尹景春,周國(guó)平,周桂華,范洪橋

·臨床研究·

全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征療效觀察

尹景春1,周國(guó)平2,周桂華3,范洪橋1

(1.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院,衡陽(yáng) 421005;2.南方醫(yī)科大學(xué),廣州 510515;3.衡陽(yáng)縣中醫(yī)院,衡陽(yáng) 421000)

目的觀察全經(jīng)針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例中風(fēng)后肩手綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組采用全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療,對(duì)照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練治療。治療2個(gè)療程后,觀察兩組治療前后簡(jiǎn)化上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)、視覺(jué)模擬評(píng)分量表評(píng)分(VAS)和水腫評(píng)分,并比較兩組臨床療效。結(jié)果兩組治療后FMA、VAS及水腫評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后FMA、VAS及水腫評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組總有效率為83.3%,對(duì)照組為76.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練是一種治療中風(fēng)后肩手綜合征的有效方法。

針刺療法;康復(fù)訓(xùn)練;肩手綜合征;中風(fēng)并發(fā)癥;反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙;選穴,對(duì)應(yīng)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良,于1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征I型,即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛。臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺(jué)異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營(yíng)養(yǎng)障礙[1-2]。筆者采用全經(jīng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS患者30例,并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例SHS患者均為2013年2月至2014年2月南方醫(yī)科大學(xué)附屬中西結(jié)合醫(yī)院針灸康復(fù)科住院患者,采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男20例,女10例;平均年齡為(63 ±9)歲;平均病程為(67.17±14.50) d;腦梗死25例,腦出血5例。對(duì)照組中男19例,女11例;平均年齡為(62±10)歲;平均病程為(67.10±15.21) d;腦梗死25例,腦出血5例。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)恢復(fù)期患者中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3],西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]與《中國(guó)腦血管病防治指南》[5]。SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)[6],I期臨床表現(xiàn)為肩部疼痛,活動(dòng)受限,同側(cè)手腕、手指腫脹,出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性改變,手指多呈伸直位,屈曲時(shí)受限,被動(dòng)屈曲時(shí)引起劇痛。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均按照常規(guī)支持治療,如控制血壓,控制血糖,調(diào)節(jié)血脂,防止血小板聚集,避免在患手輸液,以及其他對(duì)癥防治措施。

2.2 治療組

2.2.1 全經(jīng)針刺法

取穴原則為取手的經(jīng)脈腧穴,必取足的同名經(jīng)脈腧穴;取陽(yáng)經(jīng)腧穴必取與之相表里的陰經(jīng)腧穴;按陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陽(yáng)經(jīng)的順序;先健側(cè),后患側(cè),健側(cè)針1次,患側(cè)針3次;每次取相關(guān)經(jīng)脈關(guān)節(jié)附近腧穴為主。水腫甚加水分、氣海、三焦俞等穴,并于單日用梅花針叩刺任脈,雙日叩刺督脈。詳見(jiàn)表1。

常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40～60 mm毫針按先上肢、后下肢及先陽(yáng)經(jīng)、后陰經(jīng)的順序直刺或斜刺。針刺陽(yáng)經(jīng)腧穴得氣后,留針20～30 min;針刺陰經(jīng)腧穴得氣后出針,不留針,均采用平補(bǔ)平瀉法,行中等刺激。梅花針叩刺以局部有較明顯潮紅為度。每日治療1次,12 次為1個(gè)療程,療程間休息2～3 d,共治療2個(gè)療程。

表1 全經(jīng)針刺操作表

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練

參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[7]中相關(guān)操作。①心理康復(fù),以心理解釋方式為主,使患者達(dá)到配合治療目的;②良肢位擺放,任何體位均應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)的屈曲,盡可能使其處于背伸位;③上肢主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練以Bobath技術(shù)為主,如仰臥位,Bobath握手上舉訓(xùn)練具體操作為,患者雙手掌心相對(duì),十指交叉握手,患手拇指置于健指之上,盡量使肘部伸直,上舉過(guò)頭頂,肘關(guān)節(jié)伸展,健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)做肩關(guān)節(jié)的各方向主動(dòng)活動(dòng)。所有活動(dòng)應(yīng)在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行。每次30 min,每日1次。12次為1個(gè)療程,療程間休息2～3 d,共治療2個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組

