劉澤良 朱建方 何偉

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·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術(shù)的體會

劉澤良 朱建方 何偉

目的 探討腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)時，采用先剝離膽囊再行取石操作方法的應(yīng)用價值及術(shù)中操作技術(shù)要點。方法 對2009年1月至2014年8月采用LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石41例，其中17例采用先剝離膽囊再行LTCBDE手術(shù)操作的病人資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組17例均成功地完成了LTCBDE的手術(shù)操作，手術(shù)時間85～150 min，平均(110.3±11.2)min。術(shù)中出血量10～50 ml，平均(20.5±5.7)ml。所有病人均放置腹腔引流管，并于術(shù)后3～5 d拔除。術(shù)后住院時間5～7 d，平均住院時間(7.8±0.5)d。術(shù)后均隨訪6～12個月，平均(8.0±0.5)個月，全組病例均恢復(fù)良好，無任何并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 對于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)(LCBDE)是其治療的首選術(shù)式。在部分條件適合的病例可以采用LTCBDE的手術(shù)方式，此可以達到更加微創(chuàng)的手術(shù)效果。其中采用先剝離膽囊再行取石操作的方法，可以最大限度地克服在取石操作時 “膽道鏡的插入困難和取石操作困難”這兩大技術(shù)難點，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽管結(jié)石；膽道鏡

對于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)的同時行腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration , LCBDE)，已成為其治療的首選術(shù)式。隨著LCBDE手術(shù)的廣泛開展及技術(shù)水平的不斷提高，目前在腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)已在部分醫(yī)院開展，并取得可喜的成績。我院2009年1月至2014年8月共行LTCBDE 手術(shù)41例，17例在操作過程中采用先剝離膽囊再行LTCBDE，我們發(fā)現(xiàn)其取石操作更加容易，而且臨床效果較好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組17例，男性5例，女性12例；年齡46～77歲，平均(57.4±5.7)歲。17例病人均有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛病史，3例在疼痛發(fā)作時曾有一過性黃疸病史。本次均以疼痛再次復(fù)發(fā)而入院，均不伴有黃疸、寒戰(zhàn)和發(fā)熱等急性膽管炎癥狀。17例病人在擬行手術(shù)前均抽血行了相關(guān)的術(shù)前檢查；以及B超、CT、MRCP等相關(guān)影像學(xué)檢查。肝功能檢查：11例膽紅素有輕微的升高，且“直接膽紅素/總膽紅素”均低于50%；6例示堿性磷酸酶(ALP)有輕微的升高；8例示肝酶學(xué)指標(biāo)(ALT、AST)有不同程度的升高。B超及CT檢查：17例均示有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；13例示膽總管有不同程度的擴張；肝內(nèi)膽管均未見有結(jié)石。所有17例術(shù)前均進一步行了磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查：均發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石1～3枚，結(jié)石直徑3～6 mm；膽囊管直徑4～7 mm；膽總管直徑8～17 mm，平均12 mm。17例術(shù)前均診斷為：①慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石；②繼發(fā)性膽總管結(jié)石。均為擇期手術(shù)。

