劉明霞

護(hù)理倫理學(xué)是以識(shí)別并解決倫理問(wèn)題為導(dǎo)向，研究護(hù)理倫理的學(xué)科，它屬于高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的必修課程之一。護(hù)士人員在醫(yī)療護(hù)理中處于一種特殊角色的地位，經(jīng)常會(huì)面臨各種倫理困境并需要護(hù)理人員作出倫理決策，并且護(hù)理人員的決策將會(huì)對(duì)病人的利益和權(quán)利有所影響，并且還會(huì)對(duì)自己護(hù)士職責(zé)的履行有所影響，所以在護(hù)理倫理教學(xué)中重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的倫理決策能力已經(jīng)成為教育工作者面臨的首要問(wèn)題。

一 護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)概念

在日常生活中，每個(gè)人每天都會(huì)面臨著各種各樣的決策，護(hù)士人員在護(hù)理工作中也是如此。倫理決策實(shí)際上就是做倫理上的決定，判斷過(guò)程和選擇過(guò)程是倫理決策涉及的兩個(gè)主要方面。個(gè)人的價(jià)值觀、信念、社會(huì)文化、法律法規(guī)、宗教信仰等都會(huì)對(duì)倫理決策造成很多的影響，所以決策者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、道德水平以及對(duì)倫理理論和原則的掌握情況都會(huì)影響到?jīng)Q策者在特定情景中所作決策的正確性[1]。護(hù)理倫理決策也就是護(hù)士人員在護(hù)理工作中面對(duì)倫理困境時(shí)所作的倫理決策，是在護(hù)理實(shí)踐中對(duì)倫理理論、原則以及規(guī)范的具體運(yùn)用。護(hù)理倫理決策一般分為兩種，一種是個(gè)人決策，另外一種是團(tuán)隊(duì)決策。前者是指由護(hù)士人員個(gè)人獨(dú)立地作出決定；后者是指由倫理委員會(huì)或相關(guān)團(tuán)體經(jīng)過(guò)共同的商量、討論之后的決定。

二 護(hù)理倫理教學(xué)中學(xué)生倫理決策能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀

1 課程設(shè)置以及安排

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)本科院校護(hù)理教材中涉及與學(xué)生倫理決策有關(guān)的內(nèi)容相對(duì)較少，專(zhuān)業(yè)院校有關(guān)學(xué)生倫理決策的內(nèi)容只有兩個(gè)理論學(xué)時(shí)，并且沒(méi)有實(shí)踐學(xué)時(shí)，而且護(hù)理倫理理論教學(xué)的兩個(gè)學(xué)時(shí)也大多在大一、大二期間學(xué)習(xí)[2]。從課程設(shè)置方面就能看出對(duì)學(xué)生倫理決策能力的不重視。據(jù)研究表明，臨床護(hù)理急需的有關(guān)倫理決策能力培養(yǎng)的教育在大部分的高等護(hù)理院校中都有所欠缺。但是國(guó)外則不同，國(guó)外很多高校都極其注重學(xué)生倫理決策能力的培養(yǎng)，并把學(xué)生倫理決策能力的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)臨床護(hù)理教學(xué)中和各臨床學(xué)科的學(xué)習(xí)以及實(shí)習(xí)中。

2 教學(xué)模式

目前國(guó)內(nèi)高校進(jìn)行護(hù)理倫理教學(xué)的時(shí)候，大多還是以講授課堂理論為主，并以案例分析方式為輔進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)形式和方法相對(duì)單一。案例分析的教學(xué)方法雖然能夠在一定程度上提高學(xué)生的倫理決策能力，但那是對(duì)于首次暴露于臨床環(huán)境中的護(hù)士生們而言的，因?yàn)樗麄儠?huì)對(duì)護(hù)士的角色非常敏感，從而對(duì)護(hù)士作出的倫理決策也會(huì)比較敏感，但是當(dāng)學(xué)生已經(jīng)熟悉了護(hù)士決策并且接觸的病歷多的時(shí)候，案例分析的教學(xué)方法就有了一定的局限性。

