馮錫光 陳怡張敏 肖翠梅 胡廣健

改良腘窩小切口空心釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折

馮錫光 陳怡張敏 肖翠梅 胡廣健

目的探討應(yīng)用改良腘窩小切口與傳統(tǒng)切口空心釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折的療效對(duì)比。方法 回顧性分析2008年1月～2014年6月，我院收治的35例后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折病人的臨床資料，其中18例（觀察組）患者應(yīng)用改良腘窩小切口空心釘內(nèi)固定治療，17例（對(duì)照組）患者應(yīng)用傳統(tǒng)腘窩后"S"型切口空心釘內(nèi)固定治療。隨訪收集患者臨床資料，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間（55±18）分鐘，出血量為（50±20）mL，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（75±20）分鐘，出血量為（100±50）mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。35例患者均得到有效隨訪，觀察組治療優(yōu)良率為94.4%，對(duì)照組優(yōu)良率為82.3%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論 改良腘窩小切口空心釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折具有操作簡(jiǎn)單，療效顯著等特點(diǎn)，與傳統(tǒng)切口對(duì)比有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上廣泛開展。

小切口；空心釘；后交叉韌帶；附著點(diǎn)骨折

后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折是一種發(fā)生在脛骨后方的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，疼痛并且影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且會(huì)對(duì)后交叉韌帶造成不良的影響，造成韌帶的松馳，后期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛，甚至骨關(guān)節(jié)炎。目前治療的方法多選擇手術(shù)治療。由于后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折發(fā)生的部位在腘窩，周圍有很多的血管和神經(jīng)，如果手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，會(huì)造成大出血[1]，還會(huì)損害神經(jīng)，所以，在后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折手術(shù)的時(shí)候應(yīng)格外注意周圍組織結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)腘窩后“S”型切口空心釘內(nèi)固定治療取得了很好的療效，但也存在一些不足，例如切口由正中進(jìn)入，易損傷神經(jīng)血管；切口較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛短期內(nèi)影響活動(dòng)；切口通過關(guān)節(jié)，易疤痕增生，需要加強(qiáng)功能鍛煉，否則影響關(guān)節(jié)活動(dòng)?；仡櫺苑治?008年1月～2014年6月，我院收治的35例后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折病人的臨床資料，其中18例（觀察組）患者應(yīng)用改良腘窩小切口空心釘內(nèi)固定治療，17例（對(duì)照組）患者應(yīng)用傳統(tǒng)腘窩后“S”型切口空心釘內(nèi)固定治療。隨訪收集患者臨床資料，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2014年6月，我院共收治后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折病人35例，入組標(biāo)準(zhǔn)：體查后抽屜試驗(yàn)陽性，重力試驗(yàn)、臺(tái)階征均呈陽性，經(jīng)過X線或CT影像檢查后確診，顯示后交叉韌帶脛骨平臺(tái)附著點(diǎn)骨折。對(duì)于合并半月板或韌帶損傷較輕可保守治療者也入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；膝關(guān)節(jié)合并其他骨折，如股骨髁骨折，髕骨骨折等；合并半月板或韌帶損傷而需要手術(shù)治療者。其中18例（觀察組）患者應(yīng)用改良腘窩小切口空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療，其中男13例，女5例；年齡21～67歲，平均45歲；左膝10例，右膝8例；車禍傷11例，跌傷4例，運(yùn)動(dòng)傷3例；單純骨折12例，合并半月板或韌帶損傷6例；傷后至手術(shù)時(shí)間為3～13天，平均5.5天；17例（對(duì)照組）患者應(yīng)用傳統(tǒng)腘窩后"S"型切口空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療，其中男11例，女6例；年齡26～69歲，平均46.8歲；左膝患者8例，右膝患者9例；車禍傷12例，跌傷3例，運(yùn)動(dòng)傷2例；單純骨折9例，合并半月板或韌帶損傷8例；傷后至手術(shù)時(shí)間為2～14天，平均6.5天。其中有1例患者雙側(cè)同時(shí)骨折，左側(cè)用改良腘窩小切口空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療，右側(cè)用傳統(tǒng)腘窩后"S"型切口空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療。兩組患者的一般資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過手術(shù)治療，隨訪，收集患者臨床資料，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 方法

