單偉玉 田磊 張廣花 鄧彥榮 于志敏

(中國人民解放軍第八十八醫(yī)院，山東泰安271000)

內科硬質胸腔鏡聯(lián)合尿激酶注入治療結核性包裹性胸腔積液的臨床研究

單偉玉 田磊 張廣花 鄧彥榮 于志敏

(中國人民解放軍第八十八醫(yī)院，山東泰安271000)

目的探討內科硬質胸腔鏡聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療結核性包裹性胸腔積液的應用價值。方法結核性包裹性胸腔積液病人68例，隨機分為治療組及對照組，每組各34例，治療組采用內科硬質胸腔鏡聯(lián)合導管留置及尿激酶注入治療。對照組單純采用胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶注入治療。比較兩組胸腔積液引流量、胸腔積液控制所需天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、治療后胸膜粘連包裹發(fā)生率、胸膜增厚情況以及肺功能改善情況。結果在胸腔積液引流量、胸腔積液控制所需天數(shù)、治療2個月后胸膜再粘連包裹發(fā)生率、胸膜增厚情況以及肺功能改善方面，治療組與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在并發(fā)癥的發(fā)生率上治療組與對照組無顯著差異(P＞0.05)。結論內科硬質胸腔鏡聯(lián)合尿激酶注入可盡快控制胸水，減少胸腔粘連包裹，減輕胸膜肥厚，改善肺功能，而并發(fā)癥較傳統(tǒng)方法無明顯增加。

胸腔鏡;尿激酶;結核;胸腔積液

結核性胸腔積液在我國發(fā)病率較高，占各種不同病因胸腔積的30%～60%［1］。部分患者就診較晚或早期抽液不及時，形成包裹性胸腔積液，導致穿刺抽液或置管引流困難，易并發(fā)肋間隙變窄、胸膜肥厚粘連、胸廓塌陷等并發(fā)癥，嚴重者導致肺功能減損和肺膨脹不全［2］。我科采用內科硬質胸腔鏡聯(lián)合尿激酶注入的方法對2012年3月～2014年12月期間確診的34例結核性包裹性胸腔積液患者進行治療，取得了滿意療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年3月至2014年12月我科收治的診斷為結核性包裹性胸腔積液的患者共68例，隨機分為兩組，治療組34例，男21例，女13例，年齡18－72歲，平均36.5±5.5歲，病程15～60天，平均24.5±5.5天，主要癥狀有發(fā)熱14例(41.2%)，胸悶、氣促23例(67.6%)，胸痛3例(8.8%)，咳嗽18例(52.9%)。對照組34例，男24例，女10例，年齡19～68歲，平均32.25±3.5歲，病程14～56天，平均28.5±4.5天，主要癥狀有發(fā)熱12例(35.3%)，胸悶、氣促25例(73.5%)，胸痛2例(5.9%)，咳嗽20例(58.8%)。

1.2 病例選擇標準

①臨床上已診斷為結核性胸膜炎;②入院后胸腔彩超探查到局限性液性暗區(qū)內有漂浮的點狀、條索狀、蜂窩狀回聲及分隔、粘連，或胸部CT證實有包裹性胸腔積;③無內科胸腔鏡檢查禁忌;④患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.3 設備資料

德國R.Wolf硬質胸腔鏡及配件、一次性使用套管穿刺器(TK Trocar A5 mm×100 mm)、16F硅膠引流管、一次性使用中心靜脈導管包等。

1.4 治療方法

兩組患者術前均給予常規(guī)抗結核、對癥支持等綜合治療。完善術前化驗檢查:血常規(guī)，凝血功能，心電圖，肺功能，胸腔彩超定位穿刺點(包裹性胸腔積液最大腔處)。治療組患者術前半小時肌注鹽酸哌替啶50 mg、苯巴比妥鈉50 mg，術中給予吸氧(3 L/min)、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，健側臥位，穿刺點常規(guī)消毒鋪洞巾，0.2%利多卡因逐層麻醉，沿肋間走向切開皮膚1.0～2.0 cm，分離皮下組織，插入Trocar套管針，拔出針芯放入胸腔鏡，看到胸水后插入吸管盡量抽凈胸水，按照內、前、上、后、側、下的順序全面觀察臟層、壁層、膈胸膜，了解病變情況。然后在胸腔鏡的直視下用活檢鉗鈍性分離纖維粘連分隔及鉗夾清除壞死組織，并留取標本送檢，基本清除干凈后注入溫生理鹽水沖洗胸膜腔。最后經(jīng)Trocar套管置入16F胸腔引流管，拔出Trocar穿刺鞘，經(jīng)測試引流管通暢后，固定引流管于胸腔內10 cm，在胸壁縫扎固定，引流管先接三通管，再接水封瓶，局部消毒包扎。術后每日經(jīng)三通管注入“尿激酶10萬u+生理鹽水20 ml”，并囑患者在床上改變體位以便尿激酶充分接觸纖維分隔，關閉三通管12 h后再打開引流，24 h引流胸水＜50 ml或復查彩超提示積液前后徑小于10mm后可拔管。對照組患者僅行胸腔穿刺置管引流術+尿激酶注入，具體如下:穿刺點常規(guī)消毒、鋪洞巾，0.2%利多卡因逐層麻醉后置入深靜脈留置管，抽取胸腔積液送病理學檢查，再接上三通管和引流袋引流胸水，直至沒有胸水流出后再注入尿激酶，注入尿激酶同前及拔管標準同前。