3 師資力量

通過(guò)調(diào)查方面，全國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師人數(shù)特別少，并且這些教師中，一半以上的教師是醫(yī)學(xué)背景，少部分的教師是教育學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)、管理學(xué)等背景，并且即使是倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的教師，也大多缺乏充分的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，而基本所有的醫(yī)生和護(hù)士也并沒(méi)有接受系統(tǒng)的倫理學(xué)方面的訓(xùn)練，護(hù)理倫理教學(xué)中的師資力量太過(guò)薄弱。

三 護(hù)理倫理教學(xué)中學(xué)生倫理決策能力的培養(yǎng)

1 加強(qiáng)防范醫(yī)患糾紛的教育

面對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張的現(xiàn)狀，在護(hù)理倫理教學(xué)中首先就要對(duì)學(xué)生加強(qiáng)防范醫(yī)患糾紛的教育，主要有以下幾個(gè)方面：第一，加強(qiáng)學(xué)生的道德教育。在護(hù)理倫理教學(xué)中，教師可以把有關(guān)護(hù)理人員的醫(yī)德規(guī)范、行為規(guī)范以及工作制度進(jìn)行整理總結(jié)并讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，從而使全心全意為患者服務(wù)的思想以及對(duì)社會(huì)、對(duì)病人的責(zé)任感和使命感牢牢樹(shù)立在學(xué)生心中，讓學(xué)生要正確認(rèn)識(shí)到，在護(hù)理服務(wù)中不僅需要精湛的護(hù)理技術(shù)，還要有良好的職業(yè)道德素養(yǎng)，從而不斷提高學(xué)生的護(hù)理倫理道德水平。第二，加強(qiáng)學(xué)生的法制教育。從患者來(lái)到醫(yī)院開(kāi)始就與醫(yī)院建立了權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系，并且這種關(guān)系具有法律效益。所以對(duì)于醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中的法律法規(guī)學(xué)生都要充分掌握，并且要能夠明確護(hù)士和患者雙方彼此應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任、權(quán)利以及義務(wù)等，并且要結(jié)合近幾年中出現(xiàn)的投訴糾紛事件進(jìn)行法律知識(shí)、各種規(guī)章制度以及醫(yī)療事故處理辦法等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。第三，加強(qiáng)健康知識(shí)教育。健康知識(shí)教育不僅是護(hù)理的手段，更是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。在患者的求醫(yī)過(guò)程中要滿(mǎn)足患者的求知需要，護(hù)士人員要對(duì)患者以及患者家屬接受患者的病癥以及治療方法，醫(yī)學(xué)上的猜不準(zhǔn)原則和許多未認(rèn)知的東西要讓患者予以理解，盡量減少出現(xiàn)倫理困境的發(fā)生。

