張宏偉，趙 瑾

（北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院婦科，北京100006）

絕經(jīng)期異常子宮內(nèi)膜影像改變56例臨床分析

張宏偉，趙 瑾

（北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院婦科，北京100006）

絕經(jīng)期是因為卵巢功能衰退引起的子宮內(nèi)膜萎縮導致臨床上出現(xiàn)永久的閉經(jīng)，但當體內(nèi)內(nèi)分泌失衡或外源性因素的影響，可導致宮腔內(nèi)微環(huán)境改變產(chǎn)生相應的病理表現(xiàn)，B超檢查是臨床診斷絕經(jīng)期宮腔疾病最常用的手段之一，大量無癥狀患者通過B超檢查發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜增厚和（或）宮腔內(nèi)異?；芈?，利于疾病的及早診治。本文通過對2011年1月至2013年12月56例絕經(jīng)期患者經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)異常宮腔影像改變的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2013年12月就診我科的患者，常規(guī)行盆腔B超檢查，發(fā)現(xiàn)異常宮腔影像的56例為研究對象，均無雌孕激素替代治療史。年齡48－75歲，平均（56.80±6.41）歲。合并高血壓22例，2型糖尿病9例，超重28例，（體重指數(shù)＞24）。有絕經(jīng)后陰道出血、排液、腹痛等癥狀的34例，無癥狀的22例。絕經(jīng)時間1－30年，平均（6.46±6.54）年。子宮內(nèi)膜厚度4－25mm，平均（7±3.6mm），宮腔分離1例。雌二醇（E2）4－111.9mmol／L，平均（24.05±25.71）mmol／L。

1.2 檢查方法

采用德國Storz公司生產(chǎn)的宮腔鏡及其配套設備，檢查鏡外鞘5mm，手術鏡外鞘12mm，宮腔壓力為100mmhg，膨?qū)m灌流介質(zhì)采用5%葡萄糖液，260－280ml／min的灌流液速度，電極切割和凝固功率均為60W［1］，術前將宮頸擴張棒（一次性12號普通導尿管）放置于宮頸內(nèi)口，宮頸擴張滿意后，于術前取出，宮頸擴張棒置入困難者，可先給予米索前列醇，再給予宮頸擴張棒。所有患者均行全憑靜脈麻醉，常規(guī)消毒后，使用診斷宮腔鏡依次檢查子宮底、雙側(cè)宮角、宮腔前后側(cè)壁及宮頸管內(nèi)膜組織，對占位病變者再使用宮腔電切鏡行子宮內(nèi)膜息肉電切術、子宮肌瘤切除術，疑似病變者多點采集進行活檢，根據(jù)病理結(jié)果回報進行藥物或進一步手術治療。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x—±s）表示，用t檢驗進行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)期宮腔內(nèi)異常影像與臨床癥狀

有癥狀的絕經(jīng)期患者，臨床表現(xiàn)為陰道出血、排液，時間2－150天，平均（16.35±36.42）天，兩組患者在子宮內(nèi)膜厚度、女性激素、體重指數(shù)、絕經(jīng)年限比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。通過均衡性比較，兩組具有可比性。

表1 臨床資料

2.2 經(jīng)宮腔鏡及病理檢查結(jié)果

宮腔內(nèi)異常影像的56例患者中，因出現(xiàn)臨床癥狀就診的患者36例，術后病理證實良性占位病變17例（50%）（包括子宮內(nèi)膜息肉16例，粘膜下子宮肌瘤1例）；萎縮性子宮內(nèi)膜6例；增殖期子宮內(nèi)膜10例，子宮內(nèi)膜腺癌2例；宮腔粘連1例。無臨床癥狀的20例患者中，術后病理證實良性占位病變9例（40.9%）均為子宮內(nèi)膜息肉，萎縮性子宮內(nèi)膜5例，增殖期子宮內(nèi)膜3例，子宮內(nèi)膜非典型增生2例，均為中度非典型增生，宮腔粘連1例。除宮腔粘連2例，其余54例均以病理檢查結(jié)果為金標準，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜病變的敏感性100%（54／54）。

2.3 治療

子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤均行宮腔鏡手術治療，均成功切除，2例子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果為非典型性增生，經(jīng)陰道鏡或腹腔鏡下，進行全子宮聯(lián)合雙附件切除，合并慢性炎癥的萎縮子宮內(nèi)膜再給予抗生素治療，2例子宮內(nèi)膜癌患者行子宮內(nèi)膜癌根治術，術后病理與宮腔鏡檢查結(jié)果一致，視分期不同給予不同次數(shù)的化療，其余未給特殊干預。

