張 昊，李長(zhǎng)鋒，張 斌

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林長(zhǎng)春130033）

ERCP聯(lián)合MRI／MRCP在診斷惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用價(jià)值

張 昊，李長(zhǎng)鋒，張 斌＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林長(zhǎng)春130033）

惡性梗阻性黃疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是指由膽管癌，胰頭癌，壺腹部癌，膽囊癌等惡性腫瘤直接侵犯或間接壓迫肝外膽道，導(dǎo)致膽汁排出受阻。其特點(diǎn)黃疸多為漸進(jìn)性，無(wú)痛性，常伴有皮膚瘙癢，無(wú)特異性，發(fā)現(xiàn)較晚，傳統(tǒng)治療手段以手術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其不適于晚期患者，老年患者，惡病質(zhì)患者［1］。故臨床診治主要在于改善生命質(zhì)量，解除梗阻［2］，減輕癥狀，延長(zhǎng)生存期。ERCP相比手術(shù)安全性高，風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)傷小，不僅能對(duì)梗阻性黃疸做出診斷，還可以通過(guò)其相關(guān)技術(shù)（EST、ENBD、ERBD、EMBD等）起到治療作用［3，4］。MRCP／MRI則綜合了診斷用ERCP和PTC特點(diǎn)，可初步診斷梗阻原因及性質(zhì)。本研究旨在探討ERCP、MRCP／MRI聯(lián)合應(yīng)用在MOJ診療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料及篩選標(biāo)準(zhǔn)

收集2009年5月至2013年5月間，因懷疑MOJ而入院并于我科行ERCP診療，回顧性分析臨床資料及隨訪資料齊全94例患者。

MOJ篩選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)大體病理證實(shí)為惡性腫瘤，有明確TMN分期及免疫組化結(jié)果；ERCP活檢小標(biāo)本病理結(jié)果為惡性且隨訪已死亡；ERCP留取膽汁樣本經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查多次找到癌細(xì)胞，經(jīng)電話隨訪證實(shí)已死亡；無(wú)病理資料但臨床資料完整且經(jīng)3個(gè)月、6個(gè)月、1年電話隨訪，證實(shí)患者無(wú)其他系統(tǒng)疾病無(wú)其他意外傷害而致死的患者?？傆?jì)81例患者為MOJ。

1.2 方法

1.2.1 ERCP 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前禁食8h，禁飲6h，簽署知情同意書，進(jìn)行優(yōu)維顯過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)中應(yīng)用Olympus GIF－260電子十二指腸鏡及相關(guān)附件，造影劑為30%優(yōu)維顯生理鹽水，ERCP由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作。進(jìn)鏡至十二指腸降部，尋找乳頭，乳頭插管成功后在X光下造影，密切觀察膽道的寬度，膽道形態(tài)，病變部位等。根據(jù)需要，選擇性行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)（EST），內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）內(nèi)鏡下塑料支架引流術(shù)（ERBD），內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)（EMBD）1.2.2 MRCP／MRI 檢查采用1.5T核磁共振掃描儀進(jìn)行腹部掃描，將患者體內(nèi)的詳細(xì)情況及原始圖像使用投影進(jìn)行三維模型重建，所有MRCP／MRI報(bào)告均由主治級(jí)別醫(yī)師以上醫(yī)師出具。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 通過(guò)分析患者手術(shù)病理結(jié)果結(jié)合臨床、隨訪資料被證實(shí)為MOJ患者81例。其中病理資料證實(shí)為MOJ 58例，梗阻發(fā)生于肝門部4例，膽管14例，十二指腸乳頭及壺腹部30例，由胰腺占位引起梗阻10例；1年隨訪中，患者無(wú)其系統(tǒng)他疾病及意外傷害，終由于MOJ導(dǎo)致患者死亡23例。余13例患者中經(jīng)手術(shù)證實(shí)膽道梗阻原因?yàn)槟懙澜Y(jié)石7例；經(jīng)隨訪1年患者身體健康，未再發(fā)生梗阻性黃疸6例。經(jīng)手術(shù)病理或活檢小標(biāo)本病理檢查定位的患者中，ERCP與病理學(xué)定位診斷一致41例，定位準(zhǔn)確率為71%（41／58）；MRCP／MRI與最終定位診斷一致24例，準(zhǔn)確率41.4%（24／58）（見(jiàn)表1）

2.2 ERCP診斷MOJ定性診斷與最終診斷一致惡性的為75例，敏感性92.6%（75／81）、特異性53.8%（7／13）、準(zhǔn)確率為87.2%（82／94）；MRCP／MRI定性診斷與最終診斷一致認(rèn)為惡性的為54例，敏感性66.7%（54／81）、特異性61.5%（8／13）、準(zhǔn)確率66%（62／94）。二者串聯(lián)應(yīng)用，ERCP及 MRCP都診斷梗阻為MOJ時(shí)敏感性為61.7%（50／81）、特異性為84.6%（11／13）；二者并聯(lián)應(yīng)用，ERCP及MRCP／MRI二者中單一診斷MOJ時(shí)，敏感性97.5%（79／81）、特異性30.8%（4／13）（見(jiàn)表2、表3）。

