趙訓(xùn)明 廖全明 王克軍 裴洪 陳順廣

人工肱骨頭置換與肱骨近端鎖定鋼板治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的近期臨床療效分析

趙訓(xùn)明 廖全明 王克軍 裴洪 陳順廣

目的 對比分析人工肱骨頭置換術(shù)和肱骨近端鎖定鋼板治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的近期療效。方法 回顧性分析本院骨科2012年1月～2014年6月采用人工肱骨頭置換術(shù)和肱骨近端鎖定鋼板治療的老年（年齡＞65歲）NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折患者54例，人工肱骨頭置換治療（置換組）30例，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療（內(nèi)固定組）24例。比較分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、隨訪Neer評分及Constant-Murley評分來評定兩組臨床療效。結(jié)果 兩組隨訪時間相仿，平均隨訪時間為19.5個月（12～36個月）。內(nèi)固定組手術(shù)時間（101±13）分鐘、術(shù)中出血量（237.9±32.4）mL、Neer評分（82.5±3.2）、Constant-Murley評分（71.7±5.0）；置換組手術(shù)時間（98±11）分鐘、術(shù)中出血量（246.0±39.8）mL、Neer評分（82.9±4.5）、Constant-Murley評分（73.5±5.0）。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、隨訪Neer及Constant-Murley評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。內(nèi)固定組有1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，肱骨頭置換組有2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，通過三角巾懸吊后關(guān)節(jié)脫位均得到糾正。有1例四部分骨折患者，行內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動、肱骨頭壞死，改行人工肱骨頭置換術(shù)。結(jié)論 人工肱骨頭置換術(shù)和肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的近期臨床療效相似，對不可修復(fù)的肱骨近端骨折宜行肱骨頭置換術(shù)。

肱骨近端骨折；鎖定鋼板；人工肱骨頭置換；老年

對于Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折，特別是老年患者，肱骨近端鎖定鋼板（Locking proximal humeral plate,LCP）有時會因肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動而失敗[1]。近年來，隨著人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的提高和假體設(shè)計(jì)的進(jìn)展，肱骨頭置換術(shù)（shoulder hemiarthroplasty）用于治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折已經(jīng)取得很好的療效[2]。目前，二者的療效尚存在爭議，本研究旨在對比評價(jià)人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年6月本院共收治采用人工肱骨頭置換術(shù)和肱骨近端鎖定鋼板治療的老年（年齡＞65歲）NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折患者54例，骨折按NeerⅣ部分骨折分類法分類。人工肱骨頭置換治療組（置換組）30例，致傷病因：交通事故14例（46.7%），滑倒跌傷12例（40.0%），高處墜落傷4例（13.3%）。合并顱腦外傷、肺損傷、其他部位骨折等外科疾病5例。12例（40%）合并有內(nèi)科疾病（主要有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等）；肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療組（內(nèi)固定組）24例，致傷病因：交通事故13例（54.2%），滑倒跌傷10例（41.7%），高處墜落傷1例（4.1%）。合并顱腦外傷、肺損傷、其他部位骨折等外科疾病6例。9例（37.5%）合并有內(nèi)科疾病。一般情況見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較（±s）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 肱骨頭置換術(shù)

采用全麻或臂叢麻醉，仰臥位，患肩墊高30～50°，采用擴(kuò)大的三角肌胸大肌入路，顯露三角肌和胸大肌之間的間隙并進(jìn)入，游離頭靜脈并牽向內(nèi)側(cè)，暴露三角肌下間隙，注意保護(hù)三角肌附著部的完整，操作時注意避免損傷腋神經(jīng)、內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管鞘、肩袖及周圍軟組織，切開前下關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，并辨認(rèn)結(jié)節(jié)間溝及大小結(jié)節(jié)，切勿將肩袖與大小結(jié)節(jié)附著處游離，脫出并切除肱骨頭，骨膜下剝離顯露肱骨上端。保持肱骨頭的中心后傾30°逐級擴(kuò)髓，取小骨塊或?qū)Ｓ盟ㄗ訛樗枨蝗钊耄糜诔^假體尾部3 cm肱骨髓腔處，根據(jù)術(shù)前X線片和CT片測量健側(cè)肱骨頭大小，以大小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝輔助確定后傾角30°左右安裝合適試模，并根據(jù)健側(cè)肢長和三角肌張力調(diào)節(jié)假體高度，使關(guān)節(jié)活動度一般應(yīng)達(dá)到前屈90°、外展90°、外旋90°。滿意后取出試模，調(diào)骨水泥，注入髓腔，插入骨水泥型肱骨頭假體，維持20 40°后傾角，固定后復(fù)位肩關(guān)節(jié)。牢固重建大小結(jié)節(jié)于假體上。檢查關(guān)節(jié)活動度測試修復(fù)是否可靠，縫合關(guān)節(jié)囊，放置負(fù)壓引流管，縫合皮膚切口。典型病例圖1。

