王圣霞 張 璇 唐鳳英 杜允宏

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安271000)

5年復(fù)明工程小切口白內(nèi)障摘除術(shù)后低視力原因分析

王圣霞 張 璇 唐鳳英 杜允宏

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安271000)

目的探討5年來復(fù)明工程中小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的臨床療效及術(shù)后低視力的原因。方法分析2009年10月-2013年12月在我院“貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”中治療的420例(420眼)患者的臨床資料，觀察隨訪末視力恢復(fù)情況，并分析低視力的原因。結(jié)果383例(383眼)最佳矯正視力≥0.3，脫殘率達(dá)91.2%;低視力者37例，分別是:糖尿病視網(wǎng)膜病變10例，老年性黃斑變性7例，后發(fā)性白內(nèi)障7例，高度近視5例，視神經(jīng)萎縮3例，特發(fā)性黃斑裂孔2例，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞2例，眼內(nèi)炎1例。結(jié)論小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)應(yīng)用在貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程中安全、經(jīng)濟(jì)、有效;術(shù)后低視力主要是由術(shù)前眼底病變引起，應(yīng)在術(shù)前談話中重點與患者溝通。

復(fù)明工程;小切口白內(nèi)障摘除術(shù);低視力原因

白內(nèi)障是我國首位致盲眼病，占盲和低視力的40.6%［1］。目前白內(nèi)障的治療主要有超聲乳化白內(nèi)障摘除(PHACO)聯(lián)合人工晶體(IOL)植入和小切口白內(nèi)障摘除(MSICS)聯(lián)合IOL植入兩種手術(shù)方式。英國牛津大學(xué)眼科醫(yī)院Riaz Y等［2］經(jīng)文獻(xiàn)綜述薈萃研究發(fā)現(xiàn)，這兩種手術(shù)的最佳矯正視力預(yù)后沒有統(tǒng)計學(xué)差異。由于MSCIS+IOL植入術(shù)操作較簡單、治療成本低，廣泛適用于手術(shù)病人量大的基層醫(yī)院。2009年到2013年我院在“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”中為420名貧困患者實施了該項復(fù)明手術(shù)，取得了較好療效，同時發(fā)現(xiàn)有小部分患者術(shù)后視力不滿意，現(xiàn)報告分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2009年10月到2013年12月，在我院復(fù)明工程中行MSCIS+IOL植入術(shù)治療的420例(420眼)患者，其中男178例，女242例;右眼197例，左眼223例。手術(shù)年齡50～93歲，平均72歲。老年性白內(nèi)障的類型有:皮質(zhì)性白內(nèi)障247例，核性白內(nèi)障92例，后囊下型白內(nèi)障81例。術(shù)前視力為光感(LP)～0.2。術(shù)前行常規(guī)全身檢查，除外全身手術(shù)禁忌癥。全部病例已排除角膜白斑、陳舊性虹膜炎、青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等。術(shù)前予氧氟沙星滴眼液或妥布霉素滴眼液qid點眼3天。

1.2 檢查方法術(shù)前常規(guī)檢查包括裂隙燈顯微鏡、非接觸式眼壓、散瞳眼底檢查、角膜曲率及眼軸長度，利用SRK-Ⅱ公式計算需植入的人工晶體屈光度。術(shù)前行淚道沖洗，排除淚囊炎;眼科B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離及較嚴(yán)重的玻璃體混濁。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前半小時予復(fù)方托吡卡胺散瞳3次。患者取平臥位，0.5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液2 ml行球后麻醉，開瞼器開瞼;沿上方角膜緣剪開球結(jié)膜，燒灼止血，角膜緣后1.5～2 mm行長約6 mm的反眉弓形鞏膜隧道切口，角膜緣前約1.5 mm穿刺入前房;玻璃酸鈉形成前房;連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊;擴(kuò)大隧道內(nèi)口至寬于外口;水分離后旋轉(zhuǎn)晶狀體核進(jìn)入前房，以晶狀體圈匙娩出晶狀體核;沖洗前房內(nèi)皮質(zhì);注入玻璃酸鈉后將IOL植入囊袋或睫狀溝內(nèi);再次充分沖洗前房吸出玻璃酸鈉及剩余皮質(zhì);檢查切口自閉性，閉合性差者以10-0絲線縫合2針。燒灼關(guān)閉球結(jié)膜。球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，敷貼包眼1天。