表1 58例病理明確的患者ERCP、MRCP／MRI定位診斷

表2 94例臨床隨訪資料患者ERCP、MRCP／MRI定性診斷

3 討論

MOJ臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，發(fā)現(xiàn)晚，定性定位困難，是臨床上較為棘手難治的疾病。傳統(tǒng)治療以手術(shù)為主，但手術(shù)難度及創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率高，其平均預(yù)期生存時(shí)間不足1年［5－8］本研究通過(guò)綜合分析94例患者完整的手術(shù)大體病理結(jié)果、臨床、隨訪資料，得出ERCP定位準(zhǔn)確率為71%、定性準(zhǔn)確率為87.2%；MRCP／MRI定位準(zhǔn)確率41.4%、定性準(zhǔn)確率66%。由此可見(jiàn)，ERCP定位與定性準(zhǔn)確率均高于MRCP／MRI診斷。有報(bào)道，MRCP／MRI對(duì)梗阻性黃疸診斷準(zhǔn)確性為78.5%［9］，高于本研究，但仍低于本研究中ERCP診斷準(zhǔn)確率。

在臨床工作中，患者入院后行腹部彩超等常規(guī)檢查只能提示病因?yàn)槟懙拦Ｗ?，但不能明確膽道梗阻的部位及性質(zhì)。MRCP／MRI及ERCP均作為進(jìn)一步診療手段可供選擇，但同時(shí)行兩種檢查花費(fèi)較高，故有時(shí)僅進(jìn)行一項(xiàng)。本研究中，所有患者均行兩種檢查，二者串聯(lián)應(yīng)用，特異性為84.6%；二者并聯(lián)應(yīng)用，敏感性97.5%。得出二者聯(lián)合應(yīng)用診斷時(shí)可提高診斷的敏感性、特異性，早期發(fā)現(xiàn)惡性膽道梗阻，明確膽道梗阻性質(zhì)。

表3 ERCP、MRCP＼MRI、二者串聯(lián)應(yīng)用、二者并聯(lián)應(yīng)用的敏感性及特異性

ERCP鏡下直視患者十二指腸乳頭，觀察形態(tài)，配合內(nèi)鏡附件可直接進(jìn)行病理活檢，插管成功后，向膽管里注入造影劑，可得到良好的肝內(nèi)外膽道圖像，分析圖像可明確梗阻的部位和范圍，有效提高M(jìn)OJ定性定位診斷。通過(guò)內(nèi)鏡介入技術(shù)臨床醫(yī)師可以多次通過(guò)ENBD抽取膽汁重復(fù)進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查或行膽汁腫瘤標(biāo)記物檢查，有報(bào)道稱，測(cè)定膽汁中的腫瘤標(biāo)記物，對(duì)區(qū)別膽道梗阻良惡性具有意義［10－12］，ERCP介入治療手段可暫時(shí)緩解患者黃疸癥狀，降低患者肝功指標(biāo)，保護(hù)肝臟功能。ENBD幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)機(jī)。ERBD、EMBD目前已經(jīng)是姑息性治療MOJ常用的方法［4］。深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下ERCP使患者更容易耐受檢查，提高了老年患者接受檢查時(shí)的舒適度［13］，但ERCP作為侵入性檢查風(fēng)險(xiǎn)依然較高［14］，膽道惡性梗阻時(shí)患者的生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，ERCP操作變得更困難，十二指腸鏡有時(shí)無(wú)法拉直，乳頭插管不成功，且術(shù)后諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。

MRCP／MRI圖像為受累段膽管重度或不均勻擴(kuò)張，管壁僵硬，凹凸不平［15］，管腔呈突然截?cái)嗟缺憩F(xiàn)考慮為惡性病變。MRCP／MRI雖可以重復(fù)，安全，無(wú)創(chuàng)，但只能出具主觀的影像學(xué)檢查診斷，其診斷準(zhǔn)確率與閱片醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系，又無(wú)法得到客觀的病理學(xué)資料，故不能單獨(dú)作為MOJ確診依據(jù)［16］。

若患者入院考慮為MOJ，不應(yīng)放棄MRCP／MRI或者ERCP診療，二者聯(lián)合應(yīng)用一方面可明確膽道梗阻的原因，盡早發(fā)現(xiàn)病變，明確性質(zhì)，另一方面ERCP介入治療，在膽道內(nèi)留置鼻膽引流管、塑料膽道支架、金屬膽道支架，將膽汁引出，達(dá)到膽管減壓，減輕梗阻，明顯改善患者全身癥狀［17，18］，提高生活質(zhì)量。

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2013－12－27）

1007－4287（2015）02－0250－03

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