二、手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，病人取頭高腳低左側(cè)約30°臥位，常規(guī)行四孔法建立手術(shù)操作孔，術(shù)中氣腹壓力維持在12～14 mmHg，膽道鏡經(jīng)劍突下Trocar置入和操作，右肋緣下Trocar和右側(cè)腹壁Trocar用于腹腔鏡器械的置入，并協(xié)助牽引、暴露和插入膽道鏡。仔細(xì)解剖膽囊三角(Calot三角)，分離出膽囊管和膽囊動脈，明確三管關(guān)系，膽囊動脈施夾切斷。若發(fā)現(xiàn)膽囊管相對較粗，估計適合行LTCBDE 手術(shù)，則膽囊管先不予以處理，進一步解剖剝離膽囊，將膽囊完全從肝床上剝離下來，膽囊行穿刺或用電鉤切開完全吸除其膽汁。用撇直的2-0可吸收縫線縫針在鎖骨中線偏外側(cè)緊貼肋弓垂直刺入，縫上膽囊底部殘留的膽囊壁漿肌層，再從腹壁垂直刺出，外收緊縫線行肝臟懸吊，充分顯露手術(shù)操作區(qū)(圖1)。在估計行膽囊管切開部位的外側(cè)用絲線結(jié)扎膽囊頸管或壺腹部，并用電鉤縱行切開膽囊管和膽囊頸部8～10 mm(圖2)。用彎分離鉗擠壓膽囊管，充分?jǐn)D出其內(nèi)可能滯留的結(jié)石。再用彎分離鉗從切口伸入進行膽囊管的局部擴張(圖3)，也可以根據(jù)估計膽囊管的粗細(xì)用適度大小的金屬膽道擴張器(Bakes探條)來逐步進行擴張，使膽囊管擴張到7號Bakes探條為止。從劍突下Trocar伸入膽道鏡，助手持鉗夾持膽囊上抬并拉直膽囊管，使其與膽總管盡量呈一直線關(guān)系，術(shù)者左手持無損傷鉗將膽道鏡順勢下送進入膽總管進行探查取石(圖4)，結(jié)石取出后暫時放于肝下，后用標(biāo)本袋同膽囊一起取出(圖5)。膽總管探查取石完畢后，助手又持鉗夾持膽囊向下拉壓，并根據(jù)具體情況調(diào)整方向，使膽囊管與肝總管盡量呈一直線關(guān)系，術(shù)者同前法將膽道鏡送入肝總管進行探查(圖6)。在探查取石完畢后距膽總管3～5 mm處用絲線結(jié)扎膽囊管(圖7)，必要時再在其遠側(cè)施以生物夾進行結(jié)扎(圖8)，并在適當(dāng)?shù)牟课患魯嗄懩夜?。常?guī)于溫氏孔(Winslow)放置腹腔引流管1根。

圖1 縫線行肝臟懸吊 圖2 電鉤縱行切開膽囊管 圖3 彎分離鉗擴張膽囊管 圖4 膽道鏡行膽總管取石 圖5 取出的膽總管結(jié)石 圖6 膽道鏡行肝總管探查 圖7 絲線結(jié)扎膽囊管 圖8 生物夾再結(jié)扎膽囊管

結(jié) 果

本組17例均成功地完成了LTCBDE的手術(shù)操作，手術(shù)時間85～150 min，平均(110.3±11.2)min。術(shù)中出血量10～50 ml，平均(20.5±5.7)ml。所有病人均妥善放置了腹腔引流管，并于術(shù)后3～5 d拔除。術(shù)后住院時間5～7 d，平均住院時間(7.8±0.5)d。術(shù)后均隨訪6～12個月，平均(8.0±0.5)個月，全組病例均恢復(fù)良好，無任何并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