1.5 觀察內容

①胸腔積液引流量:每位患者入院后所有抽放胸水的總量;②胸水控制所需天數(shù):入院后首次抽放胸腔積液至拔除引流管的天數(shù);③胸膜粘連包裹:出院2個月后彩超探查胸腔見有條索或分隔影或胸水包裹的例數(shù);④胸膜增厚:出院2個月后復查胸部CT計算胸膜最厚處數(shù)值;⑤肺功能:出院2個月后復查FEV1%及FVC%值;⑥并發(fā)癥:包括需要應用止痛藥物處理的疼痛、出血、皮下氣腫、氣胸、胸膜反應、復張性肺水腫、繼發(fā)感染，術中至出院期間發(fā)生以上之一即計為并發(fā)癥1例。

1.6 統(tǒng)計學處理

本組計量資料以(ˉx±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件分析。

2 結果

抽液總量治療組明顯大于對照組，具有顯著性差異(P＜0.05);胸水控制所需天數(shù)、治療2月后胸膜再粘連包裹率及胸膜厚度治療組小于對照組，具有顯著性差異(P＜0.05);治療2月后肺功能FEV 1%及FVC%治療組與對照組相比均有顯著性差異(P＜0.05);而兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組抽液總量、引流天數(shù)、住院天數(shù)、出院兩個月后的胸膜厚度及肺功能(ˉx±s)、出院兩個月后再粘連包裹例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)比較

3 討論

結核性胸腔積液是我國胸腔積液最常見的原因，也是第二大常見肺外結核。但由于結核性胸腔積液中纖維蛋白含量豐富，沉積于胸膜形成“纖維素苔”，同時纖維蛋白還是炎性細胞的趨化物，影響胸膜的血管通透性，堵塞淋巴管微孔，影響積液的吸收，促進成纖維細胞粘附和增殖，產(chǎn)生膠原蛋白和粘多糖;故結核性胸腔積液容易形成胸膜增厚及粘連［3］;加之患者發(fā)現(xiàn)及診治不及時，部分來診時已形成包裹性胸腔積液。以往臨床上針對結核性包裹性胸腔積液的治療，常常是在全身抗結核治療的同時，給予胸腔內置管引流，再注入尿激酶溶解纖維分隔，這種胸腔置管引流結合尿激酶注入的傳統(tǒng)方法對胸膜粘連、纖維化和胸膜增厚嚴重者甚至已機化成纖維板的患者效果較差［4］。包裹嚴重者甚至需要外科開胸治療，但術前評估要求較高，手術創(chuàng)傷大，費用高，而且術中術后并發(fā)癥相對較多。

近年來內科胸腔鏡的廣泛應用為結核性包裹性胸腔積液的治療提供了新的臨床思路。內科胸腔鏡具有可直視、創(chuàng)傷小、準確、快速的特點［5］，尤其是硬質胸腔鏡更有利于清除胸腔內的纖維粘連及壞死物質。我科采用內科硬質胸腔鏡聯(lián)合尿激酶注入的方法治療結核性包裹性胸腔積液的患者34例，取得了良好的效果。此操作在局麻下即可完成，1～2 cm單一小切口，痛苦小，術中、術后并發(fā)癥較少，年老體弱的患者也能耐受，本研究中就有兩名年齡超過70歲的患者很好的耐受了此手術。而且胸腔鏡術后恢復快，住院時間相對較短，減少了患者的負擔。