觀察組患者麻醉成功后取俯臥位，大腿上1/3扎止血帶，適當(dāng)墊高小腿遠(yuǎn)端使膝略屈曲，以至腘窩后皮膚肌肉張力減低，切口自腘窩皮膚橫紋水平（不跨關(guān)節(jié)），沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向遠(yuǎn)端縱形切開約3～5cm，切口呈“7”字形，切開皮膚及深筋膜，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間隙剝離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腘血管神經(jīng)束拉向外側(cè)可顯露后關(guān)節(jié)囊，捫清關(guān)節(jié)線水平后切開后關(guān)節(jié)囊，顯露骨折區(qū)，如骨折粉碎或患者體形肥胖，關(guān)節(jié)囊切口可適當(dāng)延長(zhǎng)1～2 cm，清理淤血塊后復(fù)位，先鉆入1～2支導(dǎo)針臨時(shí)固定，再用直徑2.7 mm鉆頭鉆孔，沿導(dǎo)針擰入1～2支4.0 mm空心釘加墊片固定[2]。17例（對(duì)照組）患者應(yīng)用傳統(tǒng)腘窩后“S”型切口空心釘內(nèi)固定治療。由大腿下段后側(cè)通過腘窩皮膚橫紋至小腿上段后側(cè)跨關(guān)節(jié)作“S”型切口，由腘窩正中入路，牽開肌肉及腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)，找到骨折端，同理擰入空心釘內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后護(hù)理和訓(xùn)練

術(shù)后，護(hù)理人員根據(jù)患者手術(shù)恢復(fù)情況，指導(dǎo)其在支具保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，并且根據(jù)患者個(gè)人差異選擇合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但強(qiáng)度不能過大；恢復(fù)正?；颊咴谶M(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，逐漸進(jìn)行壓腿訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后，患者可自由活動(dòng)[3]。

1.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

35例患者均進(jìn)行有效隨訪，隨訪時(shí)間為6～12月，平均9個(gè)月，運(yùn)用Lysholm方法評(píng)分。95分以上為優(yōu)，94～85分為良，84～65分為可，小于65分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)同規(guī)格采用SPSS10.0軟件處理，組間比較采用2檢驗(yàn)，＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間為（55±18）分鐘，出血量為（50±20）mL，住院時(shí)間（17±3.5）天，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（75±20）分鐘，出血量為（100±50）mL，住院時(shí)間（21.5±4.5）天，兩組以上差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），如表1。

表1 兩組患手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，住院時(shí)間對(duì)比分析

對(duì)兩組患者的治療優(yōu)良率比較，可以看出運(yùn)用腘窩小切口空心釘內(nèi)固定治療的優(yōu)良率明顯大于高于傳統(tǒng)治療方法，并且兩組治療優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療優(yōu)良率分析（例，%）

圖1 ，2患者術(shù)前CT像

圖3 患者術(shù)后3天復(fù)查X線片

并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組有1例發(fā)生骨塊移位和骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率為 5.5%，對(duì)照組發(fā)生血管或神經(jīng)損傷、術(shù)口感染和皮膚壞死、術(shù)口疤痕愈合影響膝關(guān)節(jié)屈伸各 1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（例，%）

3 討論

后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折一般是由于受傷時(shí)后交叉韌帶的牽拉而引起的撕脫性骨折，患者的骨折一般都發(fā)生在關(guān)節(jié)的內(nèi)部，不但會(huì)產(chǎn)生疼痛影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)，而且后交叉韌帶松馳而造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，后抽屜試驗(yàn)陽性，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生不穩(wěn)，后期引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)該及時(shí)地治療。以往的石膏、夾板等保守治療方法不能對(duì)骨折解剖復(fù)位，不能糾正后交叉韌帶松馳，長(zhǎng)期制動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折的治療多選用切開復(fù)位內(nèi)固定方法。由于后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)的位置比較隱蔽，分布在脛骨的后方，而且靠近腘窩，如果手術(shù)時(shí)不注意會(huì)對(duì)腘窩的動(dòng)靜脈和神經(jīng)造成損傷。傳統(tǒng)的固定方法例如克氏針，鋼板，普通螺釘不但要求醫(yī)護(hù)人員要有較高的技術(shù)，同時(shí)與患者自身的骨質(zhì)也有很大的關(guān)系，在固定的過程中會(huì)發(fā)生固定不牢固的問題，治療后容易復(fù)發(fā)[4]。應(yīng)用空心釘切開復(fù)位內(nèi)固定可以準(zhǔn)確地對(duì)骨折塊進(jìn)行定位，固定牢靠，成為標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)方式。但傳統(tǒng)手術(shù)入路是經(jīng)腘窩后正中切口，取直縱形或“S”型切開，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭間隙進(jìn)入，解剖、牽開腘血管神經(jīng)束，暴露骨折端。顯露切口較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛短期內(nèi)影響活動(dòng)；切口通過關(guān)節(jié)，易疤痕增生，需要加強(qiáng)功能鍛煉，否則影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。近期有人嘗試應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折，但要求術(shù)者對(duì)關(guān)節(jié)鏡操作非常熟練，并且也要多點(diǎn)入路，需要特殊的器械，很難做到解剖復(fù)位及牢靠固定，術(shù)后甚至需要嚴(yán)格制動(dòng)一段時(shí)間，影響療效，在一般醫(yī)院難以普及。筆者選用腘窩改進(jìn)后入路的小切口，切口呈“7”字形，既可充分顯露后交叉韌帶在脛骨的附著端，又不用跨越關(guān)節(jié)，并避免顯露腘窩的血管神經(jīng)而造成損傷，骨折端在直視下解剖復(fù)位內(nèi)固定，固定牢靠，可以早期功能鍛煉。采用本入路時(shí)，腘窩動(dòng)靜脈及神經(jīng)在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭保護(hù)下牽向外側(cè)，不必顯露，術(shù)野上緣是弓形復(fù)合體結(jié)構(gòu)，下緣是腘肌，外側(cè)是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，內(nèi)側(cè)是半腱肌。手術(shù)時(shí)注意空心螺釘進(jìn)入脛骨平臺(tái)的角度，最好在骨折復(fù)位鉆入導(dǎo)針后，C臂透視下見骨折復(fù)位及進(jìn)針位置角度良好后再擰入空心釘?；颊卟捎媚N窩小切口空心釘內(nèi)固定治療切口創(chuàng)傷小，患者出血量少，能在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)[5]。