1.4 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后第一天開始予以妥布霉素地塞米松滴眼液點眼抗炎，予以重組牛堿性成纖維生長因子滴眼液營養(yǎng)修復(fù)角膜，均一天4次，此后每周遞減1次。及時處理高眼壓、角膜水腫等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后1周至1個月在本院眼科門診復(fù)診，主要檢查內(nèi)容包括:視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡和直接檢眼鏡等。必要時行光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查視神經(jīng)及黃斑區(qū)。術(shù)后1個月行電腦驗光，記錄最佳矯正視力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法回顧性研究，隨訪時間1～60個月。無并發(fā)癥患者一般門診復(fù)查到術(shù)后1個月;出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥的患者延長隨訪時間。采用1973年WHO低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級方法，將術(shù)后最佳矯正視力低于0.3者納入研究。

2 結(jié)果

2.1 視力隨訪末383例視力≥0.3，脫殘率達(dá)91.2%;視力＜0.3者37例，視力分布見表1。低視力原因見表2。

2.2 并發(fā)癥及處理所有患者手術(shù)順利。無爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥有:鞏膜隧道過短導(dǎo)致的虹膜崁頓11例，占2.5%;角膜后彈力層剝脫7例，占1.7%;后囊膜破裂6例，占1.4%，其中4例發(fā)生在娩核過程中，2例發(fā)生在抽吸皮質(zhì)時，破裂均發(fā)現(xiàn)及時，剪除脫出的玻璃體后將IOL植入睫狀溝內(nèi)。術(shù)后第1天最常見的并發(fā)癥為輕到中度的角膜水腫(后彈力層皺褶)37例，占8.3%;玻璃酸鈉殘余導(dǎo)致的眼壓升高15例，占3.6%;前房纖維素性滲出12例，占2.9%;經(jīng)抗炎降眼壓營養(yǎng)角膜等對癥治療后眼壓恢復(fù)正常，前房滲出吸收，角膜恢復(fù)透明。前房內(nèi)晶狀體皮質(zhì)殘余5例，行前房沖洗術(shù)。術(shù)后眼內(nèi)炎1例，發(fā)生在術(shù)后第3天?；颊咝g(shù)后第1天視力0.6，術(shù)后第3天突然出現(xiàn)眼痛，視力下降，次日來我院檢查時診斷為眼內(nèi)炎，行玻璃體切除+人工晶體取出+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油注入術(shù)，玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)顯示表皮葡萄球菌陽性?？紤]原因為患者回家后燒柴做飯，衛(wèi)生條件差，自己點眼時藥瓶觸及眼瞼及眼球?qū)е赂腥?。術(shù)后3個月行硅油取出+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后隨訪末該患者視力0.1。