采用單純康復(fù)訓(xùn)練,操作、療程同治療組康復(fù)訓(xùn)練。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)[8-9]

上肢綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定根據(jù)Fugl-Meyer(FMA)評(píng)定法評(píng)定上肢綜合運(yùn)動(dòng)功能;疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)定;腫脹評(píng)定指標(biāo)參照《華盛頓護(hù)理技術(shù)快速參考》第2版中水腫的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8-9]

參照《康復(fù)評(píng)定學(xué)》與《華盛頓護(hù)理技術(shù)快速參考》第2版制定療效標(biāo)準(zhǔn)。上肢運(yùn)動(dòng)功能改善率計(jì)算公式采用尼莫地平法,即改善率＝[(治療前積分一治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:疼痛消失,無(wú)痛感,改善率≥90%,水腫消失,無(wú)手的肌肉萎縮。

顯效:疼痛減輕,改善率為46%～89%,水腫基本消失,手的小肌肉萎縮不明顯。

有效:疼痛稍好轉(zhuǎn),改善率為18%～45%,仍有水腫,手的小肌肉萎縮不明顯。

無(wú)效:癥狀無(wú)改善,改善率＜18%,肌肉萎縮逐漸加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),服從正態(tài)分布和方差齊性采用t驗(yàn),不符合則采用非參數(shù)檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后FMA、VAS及水腫評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前FMA、VAS及水腫評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后FMA、VAS及水腫評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后FMA、VAS及水腫評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后FMA、VAS及水腫評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后FMA、VAS及水腫評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間FMA評(píng)分 VAS評(píng)分 水腫評(píng)分治療組治療前27.53±4.61 4.97±1.27 2.20±0.81 (n=30)治療后40.17±10.021)2)2.13±1.331)2)1.27±0.451)2)對(duì)照組治療前28.77±4.42 4.63±1.25 2.17±0.79 (n=30)治療后35.33±6.571)4.63±1.251)1.73±0.641)

3.4.2 兩組患者臨床療效比較

由表3可見(jiàn),治療組總有效率為83.3%,對(duì)照組為76.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

4 討論

肩手綜合征是中風(fēng)后偏癱患者常見(jiàn)繼發(fā)障礙之一,故通常又把它稱中風(fēng)后肩手綜合征。SHS根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3期[1],早期治療至關(guān)重要,對(duì)I期患者立即進(jìn)行治療,通?？煽刂破浒l(fā)展或治愈,如不及時(shí)治療將轉(zhuǎn)入第2、3期,而第3期是不可逆的,可導(dǎo)致肩、手、指的永久性畸形,甚至手的功能全部喪失。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SHS發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。一般認(rèn)為不適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外傷是引發(fā)SHS的重要原因,其他原因還包括患者早期不正確運(yùn)動(dòng)模式導(dǎo)致的肩、腕關(guān)節(jié)損傷,上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)興奮性異常增高引起血管運(yùn)動(dòng)功能障礙是其可能機(jī)制。