2 設(shè)置決策的倫理情景

在護(hù)理倫理教學(xué)中可以通過(guò)設(shè)置決策的倫理情景來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的倫理決策能力。在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員會(huì)遇到多種“倫理困境”、多種需要決策的倫理情景，并且具有千變?nèi)f化、復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是通過(guò)教育就能全部涉及到的。但是可以從多種倫理情景中歸納出幾種普遍性的倫理情景。一是病人的要求與自身專(zhuān)業(yè)倫理知識(shí)相沖突。例如在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員給某些胃腸道疾病患者或者接受放療的患者插鼻管以給患者供給營(yíng)養(yǎng)，但是患者因?yàn)樽陨砑膊≈斡鸁o(wú)望、家庭條件問(wèn)題或者是其它原因，患者自己拔掉鼻胃管并放棄治療，為了控制患者的病情以及保證患者正常的營(yíng)養(yǎng)供給，護(hù)理人員根據(jù)自身專(zhuān)業(yè)倫理就應(yīng)該約束患者的行為，但是卻又會(huì)與患者的個(gè)人意愿相違背。二是醫(yī)療護(hù)理措施各有利弊。例如在對(duì)生病的孕婦進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的時(shí)候，如果要控制患者的病情，患者就需要持續(xù)服用藥物，但是該種藥物會(huì)對(duì)胎兒的正常發(fā)育有所影響，但是患者如果不服用藥物，則有可能會(huì)危及患者的生命。三是專(zhuān)業(yè)倫理與專(zhuān)業(yè)要求發(fā)生沖突。例如在工作中，醫(yī)生沒(méi)有告訴患者就為患者服用了實(shí)驗(yàn)性藥物，從護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)要求的角度來(lái)看，護(hù)理人員要配合醫(yī)生并執(zhí)行；但是從護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)倫理的角度來(lái)看，護(hù)理人員則有維護(hù)患者知情權(quán)、維護(hù)患者自身利益的義務(wù)。通過(guò)讓學(xué)生對(duì)以上三種普遍性的倫理情景進(jìn)行了解，使學(xué)生掌握面對(duì)這些倫理問(wèn)題時(shí)的解決方法，使學(xué)生在日后的護(hù)理實(shí)踐中遇到類(lèi)似的問(wèn)題能夠作出護(hù)理倫理決策。

3 轉(zhuǎn)變教學(xué)方式

傳統(tǒng)的理論講授方式和案例分析方式已經(jīng)滿(mǎn)足不了護(hù)理倫理的教學(xué)要求了，這就要求倫理學(xué)教師轉(zhuǎn)變教學(xué)方式。上文提到過(guò)案例分析方式適合于首次暴露在臨床環(huán)境中的學(xué)生，案例教學(xué)法具有現(xiàn)實(shí)性、互動(dòng)性以及開(kāi)放性的特點(diǎn)，所以對(duì)教師的課程準(zhǔn)備以及案例教學(xué)的組織能力要求較高，并且教師要具有豐富的理論知識(shí)、較高的學(xué)術(shù)水準(zhǔn)以及控制局勢(shì)的能力等。案例教學(xué)中倫理學(xué)教師要注重對(duì)案例的選擇，最好選擇能反映當(dāng)前護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀的案例典型。其次在案例教學(xué)過(guò)程中，要讓學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行談?wù)?，促使學(xué)生對(duì)倫理決策進(jìn)行全面并且細(xì)致的考慮，不斷鍛煉學(xué)生的判斷、選擇以及倫理決策的能力。

案例教學(xué)不是護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)中的唯一形式，在日常的倫理教學(xué)中，倫理學(xué)教師可以采取多種方式來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的倫理決策能力，如小組討論、案例討論、倫理查房、PBL小組討論、公共講座或雜志俱樂(lè)部等多種形式。教師也可以把多種方法結(jié)合使用，例如案例分析加討論的方式，教師可以組織兩名學(xué)生對(duì)某一倫理困境案例進(jìn)行爭(zhēng)論，讓其他學(xué)生進(jìn)行思考并討論，這種方式既能夠讓學(xué)生完全參與教學(xué)的過(guò)程，又能夠不斷提高學(xué)生的倫理決策能力。

4 使學(xué)生明確正確倫理決策的基礎(chǔ)以及依據(jù)