3 討論

3.1 絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異常影像改變的原因

正常絕經(jīng)后婦女B超檢查結(jié)果可顯示為內(nèi)膜菲薄，高回聲，內(nèi)膜與子宮肌層的分界線均勻光滑，結(jié)構清晰，經(jīng)B超觀察子宮內(nèi)膜的厚度變化、回聲特點及形態(tài)學特征，通過B超對子宮內(nèi)膜的厚度變化、回聲特點及形態(tài)學特征分析科達到對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的診斷，普遍認為如果患者未用外源性激素，內(nèi)膜厚度＞4mm應當行內(nèi)膜活檢［2］。本組超聲提示宮腔內(nèi)大于4mm的有78.57%（44／56），其中宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)占位病變，符合病理診斷的共28例，其中子宮內(nèi)膜息肉的44.64%（25／56），子宮肌瘤1.78%（1／56），子宮內(nèi)膜癌3.57%（2／56）。子宮內(nèi)膜息肉?？杀憩F(xiàn)出增強回聲團，回聲無衰減，與正常內(nèi)膜存在明顯清晰的界限，黏膜下肌瘤可表現(xiàn)出圓形低回聲結(jié)節(jié)，回聲可伴衰減，回聲特征取決于肌瘤的結(jié)締組織含量及有無變性。子宮內(nèi)膜非典型增生與雌激素水平異常密切相關，雌激素異常的原因主要有以下幾方面，①婦女絕經(jīng)后2年內(nèi)，卵巢仍能分泌少量雌激素；②腎上腺皮質(zhì)分泌的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素；③絕經(jīng)后FSH水平偏高，可刺激萎縮卵巢皮質(zhì)中間質(zhì)細胞分泌雌激素。非典型增生內(nèi)膜回聲多呈不均質(zhì)回聲。本組患者中有癥狀的患者雌激素值4－111.9mmol／l，平均（27.07±28.52）mmol／l，無癥狀的患者4－90mml／l，平均（19.40±20.40）mmol／l，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜占位病變的患者雌激素值4－111.9 mmol／l，平均（26.49±28.42）mmol／l，無子宮內(nèi)膜占位病變患者刺激素值4－86mmol／l，，平均（22.92 ±23.62）mmol／l。萎縮性子宮內(nèi)膜內(nèi)膜間質(zhì)增生超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚［3］，其原因可能為絕經(jīng)后雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜萎縮，致使內(nèi)膜腺體的腺管變細而堵塞，導致腺體囊腫，同時因萎縮內(nèi)膜局部抵抗力減弱，感染細菌引起非特異性內(nèi)膜炎，故超聲可顯示內(nèi)膜增厚。

本組資料表明，絕經(jīng)后異常聲像改變病因主要為宮腔內(nèi)良性占位性病變，占46.42%（26／56），其次增殖期子宮內(nèi)膜占25%（14／56），萎縮性子宮內(nèi)膜居第3位，占19.64%（11／56），第4位的是子宮內(nèi)膜炎12.5%（5／56），子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌并列第5位，占3.57%（2／56），子宮內(nèi)膜不典型增生是子宮內(nèi)膜癌前病變，因而，絕經(jīng)后無癥狀異常聲像改變的患者應引起重視，積極進行進一步診斷與相應處理，防止漏診及延誤治療。本組中的2位子宮內(nèi)膜癌患者均和并高血壓和（或）糖尿病、超重等高危因素，同時出現(xiàn)了臨床上陰道不規(guī)則出血的癥狀，宮腔鏡下1例患者可見子宮內(nèi)膜中異型的血管，定點活檢確診，另一例可疑檢查鏡進入癌灶中，視野不清，診刮少量內(nèi)膜病理確診。兩例患者確診后及時安排手術，手術順利，腹腔沖洗液內(nèi)未見癌細胞，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，術后PT化療3－6個療程，預后良好。

3.2 宮腔內(nèi)病變的治療選擇

絕經(jīng)后子宮腔內(nèi)占位性良性病變主要為子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等，但因患者年齡較高，常合并多種基礎疾病，手術耐受性較差，故在排除子宮內(nèi)膜癌的前提下，可行宮腔鏡手術治療，可精確定位病變組織，針對性切除病灶，創(chuàng)傷性小，避免子宮切除帶來較大的創(chuàng)傷及過度治療引發(fā)的并發(fā)癥。絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉惡變增加，絕經(jīng)期黏膜下子宮肌瘤也源于肉瘤變的風險增加［4］，故均可放寬手術指征，無論臨床有無癥狀，需行宮腔鏡手術治療［1］。絕經(jīng)后宮腔積液可致在原有宮腔粘連的基礎上導致宮腔內(nèi)炎性滲出不能排出而致，應及時采用宮腔鏡粘連分離術，避免因感染加重致宮腔積膿甚至盆腔膿腫等發(fā)生，而需進行子宮切除。

綜上所述，宮腔鏡檢查是絕經(jīng)期宮腔病變診療中安全、微創(chuàng)、有效的方法，絕經(jīng)期宮腔內(nèi)異常內(nèi)膜影像主要以宮腔內(nèi)良性病變?yōu)橹?，無論是否存在臨床癥狀，均應及時明確診斷，防止漏診及延誤治療。

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［2］吳云燕.陰道B超和官腔鏡診治絕經(jīng)后子宮出血110例［J］.中國徽刨外科雜志，2008，8（11）：1011.

［3］賈小文，王文莉，周 莉，等.絕經(jīng)期無癥狀子宮腔內(nèi)異常聲像改變的病因與治療［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10：537.

［4］Polena V，Merqui JL，Perrot N，et al.Long－term results of hysteroseopic myomectomy in 235patients［J］.Eur J Obstet Gyneeol Reprod Biol，2007，130（2）：232.

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1007－4287（2015）02－0273－02