《景岳全書(shū)》:“偏枯拘急,凡血中無(wú)氣,則病為縱緩廢弛。氣中無(wú)血,則病為抽掣拘攣?！盨HS中醫(yī)病因病機(jī)及辨證仍不離中風(fēng)病,是中風(fēng)基本病機(jī)在局部的表現(xiàn)。中風(fēng)后氣血虛弱、氣滯血瘀是本病的根本病機(jī)。《素問(wèn)?陰陽(yáng)別論》:“三陽(yáng)三陰發(fā)病,為偏枯痿易,四肢不舉。”筆者認(rèn)為SHS患者與十二經(jīng)脈氣血失調(diào)有關(guān),并非只涉及某一條或幾條經(jīng)。正如《靈樞?經(jīng)脈》:“肺手太陰之脈……是主肺所生病者……臑臂內(nèi)前廉痛厥,掌中熱?！薄按竽c手陽(yáng)明之脈……是主津液所生病者……肩前臑痛,大指次指痛不用?！薄靶闹魇重赎幮陌}……是動(dòng)則病手心熱,臂肘攣急,腋腫?！薄叭故稚訇?yáng)之脈……是動(dòng)是主氣所生病者……耳后肩臑肘臂外皆痛,小指次指不用?！薄靶氖稚訇幹}……是主心所生病者……臑臂內(nèi)后廉痛厥,掌中熱痛?！薄靶∧c手手太陽(yáng)之脈……是主液所生病者……肩臑肘臂外后廉痛厥?！惫湃丝偨Y(jié)了各經(jīng)脈發(fā)病在上肢的臨床表現(xiàn),SHS患者與三陽(yáng)、三陰經(jīng)脈氣血失調(diào)有關(guān)。

經(jīng)脈系統(tǒng)是一個(gè)有機(jī)的整體,經(jīng)脈氣血?jiǎng)討B(tài)平衡是其生理機(jī)制。失調(diào)則會(huì)出現(xiàn)上述病理表現(xiàn)。SHS表現(xiàn)的局部疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)功能障礙、發(fā)熱等臨床癥狀都是三陽(yáng)、三陰經(jīng)脈氣血運(yùn)行動(dòng)態(tài)失衡的表現(xiàn)。因此我們從調(diào)理整體經(jīng)脈氣血平衡的角度治療本病癥,這也是我們選擇全經(jīng)針刺法治療本病的主要原因。《靈樞?周痹》:“刺痹者,必先切循其下之六經(jīng),視其虛實(shí)……虛而脈陷空者而調(diào)之。”周國(guó)平教授深諳經(jīng)脈氣血運(yùn)行動(dòng)態(tài)平衡之規(guī)律,結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn),參考針灸學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)學(xué)原理,創(chuàng)立了一種針刺方法——“全經(jīng)針刺法”,巧妙地按照經(jīng)脈氣血循環(huán)順序,“先詳多少之宜,次察應(yīng)至之氣”,認(rèn)為表里經(jīng)氣血存在經(jīng)脈氣血失調(diào),則應(yīng)用表里配穴法調(diào)整陰陽(yáng)表里經(jīng)脈氣血平衡,即“取陽(yáng)必取陰”;健、患側(cè)經(jīng)脈氣血存在氣血偏盛、偏衰則應(yīng)用巨刺法,左病治右,右病治左。最終能夠整體調(diào)理經(jīng)脈氣血運(yùn)行動(dòng)態(tài)平衡,進(jìn)而達(dá)到治療本病癥的目的。

全經(jīng)針刺法有4個(gè)特點(diǎn),①中醫(yī)整體觀念在本方法中得到具體和靈活的應(yīng)用,因?yàn)槭慕?jīng)脈整體都得到調(diào)理;②通過(guò)調(diào)理經(jīng)脈氣血運(yùn)行動(dòng)態(tài)平衡,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的陰陽(yáng)平衡觀;③避免了每次針刺患側(cè)肢體相同幾個(gè)腧穴而發(fā)生的“穴位適應(yīng)現(xiàn)象”,也消除了重復(fù)刺激同一肌群導(dǎo)致“誤用綜合征”;④綜合吸收了表里配穴刺法、平衡針刺法、巨刺法的優(yōu)勢(shì)。