胸腔鏡視野良好，便于利用活檢鉗解除胸膜粘連、纖維包裹、纖維網(wǎng)格，打開包裹腔，剝脫纖維素膜，并且可以在解除粘連后利用胸腔鏡直視下較徹底地吸出胸腔積液;對于胸膜腔內有較多壞死組織和膿苔的患者，可通過胸腔鏡注入溫生理鹽水沖洗(防止鏡頭起霧影響視野)后再吸出以更好清除壞死組織和膿苔。通過胸腔鏡去除臟、壁層膈肌胸膜表面的纖維條索、壞死組織的后，一方面可以使胸膜表面毛細血管、淋巴管恢復暢通，從而增強胸膜的再吸收能力，大大減少了胸腔積液的再生，另一方面還能促進肺的盡早復張，減輕肺功能的損傷。本研究治療組采用德國R.Wolf硬質胸腔鏡對34例結核性包裹性胸腔積液患者進行了治療，降低了胸膜再肥厚粘連包裹的幾率，更好地改善了肺功能。但由于胸腔內粘連、包裹廣泛，胸腔鏡單孔操作可能存在盲區(qū)，術中難以完全清除纖維粘連組織及徹底吸引干凈胸水，因此本研究采用胸腔鏡術后胸腔內注入尿激酶，尿激酶可增強纖溶活性，促進胸腔積液中的纖維蛋白原和纖維蛋白降解，進一步減輕胸腔粘連程度，增強壁層胸膜的吸收能力，有利于胸腔積液充分引流，進一步防止或減輕胸膜再發(fā)肥厚粘連及包裹的形成［6］。

內科胸腔鏡的并發(fā)癥很少，主要有輕中度胸痛、一過性胸悶及心悸、術后發(fā)熱等，無其他嚴重不良反應發(fā)生。本研究也證實了這一點，34例患者中僅有1例術后疼痛明顯，給予曲馬多注射液100mg肌注后緩解，其余患者未見明顯并發(fā)癥;而對照組有兩例患者分別發(fā)生了明顯的疼痛及胸膜反應，符合文獻報道的內科胸腔鏡術創(chuàng)傷程度與胸腔插管閉式引流相近［7］。

總之，內科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶注入治療結核性包裹性胸腔積液安全、有效、創(chuàng)傷小，有很高的臨床應用價值。

［1］馬瑪，朱莉貞，潘毓萱．結核?。跰］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:229－246．

［2］尚好珍，姚恒波，郭磊，等.結核性胸腔積液三種不同治療方式近期療效觀察［J］.中國防癆雜志，2005，27(5):322－324.

［3］瞿章書，徐小平，楊榮強，等．尿激酶胸腔內注射治療包裹性胸腔積液31例［J］．中華結核和呼吸雜志，2004，27(4):284－285.

［4］徐鋒，趙紅敏，李學華，等．改良中心靜脈導管序貫治療復雜性胸腔積液的臨床研究［J］．國際呼吸雜志，2007，27(14):1062－1064．

［5］GLIN JONGOLC，PENGPOL W.video－assisted thoracoscopic surgery(VATS)in the diagnosis and treatment of intrathoracic diseases at Ratchaburi Hospital［J］．J Med Assoc Thai，2005，88(6): 734－742.

［6］單長波，范建新．結核性滲出性胸膜粘連肥厚原因及防治對策［J］．臨床肺科雜志，2006，11(3):356．

［7］Leddenkemper R，Kaiser D，F(xiàn)rank w．Treatment 0f and parapneumonic pleural effusion and empyema:conservative view［J］，Eur Respir Mon，2004，29:199－207．

Clinical research of medical thoracoscopy combined with urokinase injection in the Treatment of encapsulated tuberculous pleural effusion

SHAN Wei－yu TIAN Lei ZHANG Guang－h(huán)ua DENG Yan－rong YU Zhi－min
(The Eighty－eighth Hospital of People＇s Liberation Army，Taian 271000，China)

Objective:To explore the treatment of medical thoracoscopy combined urokinase chest injection in encapsulated tuberculous pleural effusion.Methods:68 patients with encapsulated tberculous pleural effusion were recruited and randomly divided into two Groups，the treatment group and the control group.Each group had 34 cases.The treatment group treated by medical thoracoscopy combined the chest tube and urokinase injection.The control group only treated by the chest tube drainage joint urokinase injection.Total drainage volume，days of controlling pleural effusion，complications，the pleural adhesion and thickness and pulmonary function two months after treatment were observed.Results:In the pleural effusion，days of controlling pleural effusion，the pleural adhesion and thickness and pulmonary function two months after treatment，the treatment group and control group was statistically significant difference(P＜0.05)，the incidence of complications in treatment group and control group had no significant difference(P＞0.05).Conclusion:Medical thoracoscopy combined with urokinase injection can control chest water as soon as possible，reduce pleural adhesions packages，lighten the pleura hypertrophy，improve lung function.But there was no obvious increase in complications.

thoracoscopy;urokinase;tuberculosis;pleural effusion

R563

:A

:7115-1004(2015)06-0615-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.06.005

2015－3－26)

單偉玉(1985—)，女，山東濰坊人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事臨床呼吸系統(tǒng)疾病的診療工作。