一、LTCBDE術(shù)中采用先剝離膽囊再行取石操作方法的應(yīng)用價值

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是臨床膽道外科的常見病，隨著腹腔鏡及治療性內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前對于其治療已進入微創(chuàng)外科時代，在LC的同時行LCBDE手術(shù)治療已成為其治療的首選術(shù)式[1]。隨著LCBDE手術(shù)的廣泛開展及技術(shù)水平的不斷提高，目前LTCBDE已在部分醫(yī)院開展，并取得可喜的成績。LTCBDE相對于LCBDE，由于LTCBDE充分利用膽囊管這一自然管道，將膽道鏡經(jīng)膽囊管插入膽管直接進行膽道的探查取石，既達到了膽道探查和取石的目的，同時在操作完成后可以簡單的將膽囊管施以生物夾結(jié)扎、切斷，此保持了整個膽管的完整性和正常的生理功能，可以達到同LC手術(shù)相同的手術(shù)效果；同時又有效地避免了膽總管切開和留置T管等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)更加安全、微創(chuàng)，是目前治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石最為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式[2]。但LTCBDE手術(shù)仍然存在許多不足之處，一是真正適合的病例較少；二是相對增加了手術(shù)操作的難度，使取石操作更加困難，因此手術(shù)時間往往較LCBDE為長，而且手術(shù)成功率相對較低[3]。 在臨床上有時術(shù)中根據(jù)膽囊管的粗細(xì)估計能夠?qū)嵤㎜TCBDE手術(shù)，同時已切開了膽囊管并采用器械進行了膽囊管的物理擴張，并達到理想的程度，但仍然有部分病人插不進膽道鏡進行探查取石，最后不得不改用LCBDE手術(shù)來進行操作，這相對增加了麻醉、手術(shù)的時間和對病人的打擊。究其原因，除了膽囊管本身的解剖因素外，術(shù)者LTCBDE手術(shù)操作技術(shù)的不足更是其主要的原因，其中LTCBDE手術(shù)操作方式的選擇不當(dāng)是其最主要的原因之一。通過筆者多年行LCBDE及LTCBDE手術(shù)操作經(jīng)驗的總結(jié)，筆者認(rèn)為：在LTCBDE手術(shù)操作時，根據(jù)所采用手術(shù)操作方式的不同，具體又可以將其分為三種不同的手術(shù)方式：①先行LTCBDE手術(shù)操作，最后再剝離切除膽囊的手術(shù)方式；②先剝離切除膽囊，但膽囊管相對留長，再行LTCBDE手術(shù)操作的方式；③先剝離但不切除膽囊，膽囊充分減壓后行LTCBDE手術(shù)操作，最后再切除膽囊的手術(shù)方式。綜合評價三種手術(shù)方式，各有其優(yōu)缺點及適應(yīng)證。

第一種手術(shù)方式：是較為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，由于膽囊未剝離切除，便于LTCBDE手術(shù)操作時牽拉，但由于其空間占位效應(yīng)有時會影響術(shù)區(qū)的顯露；再由于有膽囊的牽拉固定作用，膽囊管的活動度相對較小。由于膽囊管與膽總管多以銳角匯合，并且大約有80%左右的病人膽囊管與肝總管平行走行一段距離，再與其匯合成膽總管；加上膽囊管內(nèi)Heister瓣的阻礙作用[4]，因此，在經(jīng)膽囊管插入膽道鏡時一般很容易就進入膽總管，若要反過來再進入肝總管進行探查就會十分的困難，而且往往是不可能完成的事情。一般在LTCBDE手術(shù)操作時膽道鏡只能進入膽總管，只適合于膽總管結(jié)石的取石治療；而當(dāng)結(jié)石位于肝總管內(nèi)時就無法取出，故術(shù)后殘石率較高。

第二種手術(shù)方式：適用于膽囊管相對較長的病人。由于切除了膽囊，使LTCBDE手術(shù)操作空間相對較大；再由于無膽囊的牽拉固定作用，殘留膽囊管的活動度相對較大，故術(shù)中探查取石、尤其是探查肝總管時就會變得相對較為容易[5]，但仍然存在有許多不足之處： ①操作相對費時；②當(dāng)助手持鉗夾持膽囊管殘端時不太方便，在LTCBDE手術(shù)操作過程中容易滑脫，影響手術(shù)操作的進程；③若膽囊管相對較短，當(dāng)術(shù)中需要延長膽囊管切口時受限，故常常限制了LTCBDE手術(shù)的執(zhí)行。當(dāng)然，也可以采用直接剪開膽囊管殘端到適當(dāng)?shù)奈恢?，?jīng)擴張后插入膽道鏡進行取石操作的方式，但此同樣存在前述兩條缺點；而且還容易將剖開的膽囊管壁組織拉斷，影響后續(xù)手術(shù)操作的進行。