1.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

采用全麻或臂叢麻醉，仰臥位，采用三角肌胸大肌入路，顯露三角肌和胸大肌之間的間隙并進(jìn)入，游離頭靜脈并牽向內(nèi)側(cè)，暴露三角肌下間隙，注意保護(hù)三角肌附著部的完整，行大小結(jié)節(jié)復(fù)位，復(fù)位以結(jié)節(jié)間溝和肱二頭肌長頭腱的位置為標(biāo)志。將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨近端的前外側(cè)，在 C臂下證實(shí)骨折復(fù)位良好，頸干角基本正常，鋼板上端低于肱骨頭頂點(diǎn)5～10mm。對于伴肱骨頭脫位患者，均沿肱二頭肌長頭腱縱向切開關(guān)節(jié)囊，將肱骨頭復(fù)位后用細(xì)克氏針與大小結(jié)節(jié)臨時固定，再安放肱骨近端鎖定鋼板。修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。典型病例見圖2。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后負(fù)壓引流管在48小時后拔除，無特殊情況，術(shù)后2周拆線出院，出院前復(fù)查術(shù)后X線片。術(shù)后功能鍛煉分3個階段進(jìn)行：

第1階段（1～4周）：常規(guī)使用前臂三角巾懸吊，手術(shù)當(dāng)日即進(jìn)行肘和腕關(guān)節(jié)活動，1周內(nèi)不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能活動。1周后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行鐘擺樣運(yùn)動及被動前屈鍛煉，3周起主動外展、旋轉(zhuǎn)、屈曲肩關(guān)節(jié)鍛煉，幅度由小到大。3周內(nèi)不宜做肩關(guān)節(jié)的外展和旋轉(zhuǎn)動作，以利肩袖的恢復(fù)愈合。

第2階段（5～8周）：根據(jù)骨折愈合情況，可加強(qiáng)前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收等肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，逐漸增大活動范圍。

第3階段（9～12周）：進(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，開始抗阻力鍛煉。

1.5 結(jié)果統(tǒng)計(jì)評估

記錄手術(shù)總時間、術(shù)中出血量，通過術(shù)后隨訪采用電話預(yù)約、來院復(fù)查時對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，進(jìn)行 Neer評分、Constant-Murley評分[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。2組患者性別、骨折分型的組間比較采用2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Neer及Constant-Murley評分的組間比較采用 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。

2 結(jié)果

本組內(nèi)固定組24例，置換組30例。手術(shù)后無感染及血管神經(jīng)副損傷，無假體周圍骨折、假體松動，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（見表1）。術(shù)后平均隨訪19.5個月（12～36月），兩組隨訪時間相仿。術(shù)后3天復(fù)查拍片，內(nèi)固定組有1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，肱骨頭置換組有2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，通過三角巾懸吊后關(guān)節(jié)脫位均得到糾正。有1例Ⅳ部分骨折患者，行內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動、肱骨頭壞死，改行人工肱骨頭置換術(shù)。隨訪時采用Neer及Constant-Murley評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。內(nèi)固定組及置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Neer評分及Constant-Murley評分結(jié)果見表2。圖1 男，73歲，NeerⅣ部分骨折，行肱骨頭置換術(shù)；圖2男，69歲，NeerⅢ部分骨折，行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