康復(fù)技術(shù)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。它是將神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的基本原理和法則應(yīng)用到腦損傷后運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)中的治療技術(shù)[7],按照個(gè)體發(fā)育的正常順序通過(guò)對(duì)外周的良性刺激,抑制異常的病理反射和病理運(yùn)動(dòng)模式,引出并促進(jìn)正常的反射和建立正常的運(yùn)動(dòng)模式,在臨床上也已取得公認(rèn)的效果,臨床上也得到有力的證明。有研究[7]表明,現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)和針灸在治療疾病適宜癥上有共同的疾病譜,治療的時(shí)間窗相同,兩者有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)性,兩者結(jié)合治療相關(guān)疾病已取得良好效果。針刺可以緩解疼痛[10-11],調(diào)理氣血,改善微循環(huán),使康復(fù)運(yùn)動(dòng)更容易執(zhí)行;而現(xiàn)代康復(fù)強(qiáng)調(diào)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的重要性,強(qiáng)化肌肉運(yùn)動(dòng),改善肌泵作用,使水腫等癥容易消失。本研究結(jié)果顯示,治療組改善FMA、VAS及水腫評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05),且治療組總有效率也優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),為針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療本病提供了有力的證據(jù)。

[1] Pertoldi S, Di Benedetto P. Shoulder-hand syndrome after stroke. A complex regional pain syndrome[J]. Eura Medicophys, 2005, 41 (4):283-292.

[2] 周國(guó)平,李江山.全經(jīng)針刺法治療中風(fēng)偏癱的理論探討[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,23(5):57-58.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:99-103.

[4] 中華醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[5] 饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:37-39.

[6] 繆鴻石,朱鋪連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療[M].北京:華夏出版社, 1996:149-150.

[7] 勵(lì)建安.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].第2版,北京:科學(xué)出版社,2008:98-101.

[8] 王詩(shī)忠,張泓.康復(fù)評(píng)定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:414-416.

[9] Nancy H.Diepenbrock編,楊濤,施惠斌譯.華盛頓護(hù)理技術(shù)快速考[M].第2版,天津:天津科技翻譯出版公司,2005:108.

[10] 王海丹.密集型銀質(zhì)針溫針灸治療腰背肌筋膜疼痛綜合征臨床觀察[J].上海針灸雜志,2013,32(8):664-665.

[11] 彭利群,彭聯(lián)群.點(diǎn)穴松筋配合針刺治療腰椎骨質(zhì)增生癥急性疼痛57例臨床觀察[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(4):46-47.

Therapeutic Observation of Acupuncture at the Interiorly-exteriorly Related Meridians plus Rehabilitation Training for Post-stroke Shoulder-hand Syndrome

YIN Jing-chun1, ZHOU Guo-ping2, ZHOU Gui-hua3, FAN Hong-qiao1. 1.Hunan Polytechnic of Environment and Biology,Hengyang 421005,China; 2.Southern Medical University,Guangzhou 510515,China; 3.Hengyang Hospital of Chinese Medicine,Hengyang 421000,China

ObjectiveTo observe the therapeutic efficacy of acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation training in treating post-stroke shoulder-hand syndrome.MethodsSixty eligible patients with post-stroke shoulder-hand syndrome were randomized into a treatment group and a control group, 30 in each group. The treatment group was intervened by acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation training, while the control group was by rehabilitation training alone. After 2 treatment courses, the Fugl-Meyer Assessment (FMA), visual analogue scale (VAS) and edema score were observed and compared.ResultsThe FMA, VAS, and edema scores were significantly changed in both groups after intervention (P＜0.01). There were significant differences in comparing the FMA, VAS, and edema scores between the two groups after intervention (P＜0.05). The total effective rate was 83.3% in the treatment group versus 76.7% in the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Acupuncture at the interiorly-exteriorly related meridians plus rehabilitation is an effective method in treating post-stroke shoulder-hand syndrome.

Acupuncture therapy; Rehabilitation; Shoulder-hand syndrome; Post-stroke complication; Reflex Sympathetic Dystrophy; Point selection, corresponding

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.01.0007

2014-07-11

1005-0957(2015)01-0007-04

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81173355)

尹景春(1972 - ),男,主治醫(yī)師,碩士生

周國(guó)平(1963 - ),男,教授,博士生導(dǎo)師,E-mail:doctorzgp @sina.com