第三種手術(shù)方式： 此綜合了前兩種手術(shù)方式的優(yōu)點，筆者認(rèn)為是比較理想的手術(shù)方式。在行LTCBDE手術(shù)操作前，將膽囊底部殘留的膽囊壁漿肌層進行縫線懸吊(也可以先進行縫線懸吊再剝離膽囊)，既充分暴露了手術(shù)操作區(qū)[6]，又同時將助手完全解放出來，在LTCBDE具體手術(shù)操作時助手可以持鉗夾牽拉膽囊壺腹部，并根據(jù)膽道鏡需要進入探查的部位，進行上抬或下拉壓膽囊，將膽囊管盡量拉直，并讓膽囊管同膽總管及肝總管盡量呈一直線關(guān)系，便于膽道鏡的插入進行探查取石。同時在取石網(wǎng)籃套住拉出結(jié)石時，由于這種直線關(guān)系，不至于因成角原因而引起膽囊管與膽管交匯處撕裂損傷的發(fā)生。通過本組17例LTCBDE術(shù)中采用先剝離膽囊再行取石操作方法的應(yīng)用體會，筆者認(rèn)為此法相對較大程度地克服了在取石操作時 “膽道鏡的插入困難和取石操作困難”這兩大技術(shù)難點，而且操作也較為方便，值得推廣應(yīng)用。

二、LTCBDE術(shù)中采用先剝離膽囊再行取石操作方法的技術(shù)要點

在LTCBDE術(shù)中采用先剝離膽囊再行取石操作的方法，雖然相對較大限度地克服了在取石操作時 “膽道鏡的插入困難和取石操作困難”這兩大技術(shù)難點，但其具體手術(shù)效果與術(shù)者手術(shù)操作技巧之間還存在有一定的關(guān)系，若操作方式正確，則膽道鏡的插入及取石操作相對較為容易，效果較好；反之則相對較為困難，且效果較差。通過本組17例LTCBDE術(shù)中采用先剝離膽囊再行取石操作方法的體會，筆者認(rèn)為在行具體手術(shù)操作時，必須嚴(yán)格遵循以下操作技術(shù)要點：①術(shù)中利用膽囊底部殘留的膽囊壁漿肌層進行縫線懸吊肝臟，可以使手術(shù)操作區(qū)達到充分的暴露，由于不需要助手持鉗上抬肝臟以顯露手術(shù)操作區(qū)，這樣就將助手充分地解放出來，以協(xié)助膽道鏡的插入和取石操作。當(dāng)然，也可以采用先行縫線懸吊，再行剝離膽囊的手術(shù)方式來進行操作。②在切開膽囊管前可以根據(jù)膽囊管的長短，在估計切開部位的遠端先利用絲線進行結(jié)扎，這樣可以預(yù)防在LTCBDE手術(shù)操作時助手持鉗牽拉擠壓膽囊，將膽囊內(nèi)殘余的膽汁及結(jié)石擠出，進一步地污染腹腔，并影響手術(shù)的操作。③膽囊管切開的方向：膽囊管的切開方向有橫行和縱行切開兩種方式，一般以縱行切開的方法為首選[7]。由于縱行切開方法縱向保留了整個膽囊管組織結(jié)構(gòu)，所以在手術(shù)操作時，不必?fù)?dān)心其被撕脫而影響手術(shù)操作；而且若膽囊管較短，切口不夠長，還可以根據(jù)需要向膽囊側(cè)行進一步地切開，必要時還可以切開膽囊壺腹部進行操作。本組17例全部是采用縱行切開的方式，均順利完成了LTCBDE的手術(shù)操作，而且膽囊管最后均是直接用絲線或可吸收縫線進行了結(jié)扎。 ④膽囊管已切開，在進行膽道鏡插入取石以前，需要采用彎分離鉗從膽囊管及膽管交匯處開始，向膽囊側(cè)逐步進行擠壓，可以將膽囊管內(nèi)滯留的結(jié)石經(jīng)膽囊管切口擠出，慎防在插入膽道鏡時不慎將膽囊管內(nèi)結(jié)石推入膽管，形成新的繼發(fā)性膽管結(jié)石[8]。⑤在行膽囊管切開后可以直接用彎分離鉗直接進行膽囊管的擴張，或根據(jù)估計膽囊管的粗細(xì)，采用不同型號的金屬膽道擴張器(Bakes探條)來進行擴張，由于臨床一般采用的膽道鏡直徑均是0.5 cm，因此，必須要擴張到7號探條才能達到直徑0.5 cm，才能進行后續(xù)手術(shù)的操作[9]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)擴張困難或達不到理想的程度時，應(yīng)果斷放棄行LTCBDE的手術(shù)操作，改行膽總管切開的途徑，以免過度地擴張引起醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。⑥在插入膽道鏡進行膽總管的探查取石操作時，助手必須持鉗夾持膽囊上抬并拉直膽囊管，使其與膽總管盡量呈一直線關(guān)系，這樣便于膽道鏡的插入和取石操作；在探查肝總管時則采用相反的方向進行操作。這是該手術(shù)方式的技術(shù)核心部分。⑦當(dāng)術(shù)前影像檢查或術(shù)中膽道鏡插入探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石的直徑過大，且大于膽囊管擴張后的直徑時，若有碎石設(shè)備則術(shù)中可先行碎石后再行取石，千萬不能在取石網(wǎng)籃套住結(jié)石后用暴力外拉，慎防將膽囊管與膽管交匯處撕裂，引起醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生[10]。若無碎石設(shè)備，則應(yīng)果斷放棄行LTCBDE手術(shù)操作，改行膽總管切開的途徑。⑧取石后要反復(fù)探查膽總管及肝總管，要完全判斷其無結(jié)石殘留及其他病變的存在、膽總管下端完全通暢的情況下才能結(jié)扎膽囊管，否則，應(yīng)立即切開膽總管進行T管引流，防止術(shù)后膽漏或梗阻性黃疸的發(fā)生[11]。⑨在行LTCBDE時，一般膽囊管本身就相對較為擴張，膽囊管直徑相對較粗，若手術(shù)中單純用生物夾結(jié)扎往往致結(jié)扎不全，有時需要采用多個生物夾來重疊進行結(jié)扎[12]。再有炎癥及反復(fù)的取石操作易致局部組織的水腫，若再用生物夾來直接進行結(jié)扎易將膽囊管壁的肌層夾碎，術(shù)后若膽道內(nèi)壓稍高就易致膽漏的發(fā)生。因此，我們主張手術(shù)中采用絲線或可吸收縫線來進行膽囊管的結(jié)扎，必要時可以在緊靠結(jié)扎線的遠端再施以生物夾來進行結(jié)扎，這樣可以確保手術(shù)的安全。⑩放置腹腔引流管：在行LTCBDE術(shù)后，筆者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，因為在LTCBDE的手術(shù)操作時常常有膽汁的溢出污染腹腔，術(shù)后引流管能及時地引出滲血、滲液，此是術(shù)后預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)最有效的措施之一；再有腹腔引流管可以作為外科醫(yī)生的眼睛，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[13]，以便及時地進行外科處理。