表1 手術(shù)后視力情況

表2 MSICS術(shù)后低視力原因

3 討論

目前白內(nèi)障手術(shù)治療常用的手術(shù)方式有PHACO+IOL植入術(shù)和MSICS+IOL植入術(shù)兩種。Riaz Y等［2］的文獻(xiàn)綜述薈萃研究發(fā)現(xiàn)，盡管PHACO +IOL植入術(shù)可以提供較好的早期術(shù)后視力，但這兩種手術(shù)的最佳矯正視力預(yù)后沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而且這兩種手術(shù)的并發(fā)癥都比較少，術(shù)后低視力比率低。本組白內(nèi)障患者有些過熟期白內(nèi)障皮質(zhì)分解、液化，核濃縮變硬，囊袋皺縮鈣化，懸韌帶脆弱;有些核性渾濁為棕紅色，核大而且硬，均給超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)帶來困難和挑戰(zhàn);而且超聲乳化手術(shù)費用較高，農(nóng)村的病人難以接受。我們采用小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，手術(shù)簡單易行，費用低，并發(fā)癥少，效果良好。本組觀察術(shù)后37例低視力，除了后發(fā)性白內(nèi)障7例，眼內(nèi)炎1例，其余29例(78.5%)與術(shù)前存在的眼底病變有關(guān)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是50歲以上患者重要的致盲眼病。隨著生活條件改善，壽命延長，我國糖尿病患者日益增多，每年至少增加100萬;我國糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率達(dá)44%～51.3%;除長期高血糖外，高血壓，高血脂均是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險因素［3］。Mozaffarieh M［4］等研究顯示無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變和輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者在白內(nèi)障術(shù)后視力和生活質(zhì)量恢復(fù)最快;糖尿病視網(wǎng)膜病變的程度決定了視力的恢復(fù)。本組病例中以糖尿病性視網(wǎng)膜病變2002年國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)，新生血管形成伴黃斑水腫多見，術(shù)后1個月后給予全視網(wǎng)膜光凝及黃斑區(qū)格子樣光凝治療。王順等［5］研究顯示糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后低視力的主要影響因素有:糖尿病病程長短，術(shù)前血糖控制情況，眼底DR程度、晶狀體核硬度分級，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如后發(fā)性白內(nèi)障形成等;白內(nèi)障術(shù)前或術(shù)后及時、有效地對DR進(jìn)行激光治療，對控制或延緩DR的進(jìn)展，保持白內(nèi)障術(shù)后視力穩(wěn)定，提高遠(yuǎn)期復(fù)明效果，有非常重要的意義。

年齡相關(guān)性黃斑變性多發(fā)生于50歲以上，雙眼先后或同時發(fā)病，視力進(jìn)行性損害，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。美英學(xué)者統(tǒng)計75歲以上人群患病率高達(dá)40%［3］。本組研究發(fā)現(xiàn)，7例老年性黃斑變性患者手術(shù)年齡平均78歲，術(shù)后視力手動/眼前～0.1。近年來隨著OCT的臨床應(yīng)用，黃斑變性的診斷更加簡單;目前玻璃體腔注射抗新生血管生長藥物及光動力學(xué)療法是治療的熱點，然而Becerra EM［6］文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，以上兩種方法單用或是聯(lián)合應(yīng)用，黃斑病變?nèi)杂袕?fù)發(fā)的可能性，其療效有待臨床大量和長期隨訪。

高度近視是指大于-6D的近視，高度近視眼隨年齡增長眼軸進(jìn)行性變長，眼底出現(xiàn)退行性變化，又稱為病理性近視，眼球后極部向后擴(kuò)張，呈現(xiàn)后鞏膜葡萄腫，視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮，脈絡(luò)膜大血管裸露呈豹紋狀眼底，黃斑中心凹可發(fā)生出血、漆樣裂紋、Fuchs斑及視網(wǎng)膜下新生血管，因而嚴(yán)重影響視力。

視神經(jīng)萎縮:本組病例中視神經(jīng)萎縮見于缺血性視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜色素病變。常見的視神經(jīng)萎縮為青光眼引起，考慮到青光眼患者病情的復(fù)雜性及手術(shù)方式選擇的多樣性［7］，為了制定更為個性化的治療方案，我院青光眼合并白內(nèi)障的患者，或是青光眼術(shù)后白內(nèi)障的患者均不建議行小切口白內(nèi)障摘除術(shù)，所以本組病例排除了青光眼患者。

后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障摘除術(shù)后或晶狀體外傷后，殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細(xì)胞增生，形成混濁，白內(nèi)障術(shù)后形成的又稱后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)。它是白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥，在成人術(shù)后發(fā)生率為30%～50%，兒童則為100%［8］，其原因主要是:殘留在赤道部囊膜下的晶狀體上皮細(xì)胞增生，并向中央移行生長，最終形成致密的膠原束和Elschnig珍珠樣小體，阻擋光線的通過，然后這些上皮細(xì)胞繼續(xù)不斷發(fā)生肌成纖維細(xì)胞樣分化及吸收，使菲薄透明的后囊膜產(chǎn)生皺褶及纖維化。本組研究發(fā)現(xiàn)PCO常發(fā)生在術(shù)后2年以后，發(fā)生率較低，得益于術(shù)中晶狀體皮質(zhì)吸除較徹底。我們對明顯引起視力下降的患者行Nd:YAG激光治療后視力明顯改善，患者滿意。

