 電話:010-69156311，E-mail:yanghua702@163．com高志強 電話:010-69156301，E-mail:talllee@sina．com

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