劉建平 龍琦 樂問津

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

初診為急性非結(jié)石性膽囊炎的診療經(jīng)驗(yàn)及誤診分析

劉建平 龍琦 樂問津

目的 探討急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷及治療方法。方法 從1992年9月1日到2012年9月1日的1853位急性膽囊炎的病人中，有139位被術(shù)前診斷為急性非結(jié)石性膽囊炎。其中男性83例，女性56例，年齡9～89歲，平均67.4歲。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對139名急性非結(jié)石性膽囊炎病人的臨床資料進(jìn)行總結(jié)及分析。98例病人接受了膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)，5例病人同時(shí)進(jìn)行了膽總管探查術(shù)。41例病人因?yàn)榇嬖谑中g(shù)禁忌原因選擇經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)。結(jié)果 139例病人中98例病人接受了手術(shù)治療，41例病人因?yàn)槭中g(shù)禁忌證的原因未能接受膽囊切除術(shù)，而選擇經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)。手術(shù)治療組中有4例死亡，術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)共有3例存在結(jié)石樣物質(zhì)；膽囊造瘺組中有6例死亡，術(shù)后有8例發(fā)現(xiàn)膽汁引流物中存在結(jié)石樣物質(zhì)。結(jié)論 急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷通常在術(shù)前和術(shù)中作出，有一定的誤診率，部分病人可以在術(shù)后的膽囊造瘺管及膽道引流管內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化樣物質(zhì)。

急性非結(jié)石性膽囊炎；診斷；治療

急性非結(jié)石性膽囊炎(acute acalculus cholecystitis，AAC)是指與膽道無關(guān)的手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥等各種致病因素所致的無結(jié)石的膽囊急性炎癥[1]。

本病發(fā)病率相對較低，約占急性膽囊炎的5%～10%。相比于結(jié)石性膽囊炎，本病在病理生理、臨床轉(zhuǎn)歸均截然不同[2]。急性非結(jié)石性膽囊炎起病急驟，發(fā)展快。因膽汁淤滯和缺血，導(dǎo)致細(xì)菌的繁殖且供血減少，更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔，并且該病常伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，經(jīng)常會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)將本院收治的AAC病人的病情特點(diǎn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

從1992年9月1日到2012年9月1日的1 853例急性膽囊炎的病人中，有139例被術(shù)前診斷為急性非結(jié)石性膽囊炎。其中男性83例，女性56例，年齡9～89歲，平均67.4歲。發(fā)生于創(chuàng)傷及手術(shù)后26例(18.7%)，合并肝硬化5例(3.6%)，胰腺炎3例(2.2%)，合并高血壓18例(12.9%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及心功能不全4例(2.9%)，合并菌血癥及敗血癥8例(5.8%)，周圍血管疾病4例(2.9%)，無合并疾病及明顯誘因病人71例(51.0%)。

二、治療方法

1.臨床診斷 AAC標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]：上腹部疼痛伴或不伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局限性肌緊張；血常規(guī)和肝功能指標(biāo)有不同程度的升高；術(shù)前B超和CT檢查示膽囊腫大(橫徑>5 cm)、膽囊擘增厚(>3 mm)、膽囊漿膜下水腫或膽囊周圍積液，膽囊內(nèi)無結(jié)石；術(shù)中探查和術(shù)后病理學(xué)檢查均證實(shí)為急性膽囊炎，并排除膽固醇結(jié)晶和膽囊結(jié)石。

2.臨床治療 139例術(shù)前診斷為ACC的病人中98例接受了手術(shù)治療(膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù))，5例同時(shí)接受了膽總管探查術(shù)。41例病人因?yàn)榇嬖谑中g(shù)禁忌原因未能接受膽囊切除術(shù)，而選擇經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)。