表2 兩組患者結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù)（例）手術(shù)時間（min）出血量（mL） Neer評分Constant-Murley評分內(nèi)固定組置換組t值24 30 71.7±5.0值101±13 98±11 0.914 0.365 237.9±32.4 246.0±39.8 -0.804 0.425 82.5±3.2 82.9±4.5 -0.411 0.683 73.5±5.0 -1.368 0.177

圖1 術(shù)前X線片 術(shù)后X線片

圖2術(shù)前X線片 術(shù)后X線片

3 討論

Neer分型考慮到骨折的部位、數(shù)量、移位程度，加之易于記憶，因此臨床上應(yīng)用較為廣泛[4]。NeerⅢ、Ⅳ部分骨折患者，肱骨頭血供破壞嚴(yán)重，容易發(fā)生缺血壞死，尤其老年患者，常有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，低能量損傷下即可造成嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定骨折類型[5]。本組討論病例均為年齡＞65歲的Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折患者。

近年來，人工肱骨頭置換術(shù)已成為治療復(fù)雜肱骨近端骨折的有效方法，其具有一定優(yōu)勢：短期內(nèi)能較好的緩解疼痛；人工假體代替肱骨頭，不存在肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥；能早期行功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。本組30例患者，均為Ⅲ、Ⅳ部分骨折的中老年患者，骨質(zhì)疏松明顯，進(jìn)行人工肱骨頭置換術(shù)，取得了良好的近期臨床效果。雖本組研究取得了良好的近期臨床效果，但肱骨頭置換術(shù)中遠(yuǎn)期有肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)功能不良、假體松動、下沉、肩峰撞擊、假體周圍骨折等并發(fā)癥、對術(shù)者要求高等缺點(diǎn)。本組有2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。因此對手術(shù)適應(yīng)癥必須嚴(yán)格把握：伴或不伴脫位的 NeerⅣ部分骨折；老年患者肱骨頭劈裂性骨折；老年患者肱骨頭壓縮范圍超過關(guān)節(jié)面40%的骨折；合并脫位和/或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的NeerⅢ部分骨折；無法進(jìn)行內(nèi)固定的解剖頸的骨折[6]進(jìn)行人工肱骨頭置換。因這類骨折復(fù)位困難，或無法進(jìn)行有效內(nèi)固定，即使進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)后，因血供差，不愈合及肱骨頭壞死率極高，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能，如使用內(nèi)固定術(shù)，臨床效果差。在骨折不愈合或術(shù)中切開復(fù)位內(nèi)固定失敗時，人工肱骨頭置換術(shù)亦可作為一種補(bǔ)救的治療方法。

鎖定鋼板技術(shù)是為了解決傳統(tǒng)鋼板治療骨質(zhì)疏松骨折，特別是干骺端粉碎性骨折而發(fā)展起來的。與傳統(tǒng)鋼板相比，因鋼板與螺釘可形成一體的穩(wěn)定系統(tǒng)，在復(fù)位時不要求骨折端大面積暴露，間接復(fù)位骨折，可以減輕對骨面的壓力而降低骨膜損傷，減少骨折端血運(yùn)破壞[7,8]，既可以保持肱骨縱向力線，又可以通過鋼板近端膨大區(qū)和加壓螺釘恢復(fù)肱骨頭橫徑。本組24例行鎖定鋼板治療的患者，雖年齡較大，但一般情況穩(wěn)定，合并癥少或較輕，術(shù)中注意保護(hù)血運(yùn)及軟組織，保持肱骨頭關(guān)節(jié)面的完整，對于骨缺損者，進(jìn)行充分植骨，3周內(nèi)不做肩關(guān)節(jié)的外展和旋轉(zhuǎn)動作，恢復(fù)肩袖，患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃依從性好，取得了良好的近期療效。雖取得了良好的近期療效，但有1例Ⅳ部分骨折患者，因骨量減少，內(nèi)固定把持力下降，行內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動，加上鋼板的應(yīng)力遮擋，出現(xiàn)肱骨頭壞死，改行人工肱骨頭置換術(shù)。所以要根據(jù)患者一般情況，評判患者活動能力、骨質(zhì)量和骨折類型對選擇手術(shù)方案[9]。有學(xué)者認(rèn)為老年肱骨近端Ⅳ部分骨折，骨折塊血供破壞，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，不愈合及肱骨頭壞死率極高[10]，人工半肩關(guān)節(jié)置換是一種較好的選擇。建議對于年齡小于70歲，一般情況穩(wěn)定，無明顯骨質(zhì)疏松或骨量減少的患者首選肱骨近端鎖定鋼板術(shù)，若術(shù)中無法達(dá)到滿意的復(fù)位再改為人工肩關(guān)節(jié)置換的方法進(jìn)行治療。