通過對(duì)兩組患者的對(duì)比可以看出，后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折患者采用腘窩小切口空心釘內(nèi)固定治療的方法，在手術(shù)的過程中可以盡量地減小切口的長(zhǎng)度，不需要將肌肉附著點(diǎn)切除，患者在手術(shù)過程中出血不多，患者康復(fù)后即使進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)也不會(huì)使空心釘脫落，患者可以正常運(yùn)動(dòng)[6]。但是該方法仍然存在一定不足，如需要手術(shù)醫(yī)生有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者與助手能較好相互配合；由于患者骨折的部位和手術(shù)進(jìn)行部位都在膝關(guān)節(jié)的后方，不可避免有一部分患者術(shù)后發(fā)生疤痕攣縮，膝關(guān)節(jié)的疼痛，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。因此臨床治療時(shí)需注意術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)鍛煉，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的拉伸能力，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)[7]。

綜上所述，改良腘窩小切口空心釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折具有操作簡(jiǎn)單，療效顯著等特點(diǎn)，與傳統(tǒng)切口對(duì)比有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上廣泛開展。

[1] 葉英文，閻麗，蘇尚賢，蘇應(yīng)軍，黃黎.改良小切口入路空心釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，04:102-103.

[2] 郭大偉，趙政軍，王廣欣.關(guān)節(jié)鏡輔助膝關(guān)節(jié)后內(nèi)小切口入路空心釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，12:87-88.

[3] 楊彬，楊軍，彭朝華.關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)腘窩小切口錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)粉碎骨折[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，08:1455-1456.

[4] 周盛大，黃曉蓬.關(guān)節(jié)鏡輔助下膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)微創(chuàng)切口錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，01:113-114，117.

[5] 盧忠慶，謝浩博，王遠(yuǎn)航.小切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫及撕脫骨折[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，23:111-112.

[6] Dechan D,Jpincaew skiarthoscopic reattachment of anavul sion fracture of the tbial insertion of the poster or cruciate ligament[J]. Arthroscopy,2011,17（4）:422.

[7] Dejour H,Walch G,Peyrol J.The natrualhistory of rupturl of the posterior cuciatl[J].Revchir,2011,84（1）:35-36.

Minimal incision of popliteal fossa treat posterior cruciate ligament tibial attachment point of fracture with cannulated screw

Objective Compare the curative effect of therapeutic use of minimal incision of popliteal fossa and traditional fixation of posterior cruciate ligament tibial attachment point of fracture with cannulated screw.Methods Retrospective analysisfrom2008January to2014June,we treated posteriorcruciateligament tibialattachmentpoint of fracture patients in our hospital were 35 cases,of which 18 cases(observation group)in treatment of patients with minimal incision hollow screw fixation,17 cases(control group)with conventional popliteal fossa after the"S"type Incision hollow screw fixation.It follow-up,clinical data were collected,analyzed.Results The observation group operational time was(55±18)minutes,bleeding volume was(50±20)mL,control group operational time was(75±20)minutes, bleeding volume was(100±50)mL,it has statistical significance(＜0.05).35 cases were effectively followed up, theexcellent and goodrate was 94.4%on observation group,thecontrolgroup was 82.3%%,ithasstatisticallysignificant difference betweenthe two groups(＜0.05).Conclusion Minimal incisionof popliteal fossa treat posterior cruciate ligament tibial attachment point of fracture with cannulated screw is simple operation,the curative effect is remarkable,and compared with the traditional incision is little trauma,short operation time,less bleeding,is worthy of extensive development.

Minimal incision;Cannulated screw;Posterior cruciate ligament;Attachment point of fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.007

swgk2015-01-00015

馮錫光（1979-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2015-01-27

廣東省英德市人民醫(yī)院，廣東英德513000