結(jié) 果

接受手術(shù)治療的98例病人中91例進(jìn)行了膽囊切除術(shù),其中5例還接受了膽總管探查術(shù)，7例病人因膽囊局部解剖關(guān)系不清或膽囊剝離困難等原因行膽囊部分切除術(shù)。術(shù)中見膽囊明顯腫大，膽囊壁充血、水腫、增厚，膽囊積膿或積水。其中壞疽性膽囊炎68例，化膿性膽囊炎18例，膽囊穿孔合并腹膜炎5例。術(shù)中出血10～100 ml，主要為滲血和膽囊動(dòng)脈出血。術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后3～5 d拔除，引流量<50 ml/d。行膽總管探查術(shù)的病人放置T管引流管，2個(gè)月后拔除T管引流管。術(shù)中及術(shù)后共有3例在膽汁引流物中發(fā)現(xiàn)結(jié)石樣物質(zhì)。術(shù)后共有4例病人死亡，有2例因嚴(yán)重的全身感染和多器官功能衰竭死亡，另外2例病人因原發(fā)性疾病急性腎功能衰竭和肺栓塞死亡。有2例病人出現(xiàn)術(shù)后膽漏，3例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)保守治療后均恢復(fù)良好，其余病人無術(shù)后出血、膈下膿腫、黃疸等并發(fā)癥出現(xiàn)，均在術(shù)后7～14 d內(nèi)恢復(fù)出院(表1)。行經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)的41例病人在B超引導(dǎo)下均一次置管成功，有2例因?qū)Ч苊撀渲匦轮霉?，?例引流膽汁混有少量新鮮血液，調(diào)整導(dǎo)管位置并行止血藥物處理后出血停止，其余病人未出現(xiàn)大出血、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有41例病人中有6例死亡，死亡原因?yàn)閲?yán)重的全身感染，多器官功能衰竭，其余病人均在引流術(shù)后15～20 d內(nèi)帶管出院。在術(shù)后引流的膽汁中有8例病人出現(xiàn)結(jié)石樣物質(zhì)。(表1)

表1 手術(shù)治療組與經(jīng)皮膽囊造瘺組病人比較[例(%)]

討 論

從大量的研究報(bào)告和我們139例病人的經(jīng)驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)很多與非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病相關(guān)的因素。除了膽道手術(shù)和嚴(yán)重的創(chuàng)傷(包括燒傷)以外，其他的外科手術(shù)后因膽囊低張力引起的急性膽囊炎是主要的原因。在年輕人中，特別是成年男性中，這一關(guān)系是很明顯的。在患有心血管疾病的老年病人中，較長的病程與AAC也有比較明顯的關(guān)聯(lián)，在這些人群中我們通常認(rèn)為是血管性的疾病引起了非結(jié)石性膽囊炎[4]。同時(shí)有一些研究顯示膽汁淤滯導(dǎo)致了膽囊炎和膽囊穿孔的發(fā)生，而膽汁淤滯的原因則與穿孔無明顯關(guān)系[5]。

1975年，有報(bào)告整理了67例急性非結(jié)石性膽囊炎的兒童病人，并加入了7例自己的病例[6]。他們強(qiáng)調(diào)，急性非結(jié)石性膽囊炎常并發(fā)于一些較長的病程的基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等。在一些特殊的感染，如傷寒、急性肝炎等病人中AAC也時(shí)有發(fā)生。在接受了一些特殊的治療，如大量輸血、長時(shí)間TPN、骨髓移植等，病人也容易出現(xiàn)急性非結(jié)石性膽囊炎。

本文中的139例病人在病史、體格檢查和病理結(jié)果上有很大的差異，所以很難作為一個(gè)整體來給他們做出分類和總結(jié)，診斷以術(shù)中診斷為準(zhǔn)，有一些病例是因?yàn)榻Y(jié)石沒有被發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)的誤診。部分病人可以在術(shù)中、術(shù)后膽管系統(tǒng)中找到鈣化的結(jié)石顆粒。因?yàn)檫@些不確定性，急性非結(jié)石性膽囊炎很多時(shí)候都是一個(gè)值得質(zhì)疑的診斷。在我們的病例中，大部分誤診的病人出現(xiàn)在膽囊造瘺組中(8/41)，在行手術(shù)治療的病人中，這一比例要低得多(3/98)。對于初診為急性非結(jié)石性膽囊炎的病人，在一般情況允許時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)?shù)奶岣吣懣偣芴讲榛蚪?jīng)膽囊管膽道鏡檢查的比例，以盡量避免遺漏。本文中很多病人的病史中有非膽道系統(tǒng)的外科手術(shù)史、重大創(chuàng)傷病史、燒傷病史或者是系統(tǒng)感染的病史，這些原發(fā)病可能掩蓋診斷和延誤病情。ACC的發(fā)展通常伴隨著原發(fā)病的發(fā)展、器官功能的損害和衰退。如果能夠早期診斷并及時(shí)做出處理，可以將原發(fā)病的危害減低[7]。