對于老年患者，身體素質(zhì)較差，基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)時間及術(shù)中出血量也是應(yīng)當(dāng)考慮的重要因素，手術(shù)時間的長短及術(shù)中出血量的多少往往對手術(shù)質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。但由于各醫(yī)院醫(yī)療條件、醫(yī)生熟練程度及患者體質(zhì)的不同，手術(shù)時間存在一定異質(zhì)性[11]，本組分析結(jié)果表明人工肱骨頭置換術(shù)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量上，相對于鎖定內(nèi)固定組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

人工肱骨頭置換術(shù)和肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的近期臨床療效相似，術(shù)后均能達(dá)到滿意的臨床療效，選擇治療方法時應(yīng)綜合考慮患者的全身狀況、年齡、合并癥、骨折類型、骨質(zhì)量、肱骨頭血供影響、軟組織完整性甚至患者對生活質(zhì)量和功能需求等因素，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療條件、醫(yī)生手術(shù)熟練程度，個性化決定手術(shù)方案。建議對于年齡＜70歲，一般情況穩(wěn)定，無明顯骨質(zhì)疏松或骨量減少，肱骨頭血供影響小，軟組織完整的患者首選鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式，對不可修復(fù)的肱骨近端骨折宜行肱骨頭置換術(shù)。

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A retrospectivetrial ofhemiarthroplastyversusopenreduction and locking plateinternalfixationforcomplicatedproximal humeral fractures in old patients

Objective To compare and analyze the short-term clinical efficacy of hemiarthroplasty versus open reduction and locking plate internal fixation for complicated proximal humeral fractures in old patients.Methods The retrospective data of54cases dealwithlocking plate（24 cases）or hemiarthroplasty（30cases）for treatmentofcomplicatedproximal humeral fractures were collected from January 2012 to June 2014 in our hospital.They were part three and part four fractures（Neer classification）.The two groups were compared with each other in such parameters as operative time,blood loss,NeerandConstant-Murleyshoulder scoresatlastfollow-up.ResultsThefollowupwasrangingfrom12to 36 months（mean 19.5months）.In the locking plate group:the mean operative time was（101±13）min,the mean intra-operative blood loss was（237.9±32.4）mL,Neer scores was（82.5±3.2）and the Constant-Murley scores was（71.7±5.0）;In thehemiarthroplasty group:themean operativetime was（98±11）min,the meanintraoperative bloodloss was（246.0± 39.8）mL,Neer scores was（82.9±4.5）and the Constant-Murley scores was（73.5±5.0）.There were no statistical differences in the two groups（＞0.05）.One patient with instability of shoulder joint was found in locking plate group, while two patients with instability of shoulder joint were found in hemiarthroplasty group.The instability was corrected by the triangle towel hanging.One patient with loosening of plate and aseptic necrosis of head of humeral in locking plate group was underwent hemiarthroplasty.Conclusion The therapy of open reduction and locking plate internal fixation is similar to hemiarthroplasty in the short-term effect for complicated proximal humeral fractures in old patients.Hemiarthroplasty is batter for non repairable complicated proximal humeral fractures in old patients.

Proximal humeral fracture;Locking plate fixation;Shoulder hemiarthroplasty;Elderly patients

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.006

swgk2015-06-00110

趙訓(xùn)明（1984-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病。

2015-06-01）

荊州市中心醫(yī)院骨二科，湖北荊州434020