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Laparoscopic choledochoscope via cystic duct bile duct exploration stone extraction

LiuZeliang,ZhuJianfang,HeWei.

DepartmentofGeneralSurgery,MidiCampus,GeneralHospital,PangangGroup,Panzhihua617063,China

LiuZeliang,Email:pzhlzl@yeah.net

Objective To explore the application value of initial removing gallbladder and subsequent extracting stone for laparoscopic choledochoscope via cystic duct nephrolithotomy during laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE). Methods From January 2009 to August 2014, LTCBDE was applied for 41 cases of gallbladder stone with bile duct calculi. And 17 of them underwent initial gallbladder removal and subsequent stone extraction. Their clinical data were retrospectively analyzed. Results All 17 cases successfully completed LTCBDE. The average operative duration was (110.25±11.20) (85-150) min and the average intraoperative blood loss (20.50±5.70) (10-50) ml. All patients had drainage of abdominal cavity and the tube was taken out within 3-5 days after surgery. The average postoperative hospital stay was (7.82±0.54) (5-7) days and the average follow-up period (7.95±0.45) (6-12) months. All cases recovered well without any complication. Conclusions For select cases, LCBDE is a first-choice mini-invasive treatment of gallbladder stone with biliary calculi. And the practice of initial gallbladder removal and subsequent stone extraction shall overcome two major difficulties of choledochoscopic insertion and stone extraction. It is worthy of wider popularization.

Laparoscope; Bile duct calculi; Choledochoscope

617063 四川攀枝花市，攀鋼集團總醫(yī)院密地院區(qū)普外一科

劉澤良，Email：pzhlzl@yeah.net

R657．4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.019

2014-06-09)