使學(xué)生明確正確倫理決策的基礎(chǔ)以及依據(jù)是培養(yǎng)和提高學(xué)生倫理判斷能力的關(guān)鍵，主要有以下幾個(gè)方面：（1）專(zhuān)業(yè)倫理的理論以及原則。生命論、人道論、公益論等都屬于專(zhuān)業(yè)倫理的理論，基本原則、自主原則、公平原則、不傷害原則等則是專(zhuān)業(yè)倫理的原則。我們可能無(wú)法通過(guò)這些內(nèi)容直接解決倫理問(wèn)題，但是這些理論和原則卻可以幫助我們從宏觀上分析問(wèn)題，為倫理決策提供一個(gè)大的前提。（2）相關(guān)的法律法規(guī)。這一方面與專(zhuān)業(yè)倫理的總體目標(biāo)是一致的，也屬于正確決策基礎(chǔ)和依據(jù)的重要內(nèi)容。護(hù)理人員可以在嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的前提下，對(duì)患者以及患者家屬的需要給予滿(mǎn)足，使倫理決策能夠符合法律法規(guī)的規(guī)定，又能夠符合專(zhuān)業(yè)倫理的相關(guān)要求，還滿(mǎn)足了患者以及患者家屬的需要。（3）價(jià)值觀。價(jià)值觀主要包括專(zhuān)業(yè)、個(gè)人、文化、社會(huì)等方面的價(jià)值觀。護(hù)理人員在進(jìn)行倫理決策的時(shí)候，首先要根據(jù)護(hù)理倫理規(guī)范及護(hù)理職業(yè)規(guī)定形成自己專(zhuān)業(yè)的價(jià)值觀，還要了解患者的價(jià)值觀，例如有的患者拒絕輸血就是因?yàn)樽诮绦叛龅脑?。護(hù)理人員在進(jìn)行倫理決策的時(shí)候，要在專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀的前提下適度的尊重患者以及患者家屬。

5 使學(xué)生掌握正確倫理決策的基本程序

為了在護(hù)理倫理教學(xué)中不斷培養(yǎng)和提高學(xué)生的倫理決策能力，在教學(xué)中倫理學(xué)教師可以給學(xué)生多介紹幾種不同的倫理決策模式，讓學(xué)生對(duì)這幾種模式分別分析其優(yōu)點(diǎn)和不足，并讓學(xué)生進(jìn)行分析總結(jié)，從而使學(xué)生掌握正確倫理決策的基本程序。正確倫理決策的基本程序主要包括以下幾個(gè)步驟：首先是要正確認(rèn)識(shí)倫理問(wèn)題。其次護(hù)理人員要對(duì)相關(guān)的事實(shí)資料進(jìn)行收集、評(píng)價(jià)。再次要根據(jù)倫理問(wèn)題，對(duì)可實(shí)行的方案進(jìn)行羅列，并對(duì)各個(gè)方案的利弊進(jìn)行分析并對(duì)每種方案可能導(dǎo)致的后果進(jìn)行預(yù)測(cè)。然后要考慮與之相關(guān)的法律法規(guī)、專(zhuān)業(yè)倫理、專(zhuān)業(yè)要求及其他多種因素，并把這些內(nèi)容作為倫理決策的基礎(chǔ)和依據(jù)。再就是護(hù)理人員要根據(jù)自己的判斷或者是通過(guò)倫理委員會(huì)進(jìn)行審議，從而作出倫理決策。最后就是要對(duì)倫理決策進(jìn)行實(shí)施并評(píng)價(jià)。學(xué)生只有掌握了正確倫理決策的基本程序，才能在解決實(shí)際倫理困境的時(shí)候始終遵循著正確的途徑，并能夠讓學(xué)生結(jié)合實(shí)際倫理困境進(jìn)行靈活的運(yùn)用，從而做出正確的倫理決策。

總之，目前，護(hù)士的責(zé)任范圍正在從生理、疾病觀察和臨床護(hù)理向心理、整體等方面逐漸擴(kuò)大，這就要求護(hù)士人員不僅要掌握專(zhuān)業(yè)的護(hù)理知識(shí)、精湛的護(hù)理技術(shù)、良好的職業(yè)道德素養(yǎng)，更要具有較高護(hù)理倫理道德水平以及倫理決策的能力。培養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的倫理決策能力是減少或者避免護(hù)患矛盾的產(chǎn)生、提高護(hù)理效果，適應(yīng)社會(huì)以及臨床護(hù)理工作需要的關(guān)鍵，所以倫理教育工作者要更加注重在護(hù)理倫理教學(xué)中學(xué)生倫理決策能力的培養(yǎng)。

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