目前腹部B超是診斷AAC首選的方法。黃志強(qiáng)[8]提出的標(biāo)準(zhǔn)為：①膽囊內(nèi)無結(jié)石；② 膽囊膨脹；③膽囊壁增厚，大于3.5 mm；④膽囊周圍液體存積。Imamoglu等[9]認(rèn)為AAC 病人腹部B超可發(fā)現(xiàn)5種征象，即膽囊腫大、膽囊壁增厚(>3.5 mm)、無強(qiáng)回聲光團(tuán)及聲影、膽汁淤積和膽囊周圍液體積聚，每個(gè)病人在首次B超時(shí)至少有2種征象，對診斷頗有幫助。其中膽囊壁增厚為100%，膽囊腫大、無強(qiáng)回聲光團(tuán)及聲影與膽囊淤積各為50%，膽囊周圍積液為41%。

急性非結(jié)石性膽囊炎在膽道系統(tǒng)疾病中相對少見，而且只有不到一半的病人有確切的病因。不及時(shí)接受治療會導(dǎo)致高死亡率，而在膽道外科中，即使接受了外科處理，急性非結(jié)石性膽囊炎在良性膽道疾病中死亡率也是相對較高的[10]。本文中手術(shù)治療組和膽囊造瘺組病人死亡率分別為4.1%和14.6%。因此選擇合適的治療方案對ACC的治療及預(yù)后有著重要影響。目前ACC的主要治療措施有以下幾種[11]：①膽囊切除術(shù)：如果病情允許又無膽囊切除的禁忌證, 則應(yīng)行膽囊切除術(shù)。②剖腹膽囊造瘺術(shù)：對病情危重，不適應(yīng)全麻的病人，剖腹膽囊造口術(shù)可能是挽救生命的一種明智的選擇。③經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是可在局麻下床邊進(jìn)行。該手術(shù)總臨床有效率為63%～94%。已報(bào)道成功置管率為98.4%，嚴(yán)重并發(fā)癥率為8.7%，輕度并發(fā)癥率為3.9%[12]。膽囊周圍積液是此介入技術(shù)的禁忌證，AAC 膽囊穿孔率為10% 左右，凡膽囊穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎則禁止采用此技術(shù)，應(yīng)及時(shí)剖腹探查[13-14]。④經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽囊管置管引流：這一新技術(shù)應(yīng)用病例有限，其有效性需進(jìn)一步驗(yàn)證。⑤輔助性抗生素治療：抗生素治療是AAC重要的輔助療法之一，AAC 病人圍手術(shù)期用抗生素是十分必要的。鑒于AAC一旦發(fā)生，病理進(jìn)展往往迅猛，壞死穿孔率高，因此以往一直認(rèn)為AAC 不適合施行非手術(shù)療法，一經(jīng)診斷應(yīng)立即做膽囊切除術(shù)。只有對那些病情危重不能耐受全麻的病人才施行經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流術(shù)。穿刺引流能使85% 以上的病人迅速控制病情，Barie等[15]認(rèn)為此法效果可靠，術(shù)后如能證實(shí)確無結(jié)石，疾病已獲控制，則可在病人康復(fù)后拔除膽囊造瘺管，無需施行擇期膽囊切除術(shù)。

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Diagnosis and treatment of acute acalculous cholecystitis

LiuJianping,LongQi,LeWenjin.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstMunicipalPeople’sHospital,Jingzhou434000,China

LiuJianping,Email：ljp841102@163.com

Objective To explore the diagnosis and treatment of acute acalculous cholecystitis. Methods The clinical data of 139 acute acalculous cholecystitis inpatients were analyzed retrospectively. Results Among them, 98 patients underwent surgery while another 41 percutaneons cholecystostomy because of surgical contraindications. Among 4 deaths, calculus was found in 3 patients in surgical group; among 6 deaths, calculus in 8 patients in percutaneons cholecystostomy group. Conclusions Acute acalculous cholecystitis is often misdiagnosed since some calcareous substance may be drained from gallbladder and bile duct.

Acute acalculous cholecystitis; Diagnosis; Therapy

434000 湖北荊州，荊州市第一人民醫(yī)院肝膽外科

劉建平，Email：ljp841102@163.com

R657.4+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.018

2014-09-09)