本組病例中引起術(shù)后低視力的其它影響因素有特發(fā)性黃斑裂孔及視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，均為術(shù)前已經(jīng)存在的眼底病變，提示我們應(yīng)更加重視術(shù)前眼底檢查，除常規(guī)術(shù)前散瞳查眼底，B超檢查等，還可以應(yīng)用OCT等先進(jìn)技術(shù)檢查以提高手術(shù)預(yù)后的準(zhǔn)確性。另外，還應(yīng)該加強圍手術(shù)期宣教，減少及避免眼內(nèi)炎的發(fā)生。

總之，小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)應(yīng)用在基層醫(yī)院白內(nèi)障患者復(fù)明工程中是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的;術(shù)后低視力主要是由術(shù)前眼底病變引起。不僅要重視術(shù)前眼底檢查以提高手術(shù)預(yù)后的準(zhǔn)確性，還要注重術(shù)前與患者及家屬的溝通，重點強調(diào)眼底病變對術(shù)后視力的影響，以達(dá)到最好的治療效果。

［1］李美玉.我國眼科50年進(jìn)展［J］.中華眼科雜志，2000，36 (3):165-170.

［2］Riaz Y，de Silva SR，Evans JR，et al.Manual small incision cataract surgery(MSICS)with posterior chamber intraocular lens versus phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens for age-related cataract［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，10: 41-51.

［3］葛堅.眼科學(xué)［M］.第1版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:304 -313.

［4］Mozaffarieh M，Heinzl H，Sacu S，et al.Second eye cataract surgery in the diabetes patient?Quality of life gains and speed of visual and functional rehabilitation［J］.Ophthalmic Res，2009，41 (1):2-8.

［5］王順，艾明，賀濤，等.糖尿病性白內(nèi)障患者人工晶狀體植入術(shù)后低視力的原因［J］.眼科新進(jìn)展，2009，29(12):918-921.

［6］Becerra EM，Morescalchi F，Gandolfo F，et al.Clinical evidence of intravitreal triamcinolone acetonide in the management of age-related macular degeneration［J］.Curr Drug Targets，2011，12(2): 149-172.

［7］中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組.我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)［J］.中華眼科雜志，2014，50(5): 382-383.

［8］葛堅.眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:223.

Cause analysis of low vision in the sight-recovery project of small incision cataract extraction for 5 years

WANG Sheng-xia ZHANG Xuan TANG Feng-ying DU Yun-hong
(Dept.of Ophthalmology，Central Hospital of Taian，271000，China)

Objective:To investigate the clinical effects and the causes of low vision in patients who accepted small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation in sight-recovery project.Methods:The clinical data of 420 cases(420 eyes)from October 2009 to December 2013 in our hospital were studied.We observed their postoperative visual function，and analyzed the causes of low vision.Results:The visual acuity of 383 cases(383 eyes) was over 0.3.The removal rate of disability was 91.2%.The causes of low vision among 37 patients were exhibited as below:diabetic retinopathy in 10 cases，senile macular degeneration in 7 cases，posterior capsular opacification in 7 cases，high myopia in 5cases，optic atrophy in 3 cases and 5cases of other causes.Conclusion:The small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation in the sight-recovery project is safe，economic and effective.Low vision after the operation is mainly caused by preoperative fundus diseases to which more attention should be paid before operation.

sight-recovery project;small incision cataract surgery;cause of low vision

R776.1

A

1004-7115(2015)01-0019-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.006

2014-10-16)

王圣霞(1981-)，女，山東泰安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事眼科臨床工作。

杜允宏(1965-)，男，山東泰安人，主任醫(yī)師，本科，主要從事眼科臨床工作。